Sahlgrenska Akademin Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi Sektionen för Hälsa och Rehabilitering Enheten för Audiologi VT 2021 SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp (AUX860) Avancerad nivå Titel Fjärrjustering av hörapparater inom hörselrehabilitering Författare Handledare Jennie Hagberg Milijana Malmberg Maria Hoff Examinator Lennart Magnusson Bakgrund: Intresset för digitala interventioner inom hörselvården är stort och frågor om tillgänglighet blir alltmer framträdande. Hörapparatleverantörerna har lanserat lösningar som möjliggör för audionomen att fjärrjustera patientens hörapparater via mobila applikationer som patienten installerar i sin mobiltelefon. Kontakten mellan patient och audionom blir mer lättillgänglig eftersom lösningarna inte påverkas av geografiska gränser. Syfte: Studien undersöker effekten av att inkludera distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater i realtid inom ramen för en hörselrehabilitering. Metod och material: Projektet genomfördes som en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Erfarna hörapparatanvändare som var aktuella för en ny hörselrehabilitering randomiserades in i en interventionsgrupp bestående av 46 deltagare (n=46) och en kontrollgrupp bestående av 49 deltagare (n=49). Båda grupperna genomgick samtliga steg i Hörselverksamhetens vårdprocess men interventionsgruppen erbjöds två digitala återbesök i stället för fysiska besök. Utvärdering av effekterna av hörselrehabilitering hos båda grupperna gjordes med hjälp av frågeformulär. Resultat: Studien visar att hörselrehabilitering minskar patienternas upplevda subjektiva hörselsvårigheter oavsett om återbesöken sker på distans eller fysiskt. Analysen av HHIE/A visar ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Konklusion: Studien visar att möjligheten till fjärrjustering under hörselrehabilitering kan vara ett bra komplement till fysiska besök och ett sätt att vidareutveckla den personcentrerade vården inom audiologin. Nyckelord: audiologisk rehabilitering, personcentrerad vård, fjärrjustering Sahlgrenska Academy Institute of Neuroscience and Physiology Department of Health and Rehabilitation Unit of Audiology Spring 2021 MASTER RESEARCH THESIS IN AUDIOLOGY, 15 ECTS (AUX860) Advanced level Title Remote hearing aid adjustment in Hearing Rehabilitation Authors Supervisors Jennie Hagberg Milijana Malmberg Maria Hoff Examiner Lennart Magnusson Background: There is a great interest in digital solutions in audiological rehabilitation, where accessibility issues have become more prominent. Hearing aid providers have launched solutions that enable hearing care professionals to adjust hearing aids remotely via an application installed on the patients’ mobile phone. This may serve to increase the accessibility of hearing health care, since the technology overrides geographical boundaries. Purpose: The study investigates the effect of including remote adjustment of hearing aids as part of audiological rehabilitation from a clinical perspective. Method and materials: The study was designed as a randomized controlled trial (RCT). The participants were experienced hearing aid users who were due for a renewed hearing rehabilitation. Participants were randomized into either a intervention group (n=46) or a control group (n=49). Both groups underwent all stages of the conventional hearing care process, but the intervention group was offered digital contact instead of physical visits. The effects of the aural rehabilitation were evaluated for both groups with questionnaires. Results: The study shows that hearing rehabilitation reduces patients’ experienced subjective hearing difficulties regardless of whether the follow-up takes place remotely or physically. The analysis of HHIE/A shows no significant difference between the intervention group and the control group. Conclusion: The study shows that remote adjustment during hearing rehabilitation can be a good complement to physical visits and a way to further develop patient-centred care in Audiology. Keywords: audiological rehabilitation, patient-centred care, remote fitting Förord Under International Congress of Hearing Aid Acousticians, (EUHA) i Hannover 2016 fick Hörapparatupphandlingsgruppen i Västra Götaland ta del av nyheten om den första fjärrjusteringslösningen för hörapparater. Vägen har sedan dess kantats av motgångar med teknikaliteter och IT-krav men äntligen har vi kommit så långt att vi påbörjat resan med att utvärdera möjligheterna med arbetssättet inom klinisk praxis. Jag vill börja med att tacka mina handledare; Milijana Malmberg, du är verkligen en klippa på alla tänkbara sätt. Tack för allt du lärt mig, för inspirerande vägledning inom projektet och i arbetet med uppsatsen. Tack Maria Hoff för värdefull feedback och nya perspektiv i arbetet med uppsatsen. Tack till min chef Jakob Malmström som såg utvecklingspotentialen i projektet och gav mig friheten att arbeta med det. Tack Björn Israelsson för ditt engagemang och tålamod under alla timmar vi labbat innan projektet äntligen kunde sättas igång. Tack till alla delaktiga kollegor inom Hörselverksamheten i Västra Götalands Regionen, särskilt fjärrjusteringsgruppen och kollegorna i upphandlingsgruppen, jag är glad och stolt över att ha så kompetenta medarbetare. Ett tack riktas också till min familj och andra personer i min närhet som stöttat mig under projektets gång. Innehållsförteckning Inledning .................................................................................................................................................. 6 Bakgrund ................................................................................................................................................. 6 Digitalisering ........................................................................................................................................ 6 Hörselnedsättning ............................................................................................................................... 7 Hörselrehabilitering ............................................................................................................................. 7 Rehabilitering på distans ................................................................................................................... 10 Problemformulering .......................................................................................................................... 13 Syfte ....................................................................................................................................................... 14 Frågeställningar ..................................................................................................................................... 14 Metod .................................................................................................................................................... 14 Inklusionskriterier .............................................................................................................................. 15 Randomisering ................................................................................................................................... 16 Procedur ............................................................................................................................................ 16 Hörselrehabilitering inom Hörselverksamheten, Habilitering & Hälsa ............................................. 19 Utvärderingsinstrument .................................................................................................................... 20 Beskrivning av deltagarna ................................................................................................................. 22 Statistisk analys ................................................................................................................................. 23 Power ................................................................................................................................................ 24 Etiska överväganden ......................................................................................................................... 24 Resultat .................................................................................................................................................. 25 HHIE/A ............................................................................................................................................... 25 APHAB ................................................................................................................................................ 27 IOI-HA ................................................................................................................................................ 28 Egendesignat formulär ...................................................................................................................... 29 Diskussion .............................................................................................................................................. 31 Metoddiskussion ............................................................................................................................... 32 Resultatdiskussion ............................................................................................................................. 35 HHIE/A ............................................................................................................................................... 35 APHAB ................................................................................................................................................ 36 IOI-HA ................................................................................................................................................ 37 Kliniska implikationer och framtidsperspektiv .................................................................................. 39 Begränsningar .................................................................................................................................... 40 Konklusion ......................................................................................................................................... 40 Framtidsaspekter ............................................................................................................................... 41 Referenser ............................................................................................................................................. 42 Bilaga 1 .............................................................................................................................................. 49 Bilaga 2 .............................................................................................................................................. 52 Bilaga 3 .............................................................................................................................................. 53 Bilaga 4 .............................................................................................................................................. 55 Bilaga 5 .............................................................................................................................................. 57 Bilaga 6 .............................................................................................................................................. 58 Bilaga 7 .............................................................................................................................................. 60 Inledning Hälso- och sjukvård har idag ett allt större fokus på e-hälsa där bland annat integrering av olika digitaltekniska lösningar står i centrum (Risling m.fl., 2017). Detta skapar nya möjligheter att vidareutveckla den personcentrerade vården, även när det kommer till hörselrehabilitering. Utifrån den bakgrunden har projektet växt fram, där planen var att undersöka effekterna av att komplettera fysiska besök på audionommottagningarna med digitala möten som inkluderar fjärrjustering av hörapparater (vilket innebär att ändra hörapparatinställningen på distans). Deltagarna i projektet genomgick alla sedvanliga steg i Hörselverksamhetens vårdprocess, men erbjöds digitala möten mellan de fysiska besöken. Projektets fokus låg på att öka patientens delaktighet i rehabiliteringsprocessen, men även på att öka tillgängligheten för verksamhetens målgrupp. Hörapparatleverantörerna erbjuder olika digitala lösningar för fjärrjustering i sina respektive applikationer (appar). Det här projektet har fokuserat på de appar som erbjuder fjärrjustering under synkrona digitala möten genom videotjänst. Utvärdering av effekterna vid användande av digitala möten av den här formen under hörselrehabilitering skedde med hjälp av olika enkäter som besvarades av deltagarna före påbörjad- och direkt efter avslutad rehabiliteringsprocess. Bakgrund Digitalisering Digitaliseringen inom begreppet e-hälsa syftar till att utveckla och effektivisera olika tjänster inom hälso- och sjukvård för att förenkla vardagen för hela befolkningen. Digitaliseringen innebär användning av digitala verktyg som informations- och kommunikationsteknik inom vård och omsorg. Förhoppningen är att detta skall förbättra tillgången till vård och även förbättra vårdkvalitet, vilket i sin tur gör hälsosektorn effektivare där målet är att öka livskvaliteten bland befolkningen (Wiklund Axelsson, m.fl., 2013). Enligt en undersökning av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) som genomförts under åren 2016, 2018 och 2020 så ökade invånarnas positiva inställning till digitalisering, från 72% år 2016 till 77% år 2020 (Sveriges Kommuner och Regioner, 2020). Framförallt var det kvinnor som ledde den positiva trenden men det märktes också en ökad positiv inställning bland personer mellan 65 och 79 år oavsett kön, liksom bland dem i åldern 34 till 49 år. Drygt varannan person var positiv till att få sin vårdkontakt på distans. Vilket innebär att digitaliseringen tjänar sitt syfte men det poängteras att det är det av stor vikt att tekniken har en meningsfull roll för användaren (Wiklund Axelsson, m.fl., 2013). Möjligheten till hörselrehabilitering varierar beroende på var i världen du befinner dig. Globalt sker en ökning av personer med hörselnedsättning som är i behov av hörselrehabilitering (World Health 6 Organisation, 2019). Även i Sveriges befolkning noteras en ökning av äldre invånare och av personer med hörselnedsättning jämfört med tidigare år. Drygt 18,3 % av befolkningen upplever hörselproblem vilket motsvarar nästan 1,5 miljoner människor (SCB, 2018). Denna ökande tillväxt av äldre invånare lyfte Hoff (2018) i sin kohortstudie av 70 åriga svenskar där det även poängterades att en stor andel av dessa personer var i behov av hörselrehabilitering (Hoff m.fl., 2018). Hörselnedsättning Hörselnedsättning är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna i världen enligt WHO (2019), och världen över försöker man finna lösningar på hur hörselvård kan bedrivas på ett mer kostnadseffektivt sätt för att kunna hjälpa fler individer. De största hindren för kostnadseffektiv hörselvård ligger i att ge vård och rehabilitering i mindre länder med lägre utvecklad infrastruktur och sämre hälso-ekonomiska förutsättningar (Eikelboom & Swanepoel, 2016). Blandvuxna med hörselnedsättning är arbetslöshet vanligt samtidigt som hörselnedsättning är ett osynligt funktionshinder som kan få stora ekonomiska konsekvenser både för individ och samhälle, särskilt i låginkomst och i medelinkomstländer (Wilson, m.fl., 2017). De kommunikationssvårigheter som en hörselnedsättning oftast orsakar ger individen problem i vardagen men kan även sammankopplas med ökad risk för depression och demens (Thomson, m.fl., 2017; Lee & Bance, 2018). Hörselnedsättning kan för vissa individer begränsa den sociala tillvaron gällande sociala aktiviteter men påverkar även individens upplevelse av sammanhang och delaktighet (Gagné, 2000; Gagné, 2003). Detta leder ofta till låg självkänsla, dåligt självförtroende, och stigmatisering (Thomson, m.fl., 2017). Att utveckla e-hälsa inom hörselrehabilitering ses som en effektiv lösning, oavsett om möten mellan patient och hälsoprofession sker på distans, synkront eller asynkront (Eikelboom & Swanepoel, 2016). Hörselrehabilitering Hörselrehabiliteringen startar med en diagnostisk utredning varpå patienten tillsammans med audionomen tar beslut om att fortsätta rehabiliteringen utifrån hur hörselnedsättningen påverkar individens möjligheter till kommunikation i vardagen (Kochkin, m.fl., 2010). Hörselrehabilitering utgår ifrån att audionom och patient gemensamt utför hörselrehabiliterande insatser styrda utifrån patientens behov och önskemål i syfte att öka patientens livskvalité och delaktighet i det sociala samspelet (Boothroyd, 2007; Stephens & Kramer, 2010). Hörselrehabiliteringens utgångspunkt överensstämmer även med International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; WHO, 2001) klassifikation av hälsa och hälsorelaterade områden där det beskrivs att kombinationer och interaktioner av begreppen aktivitet och delaktighet bör samspela med en individs personliga faktorer och omgivningsfaktorer. 7 Hörselrehabilitering är en föränderlig process eftersom individens upplevelse av hörselnedsättningen förändras i takt med att olika insatser inom medicin, teknik, kommunikation och psykosociala insatser används (Boothroyd, 2007). Rehabiliteringen består vanligtvis av anpassning och instruktion i användning av hörseltekniska hjälpmedel, inklusive hörapparat, men även av kommunikationsträning som involverar inlärningsmöjligheter i vardagskommunikationen. Stephens och Kramer (2010) beskriver exempelvis att en hörselrehabilitering ska ses som en process som kräver kontinuerlig problemlösning, där patienten utmanas i att förbättra sin personliga aktivitet och delaktighet i vardagen. Individen bör uppmuntras att vara aktiv genom hela hörselrehabiliteringen från planeringen till genomförandet (Gagné, 2000). Vidare beskriver Grennes (2014) vikten av ett terapeutiskt förhållande mellan patient och audionom som bygger på att patienten får förtroende för audionomen avseende kompetens men framförallt som ”terapeut”. Detta förhållande anser författaren vara bärande och till och med avgörande för rehabiliteringens utfall (Grennes 2014). Kopplingen mellan personcentrerad vård och counseling är grundläggande och genomsyrar hela hörselrehabiliteringen. Det vill säga att audionomen delges patientens förtroende och kan då bemöta patientens mentala och känslomässiga reaktioner på de aktivitets- och delaktighetsbegränsningar som inverkar på personens sociala samspel och livskvalitet (Boothroyd, 2007; Arlinger m.fl., 2008). Hörapparatanpassning Idag är hörapparatanpassning den vanligaste insatsen inom hörselrehabilitering (Kochkin, 2009). Hörapparatanpassning bör verifieras genom Real Ear Measurement (REM-mätning) British Society, (2018) och utifrån patientens upplevelse kan viss justering av förstärkningen vara aktuell. Hörapparaternas effekt utvärderas efter att patienten fått möjlighet att träna med dem i sin egen vardagliga miljö (Kochkin, 2010). Men för att en person med hörselnedsättning ska börja använda hörapparater krävs en beteendeförändring, och en positiv attityd gentemot sin hörselnedsättning. Counseling i samband med utprovning av hörapparater kan därför vara fundamentalt för att uppnå ett lyckat utfall (Southall, m.fl., 2006). Genom counseling kan audionomen hjälpa patienten till en positiv acceptans av sin funktionsnedsättning och till hur den bidrar till förändringar i livet samt till en förståelse för kvarstående kommunikationssvårigheter. Genom counseling delges patienterna en större kunskap om exempelvis kommunikationsstrategier vilket kan bidra till ökad hörapparatanvändning (Clark & English, 2004). Förutom counseling kan audionomen använda sig av olika teorier, exempelvis motivationsteorin Self-determination Theory (SDT), vilket innebär ett gemensamt arbete för audionom och patient mot en beteendeförändring hos patienten som kan resultera i kontinuerlig användning av hörapparaterna (Ridgway m.fl., 2013). Motivation ses som en betydande faktor inom hörselrehabilitering. Genom SDT utvecklar patienten förståelse för sin egen förmåga vilket ger en kompetens som underlättar 8 beteendeförändring. Detta resulterar i patientupplevelse av minskad aktivitetsbegränsning och ökad hörapparatnytta (Ridgway, m.fl., 2016). Målet med hörapparatanpassningen är att uppnå god hörbarhet för tal och behaglig ljudstyrka för alla ljudnivåer, men trots avancerad teknik är det inte möjligt att återställa hörandet till normal nivå (Boothroyd, 2007). Det sistnämnda är en av anledningarna till att många upplever det som svårt att vänja sig vid ljudet i hörapparaterna, även om förstärkningen är individuellt inställd. Att vänja sig vid en (individuell) hörapparatinställning kan ta upp till ett år och för nya hörapparatanvändare är de första veckorna avgörande (Smeds & Leijon, 2000). Faktorer som kan inverka på tillvänjningen är graden av hörselnedsättning i relation till regelbunden användning av hörapparater, men även att patienten upplever tillräcklig förbättring av sin hörselsituation (Bertoli, m.fl., 2010). Det sistnämnda avgörs enligt författarna av hörapparatens kapacitet och möjlighet till avancerad signalbehandling. Enligt Svensk standard för tjänster vid utprovning av hörapparater (Swedish Standards Institute, 2010) är det viktigt med en uppföljande kontakt mellan audionom och patient kort efter en första anpassning av hörapparater för att följa upp hur patienten klarar tillvänjningen med hörapparaternas inställning i sin vardag och för att stödja den fortsatta processen. Ibland är det aktuellt att justera den befintliga inställningen för att underlätta tillvänjning och för att anpassa inställningen efter patientens preferenser och behov. Kontinuerligt stöd under hela hörselrehabiliteringen är viktigt för att överkomma utmaningarna som en hörselrehabilitering innebär under tillvänjningsprocessen (Swedish Standards Institute, 2010). Förutom tillvänjningen av hörapparatens inställning är det mycket viktigt att patienterna lär sig att hantera sina hörapparater. De vanligaste problemen som patienter nämner i samband med hörselrehabilitering är just hanteringsmässiga, men även ett behov av att ventilera tankar och känslor som rehabiliteringen väcker (Bennett, m.fl., 2018). Författarna menar att de hanteringsmässiga problemen har störst påverkan på utfallet av hörselrehabiliteringen varför fokus bör läggas på just detta. Enligt Frank (2018) finns det ytterligare faktorer som påverkar hörselrehabiliteringens utfall, bland annat tillgängligheten till verksamheten som utför hörselrehabiliteringen, likaså medvetenhet och förståelse från omgivningen samt tekniknivån på hörapparaterna. Studier visar även att personens självupplevda hörselproblem också kan påverka hörapparatanvändningen och tillfredsställelse (Ng & Loke, 2015). För audionomen är det viktigt att avsätta tid för att utvärdera patientens förmåga att använda hörapparater, att rådgöra och träna med patienten och dennes närstående eftersom delaktighet och en stödjande omgivning ökar möjligheten till ett positivt resultat vid hörselrehabilitering (Meyer, m.fl., 2014). Hörselrehabilitering leder ofta till en positiv inverkan på livskvalitén, men många vuxna är inte 9 tillräckligt trygga i sin roll som hörapparatbärare och behöver mer stöd under processen för att överkomma utmaningarna som en hörselrehabilitering innebär (Öberg, m.fl., 2012). Personcentrerad vård Att utgå från patientens personliga behov och önskemål i en hörselrehabilitering kan beskrivas med begreppet personcentrerad vård. Inom hälso- och sjukvården handlar ofta patientdelaktighet om att patienten själv får vara aktiv i beslut om behandling. Personcentrerad vård innebär även att patienten skall få möjlighet att tillgodogöra sig kunskap om symtom, sjukdom och behandling liksom att patientens egen kunskap och erfarenheter ska tas tillvara av den professionella. Genom att tillsammans med patienten arbeta med en helhetsbild av samlad erfarenhet och kunskap kan vårdens resurser användas mer effektivt. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (SBU) påvisar i en rapport att personcentrerad vård ökar patienternas delaktighet men att arbetssättet till viss del kan medföra ökade omkostnader (SBU, 2017). Detta till trots anses arbetssättet vara det mest kostnadseffektiva i förhållande till de signifikanta förbättringarna som arbetssättet har på flera för patienten hälsorelaterade utfallsmått. Personcentrerad vård inom hörselrehabilitering kan exempelvis innebära att audionomen arbetar med individuell empowerment, det vill säga att vägleda patienten till ökad insikt i individuella behov och synsätt vilket kan realisera patientens förväntningar på rehabiliteringen men även främja den gemensamma diskussionen om patientens upplevda problem, oro eller önskningar. Upplevd självförmåga (engelska self-efficacy) har stor betydelse för hörapparatanvändarens engagemang i rehabiliteringen (Smith & West, 2006). En bra upplevd självförmåga kan leda till att patienten tar ett större ansvar och är mer delaktig i beslut rörande hörselrehabiliteringen. Detta kan även i sin tur öka patientens motivation och förändringsbenägenhet, vilket är fördelaktigt för patient såväl som för audionom (Gagnon, m.fl., 2006). Empowerment ger ökad kunskap och ökat engagemang hos patienten samt bättre hälsoutfall. WHO har genom tidigare studier kommit fram till att empowerment har en betydande roll inom folkhälsostrategin (Risling, m.fl., 2017). Vidare så kan patientens engagemang och delaktighet i beslut rörande hörapparaternas inställning under tillvänjningsprocessen påverka hörselrehabiliteringens utgång. Tidigare studier har påvisat att personcentrerad vård är ett kostnadseffektivt sätt att uppnå vårdkvalité (Ekman m.fl, 2012; Risling m.fl., 2017). Rehabilitering på distans I Sverige har 98% av alla individer tillgång till internet i sitt hem, och nio av tio personer använder smartmobil i sin vardag (Internetstiftelsen, 2018). Internetstiftelsens rapport visar på att det finns samband mellan upplevd delaktighet i det digitala samhället för de som kopplar upp sig dagligen jämfört med dem som endast använder internet någon eller några gånger i veckan. Vidare visar en 10 studie att bemöta hälsoaspekter online kan leda till positiva fördelar när det kommer till livskvalitet ur ett psykosocialt perspektiv, detta under förutsättning att hänsyn tas till patientens individuella behov (Wiklund Axelsson, m.fl., 2013). Internet har använts i flera tidigare studier vilka har påvisat bland annat att hörselrehabilitering på distans kan resultera i minskad upplevelse av kommunikationssvårigheter relaterade till hörselnedsättning (Lundberg, m.fl., 2011; Thorén, m.fl., 2011; Thorén, m.fl., 2014; Ferguson, m.fl., 2016; Malmberg, m.fl., 2017; Malmberg, m.fl., 2018). Dessa resultat kan vara relaterade till att utvärderade rehabiliteringsprogram kräver patientens engagemang och delaktighet. Rehabilitering på distans med hjälp av videosamtal har i flera tidigare studier visat sig kunna ge fördelar för patienten ur ekonomi- och tidsperspektiv, eftersom distansmöten inte inkluderar någon resa till och från vårdmötet och innebär färre förberedelser. Detta bekräftas i en litteraturstudie på magisternivå av Johansson (2019). Inom audiologisk rehabilitering framhålls fördelar med ökad flexibilitet, tillgänglighet till mottagningen och tidseffektivitet (Glista, m.fl., 2020). Dessutom visar studier att patienter som engagerar sig i sin rehabilitering kan uppleva en ökad självkänsla såväl som en ökad motivation till det egna lärandet. Möjligheten till att få information direkt i hemmet via exempelvis video kan öka både patientens nöjdhet med hörapparater och motivation till använda dem (Leighton, m.fl., 2013). Studier visar även att fjärrjustering under hörselrehabilitering kan öka delaktigheten och tillgängligheten för närstående och familjemedlemmar likaså medvetenhet och förståelse från omgivningen (Glista, m.fl., 2020; Munoz, m.fl., 2017). I Munoz 6-månaders fallstudie undersöktes användningen av virtuella besök för att övervaka barns användning av hörapparater genom dataloggningsmätningar (Munoz, m.fl., 2017). Sammanfattningsvis visar studier på fördelar med e-hälsa när det kommer till ökad tillgänglighet och minskade resor, minskad stress för patient såväl som för den rehabiliterande verksamheten, samt en tidseffektivitet både för patient och professionell utövare (Singh, m.fl., 2014; Davis, 2017). I Singhs studie undersöktes hörselvårdspersonalens attityder till distansmöten inom hörselrehabilitering genom en online-undersökning ”Attitudes toward Teleaudiology Scale for Practitioners” (ATS-P). Deltagarna fick svara på 46 olika frågor som särskilt utformats för undersökningen och rörde distansrehabilitering och svaren kom från 202 deltagare (Singh, m.fl., 2014). Distansbesök inom hörselrehabilitering ökar även fysiskt oberoende för äldre vuxna med flera rörelsehinder eller funktionsnedsättningar. Rehabiliteringen har visats vara lika effektiv oavsett om den ges på distans eller på traditionell väg (Singh, m.fl.,2014), och andra studier har visat på ökad patientnöjdhet under hörselrehabilitering där fjärrjustering av hörapparater har ingått (Wolfgang, 2019). 11 Glista med kollegor (2020) beskriver e-hälsa som en uppkopplad hälsomodell som bygger på att administrera och leverera interventioner inom hälso- och sjukvård utifrån patientens behov (Glista, m.fl., 2020). Paraplytermen Connected healthcare används inom audiologisk litteratur liksom tele- audiology, eAudiology och remote service (Davies-Venn & Glista, 2019). Audiologisk service som kan erbjudas på distans är exempelvis hörselscreening (hörseltest), fjärrjustering av hörapparater och audiologisk rehabilitering i form av motiverande och stödjande samtal (Glista, m.fl., 2020). Författarna lyfter vikten av tillgänglig teknik som skall vara enkel och förståeligt. De poängterar även behovet av att ha en robust nätanslutning och tillgänglig support för kliniskt verksamma audionomer. De lyfter också att det alltid finns en variation bland upplevda attityderna och förmågor bland audionomerna (Glista, m.fl., 2020). Fjärrjustering av hörapparater bygger på att informations- och kommunikationstekniken finns tillgänglig på mottagningen för audionomen som utövar hörselrehabilitering. Medan patienten kan befinna sig i sitt hem eller på sin arbetsplats eller på något annat ställe där hen har wifi (Glista, m.fl., 2020; Wolfgang 2019). Patientens personliga integritet upprätthålls genom att överföringen sker krypterat och säkert. För att fjärrjustering skall kunna fungera behöver hörapparaten och patientens mobiltelefon ha en kompatibel blåtandsteknik som överför data från hörapparaten till en applikation i mobilen. Applikationen överför sedan trådlöst data till en dator som audionomen arbetar utifrån, och som har ett leverantörsspecifikt hörapparatsanpassningsprogram, så kallat fitting-software (Glista, m.fl., 2020). I en studie av Penteado med kollegor (2014) testades fjärrjustering av hörapparater jämfört med justering vid fysiska besök. Man använde frågeformuläret Satisfaction with Amplification in Daily Life (SADL) som mäter hörapparatanvändarnas nöjdhet med sina hjälpmedel. Resultatet av medelpoängen från denna studie ligger över medelpoängen från de ursprungliga SADL-normativa uppgifterna vilket i sin tur indikerar en hög grad av tillfredsställelse hos deltagare som erhöll distansmöten med fjärrjustering under sin hörselrehabilitering. Sammanslaget visade resultatet i teknisk inställning, och justering av hörapparaterna, en väldigt liten skillnad mellan hörselrehabilitering som ges på distans med möjlighet till fjärrjustering jämfört med traditionell hörselrehabilitering med fysiska besök. I vissa fall visade sig hörselrehabilitering på distans vara bättre än traditionella fysiska möten utifrån ett patientperspektiv gällande tillfredsställelse (Penteado m.fl., 2014). Ytterligare en studie, visade på positivt utfall vid användande av fjärrjustering som ett uppföljningsbesök men författaren poängterade att äldre patienter kunde behöva ett utökat stöd för att känna självförtroende i användandet av tekniken (Angley, 2017). 12 Audionomer som profession har en viktig roll i utvecklandet av e-hälsa inom audiologin. Negativa attityder gentemot digital vård kan vara en barriär, men generellt har audionomer en positiv attityd (Glista, m.fl., 2020; Singh, m.fl., 2014; Eikelboom & Swanepoel 2016; Ravi, m.fl., 2018). Det kan bero på att yrkesgruppen generellt är tekniskt intresserad och lösningsorienterad (Eikelboom & Swanepoel 2016; Singh m.fl., 2014). Dessutom skulle många återbesök som idag sker per telefon fungera utmärkt med denna typ av lösning. Emellertid har relativt få audionomer hittills testat att utöva denna typ av rehabilitering och har alltså inte någon erfarenhet av besöken i sig. Gällande audionomers attityder fanns i en studie av Eikelboom & Swanepoel ingen signifikant skillnad i attityd beroende på kön eller ålder hos audionomerna som tillfrågades (Eikelboom & Swanepoel 2016). Arbetet med e-hälsa är dynamiskt och förändras med tiden utifrån efterfrågan och inom hörselrehabilitering ses en efterfrågan från såväl patienter som professionella för att möta vårdbehovet (Glista, m.fl., 2020). Problemformulering Många hörapparatanvändare upplever kvarstående besvär efter hörapparatanpassning (McCormack & Fortnum, 2013,. Cox, 1995), vilket kan leda till att de slutar använda sina hjälpmedel. En anledning till upplevelse av kvarstående besvär kan vara att patienten har orealistiska förväntningar på hörselrehabiliteringen (Laplante-Lévesque, m.fl., 2012). En annan orsak kan vara att hörapparaten inte är tillräckligt väl inställd men det kan också bero på otillräckligt stöd och uppföljning från audionomen (Boothroyd, 2007; Fransman, 2007). Genom att inkludera distansmöten med hjälp av videokommunikation där möjlighet finns till fjärrjustering och erbjuds inom ramen för Hörselverksamhetens rehabiliteringsprocess utökas det stöd och den uppföljning som en patient kan få under en hörselrehabilitering. Att inkludera distansmöten med möjlighet till fjärrjustering kräver ett större engagemang och delaktighet från patienten jämfört med den rehabilitering som erbjuds idag och sätter nya perspektiv på personcentrerad vård. Exempelvis, så kräver detta koncept via videokommunikation bland annat att patienten själv väljer vilken ljudmiljö de vill utgå ifrån i samband med distansmötet och möjligheten till justering av hörapparaterna. Möjlighet att fjärrjustera hörapparatinställningen under pågående videomöte kan därav tänkas ha en positiv inverkan på patientens engagemang och delaktighet i rehabiliteringsprocessen. Likaså kan det ha en positiv inverkan på patientens upplevda nytta av hörselrehabiliteringen. Distansmöten ställer även nya krav på en verksamhet och befintlig forskning som finns rörande fjärrjustering är från länder där hörselrehabilitering ofta bedrivs inom privat regi med vinstintresse. Det finns därför ett stort behov av att undersöka möjligheten till- och effekten av distansmöten med fjärrjustering av hörapparater inom klinisk praxis i Sverige. Projektet kom att inkludera erfarna hörapparatanvändare som uttryckt nya individuella hörselrelaterade behov i samband med en förnyad vårdprocess. Hypotesen var att den här målgruppen var någorlunda vana vid att använda 13 hörapparater, kunde formulera klara och tydliga mål med sin hörselrehabilitering (i jämförelse med nya hörapparatanvändare) och därmed kunde tänkas ställa högre krav på den förnyade vårdprocessen. Syfte Syftet med det här projektet var att undersöka effekten av att inkludera distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater i realtid inom ramen för en hörselrehabilitering som erbjöds av Hörselverksamheten i Västra Götalandsregionen. Frågeställningar • Kan distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater inverka på hörapparatanvändarens självupplevda hörselproblem? • Kan distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater påverka den upplevda hörapparatnyttan? • Kan distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater inverka på patientens upplevelser av tillgänglighet och delaktighet i rehabiliteringen? Metod Projektet genomfördes som en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Rekrytering skedde med hjälp av forskningspersonsinformation (Bilaga 1) som skickades ihop med en samtyckesblankett (Bilaga 2) till hörapparatanvändare som var aktuella för en förnyad vårdprocess under en tidsperiod från april till oktober 2020 vid Hörselverksamheten. Bilaga 1 beskriver att patienten kunde hamna i kontrollgruppen eller i interventionsgruppen, studiens upplägg samt tidsplan. Även att deltagande i försöksverksamheten var frivillig och att deltagarna i projektet inte erhöll någon ersättning för medverkande i projektet. Forskningspersonerna hade alltid rätt att avbryta sitt deltagande i försöket utan att uppge någon anledning. Ett avbrutet deltagande hade ingen påverkan på övrig behandling. De uppgifter som registrerades under projektet var sekretesskyddade. Efter att deltagarna mottagit forskningspersonsinformation (Bilaga 1) kontaktades de per telefon av magisterstudenten tillika audionomen för att delges muntlig information om projektet och erbjöds även möjligheten att ställa frågor inför sitt besök på mottagningen. I samband med sitt inbokade besök där patienten påbörjade en förnyad vårdprocess meddelade patienten om hen ville delta eller inte genom att lämna över samtyckesblanketten. Patienter som valde att inte delta genomgick en traditionell vårdprocess. 14 Rekryteringen kunde även ske genom att aktuella patienter tillfrågades i samband med besök på audionommottagningen. Skriftlig information (Bilaga 1 och Bilaga 2) lämnades ut i samtliga fall. Inom Hörselverksamheten var 20 audionomer delaktiga i hörselrehabiliteringar knutna till projektet. Audionomerna rekryterades efter intresse (17 vid Audionommottagningen Göteborg, 2 vid Audionommottagningen Mariestad, 1 vid Audionommottagningen vid Vänersborg). Audionomerna på respektive mottagning hade regelbundna uppföljningsmöten varannan månad där samtliga hade möjlighet att diskutera tillvägagångssättet sinsemellan och tillsammans med magisterstudenten som även informerade om hur fjärrjusteringsprojektet fortlöpte. Rekrytering under Covid19 Studien pågick under en pandemi, med namnet Covid19 (Sjukvårdsupplysning 1177, 2020). Till följd av Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd för att begränsa smittspridning av Covid19 beslutades att Hörselverksamheten inte kallade patienter inom olika riskgrupper (Folkhälsomyndigheten, 2020); personer äldre än 70 år och/eller personer som hade vissa sjukdomar och därmed löpte en ökad risk att bli svårt sjuka och få allvarliga symtom. Under en tid på cirka två månader från mars till april 2020 tog inte Hörselverksamheten i Västra Götaland emot patienter inom dessa riskgrupper. Efter påtryckningar från patientorganisationer såsom Hörselskadades Förening (HRF), beslutades i maj 2020 att det enskilda valet att besöka en audionommottagning skulle ligga under patientens eget personliga ansvar. Emellertid har Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd varierat under tidsperioden för studien. Patientgruppen 70+ togs åter emot på Audionommottagningarna efter maj 2020 med en uppmaning till att kontakta verksamheten om man inte önskade komma till besöket på grund av Covid19. Många patienter valde fortsatt att avvakta med sitt besök. Istället för att forskningspersonbrev skickades ut under denna period kontaktades istället patienter som var bokade till mottagningen med en knapp veckas varsel per telefon. De fick då en muntlig förfrågan om patienten planerade att komma till sitt bokade besök och om så var fallet informerades patienten därefter kort om studien och de tillfrågades muntligen om de hade intresse att delta i. Emellertid behövde patienten inte lämna sitt samtycke förrän efter att de också har tagit del av den skriftliga informationen som i vissa fall skickades till patienten efter telefonsamtalet eller lämnades ut vid det första fysiska besöket. I de fall de fick den skriftliga informationen vid det fysiska besöket fick patienten lämna samtycket vid det nästkommande fysiska besöket, detta för att patienten skulle kunna ta del av all information i lugn och ro och ta ställning efter eget intresse. Inklusionskriterier Inklusionskriterierna var att patienten skulle vara över 20 år och hörapparatanvändare sedan tidigare samt vara aktuell för en förnyad vårdprocess vid Hörselverksamheten. Vidare att patienten hade tillgång till en mobiltelefon med möjlighet till telefonsamtal, videosamtal samt meddelanden, och att 15 patienten bedömde sig klara grundläggande hantering av mobiltelefonen. Dessutom att patienten inte var i behov av tolk utan förstod talad och skriven svenska. Randomisering Projektet hade en parallell gruppdesign och enkelt randomiseringsförfarande, det vill säga hörapparatanvändare informerades och tillfrågades innan projektmedverkande visste vilken grupp de skulle hamna i. Hörapparatanvändare som tackat ja till att delta (n=101, se Figur 1) informerades muntligt om projektet i samband med sitt inbokade besök. Därefter randomiserades de in i en interventionsgrupp (grupp 1, n=51, se Figur 1) och en kontrollgrupp (grupp 2, n=51) (för randomiseringsprocess se nedan). Hörapparatanvändare som tackade nej till att delta följde traditionellt rehabiliteringsförfarande på sin Audionommottagning (enkla fakta som ålder och kön noterades). Randomiseringen gick tillväga på så sätt att magisterstudenten informerade en av handledarna om antalet planerade besök på mottagningarna för förnyade hörselrehabiliteringar under en period av fem månader. Därefter lämnade handledaren fysiskt över enskilda kuvert till magisterstudenten vid Audionommottagningen i Göteborg. Till de övriga Audionommottagningarna skickades kuverten i ett paket via internposten. Studien är registrerad på ClinicalTrials.gov, NCT04840277. Kuverten var numrerade med forskningsnummer, innehållande samma antal gruppindelningar (papper med siffran 1 eller siffran 2), till varje grupptillhörighet. Kuverten förvarades i nummerordning med det lägsta forskningsnumret placerat högst upp på kuverthögen. När hörapparatanvändaren tackat ja till deltagande hämtades kuvertet placerat överst i högen och öppnades tillsammans med deltagaren som fick veta vilken grupp hen hamnat i (1 eller 2). Gruppindelningen gjordes i förhållande till inbokat besök, det vill säga personen som var inbokad till det första besöket tilldelas forskningsnummer ett och en viss grupptillhörighet, personen som var inbokad till det andra besöket tilldelades forskningsnummer två och en viss grupptillhörighet o.s.v. Forskningsnummer och grupptillhörighet tilldelades endast hörapparatanvändare som tackat ja till att delta. Studiedeltagarna var medvetna om den behandling som de tog emot, med andra ord var de inte blindade vilket inte heller audionomerna som utförde rehabiliteringen eller Magisterstudenten var. Procedur Studiedeltagare, oavsett grupptillhörighet, genomgick alla steg i Hörselverksamhetens vårdprocess (Figur 1). Interventionsgrupp (grupp 1) erbjöds distansmöten med möjlighet till fjärrjustering mellan två fysiska besök (Figur 1). Gruppen informerades i samband med det första fysiska besöket om studieförfarandet, bland annat att patienten behövde installera en app samt att patienten behövde identifiera sig i appen, i vissa fall genom att skapa ett konto, ange mobiltelefonnummer eller ange e- 16 postadress. Apparna var kostnadsfria och på svenska, och de fanns tillgängliga för iPhone såväl som för Android. Audionomen samverkade i vissa fall med appen via en webplattform som var kopplad till Hörselverksamhetens system för hörapparatanpassning. I andra fall var systemet för hörapparatanpassning direktkopplat med appen som patienten installerade i sin mobil. För deltagarna i interventionsgruppen bokades utöver besök för utprovning av hörapparaterna, även tid och datum för två distansmöten och ett fysiskt återbesök i samband med det första fysiska besöket på mottagningen, och patienten erhöll skriftliga kallelser. Vid behov kunde ytterligare distansmöten eller fysiska möten bokas in. Kontrollgruppen (grupp 2) följde traditionell hörselrehabilitering vid Hörselverksamheten där de fysiska återbesöken bokades efterhand, och patienten erhöll skriftliga kallelser. Vid sex månader respektive ett år efter avslutat rehabilitering planerades en uppföljning av deltagarna in för interventionsgruppen såväl som i kontrollgruppen. Uppföljningen innebär att frågeformulären som tidigare använts i studien skickas ut till hörapparatanvändarna med returbrev i avseende att undersöka upplevd hörselsituation och hörapparatnytta. Resultat av uppföljningen efter 6 månader och efter 1 år ingår inte i den här studiens resultatredovisning. 17 Rekrytering Tillfrågade, n = 2 34 • Tackar nej till delta gande, n =101 • Tackar ja til l deltagande, n=133 : - E xkluderade, n =18 - M i ssades r ekryteras, n =1 3 Rando miser ade, n = 1 02 Randomisering In te rventions grupp, n = 5 1 KontrollgruppT/ radit ionell Hörselrehabil itering, n= 5 1 T0 Fysiskt besök 1 Fysis kt besök 1 Exkl. , n=2 ( val Ny hörapparatanpassning och Ny hörapparatanpassning och av ej komp. verifiering av f ö rstärkninge n verifiering av fö rstärkninge n happ.) Fö rmätn ing: HHIE/ A, IOI- H A, Fö rmätning: HHIE/A , IOI- H A, APHAB; n =4 9 APHAB; n =5 1 Drop outs, n =3 Drop outs, n=2 (Teknik probl.) ( medicinska skäl, uteblev) Distansm öte 1 Fysiskt besök 2 Distansm öte 2 Fysiskt besök3 (vid behov) T 1 n=1 missat e n Fy s iskt b esök 2 Fysiskt besök 4 n=1 missa t en sida, HHIE/A, T0 sida, HHIE/ A , T0 n=2 missa t Ef termätning: HHIE/ A, IOI- HA, Ef termätning: HHIE/ A, IOI- H A, n=3 missat besvara frågor , APHAB, egendesgi nat APHAB, ege ndesig nat besvara frågor , IOI- H A , T0 IOI- H A , T0 formulär; n=46 formulär; n =49 Mi ssa t bes v ara Mi ssa t bes v ara frågor, APHAB, frågor, A PHAB, T0 (>4 frågo r T0 (> 4 frågor Analys erade n=2, en hel sida n=1, en hel sida n=3) n=3, hela HHIE/ A, n =45 ( i nkl. n =7 , BOCF) HHIE/ A, n =48 ( i nkl. n =2 , B OCF) APHAB n=1) IOI- H A, n =4 4 IOI- H A, n =4 5 APHAB, n =4 1 ( i nkl. n=5 , m inst 4 s v. ) APHAB, n =4 4 ( i nkl. n=4 , m inst 4 s v. ) Eg endesig nat formulä r, n =46 Eg endesig nat formulär, n =49 Figur 1. Flödesschema för procedur och analys. 18 Hörselrehabilitering inom Hörselverksamheten, Habilitering & Hälsa Hörselverksamheten utför all offentlig hörselvård i Västra Götalandsregionen och erbjuder re/habilitering till barn, ungdomar och vuxna med hörselnedsättning, dövhet och dövblindhet. Verksamheten består av fyra områden; FyrBoDal, Göteborg och Södra Bohuslän, Skaraborg and Södra Älvsborg. Varje område i sin tur består av ett visst antal audionommottagningar, hörselteam för vuxna och hörselteam för barn. Hörselverksamheten arbetar utifrån en vårdprocess som är indelad i tio steg: 1. Vårdbegäran, 2. Vårdåtagande, 3. Kartläggning, 4. Beslut, 5. Upprätta vårdplan, 6. Utredning, 7. Behandlande åtgärder, 8. Utvärdering, 9. Avsluta vårdplan, 10. Vårdåtagande avslut (se Figur 2). Till exempel, under punkt 3. Kartläggning; kartlägger audionomen patientens individuella behov utifrån ett medicinskt, tekniskt, kommunikativt och psykosocialt perspektiv. Arbetssättet är personcentrerat där patienten är ”…en medspelare och medutvecklare av vården, snarare än en passiv mottagare av vård…. Man utgår från patientens upplevelse, individuella förutsättningar, resurser och hinder…” (hoh.vgregion.se). Antalet fysiska besök som krävs av en patient med hörselnedsättning inom ramen för verksamhetens vårdprocess varierar, och är individuellt och behovs grundat. Figur 2 visar en övergripande bild av Hörselverksamhetens vårdprocess. Figur 2. De tio processtegen i Hörselverksamhetens vårdprocess. Hämtad från hoh.vgregion.se. 19 Hörapparatanpassning och anpassning av andra hörseltekniska hjälpmedel inom ramen för vårdprocessen relateras till området ”Åtgärda hälsoproblem” i Figur 2, mer specifikt till punkt 7. Behandlande åtgärder. All hörapparatanpassning och verifiering av hörapparatförstärkningen genom REM genomförs i samband med fysiska besök på en audionommottagning. Därutöver sker finjustering av inställningen i hörapparater samt andra behandlande åtgärder som information, träning och counseling. Under punkt 8. Utvärdering; effekten av de behandlande åtgärderna skall utvärderas med patienten och utvärdering av resultat skall ske gentemot uppsatta mål i den skriftliga vårdplanen. Inom Hörselverksamheten ingår enkäten Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA; Cox m.fl., 2000). Vårdprocessen kan upprepas om patienten uttrycker förnyade behov. Med andra ord, en patient som genomgått vårdprocessens samtliga tio steg kan efter ett antal år uppleva förnyade individuella behov utifrån ett medicinskt, tekniskt, kommunikativt eller psykosocialt perspektiv. Utvärderingsinstrument Utvärdering av effekterna vid användande av digitala besök under hörselrehabilitering skedde med hjälp av enkäter som besvarades av samtliga deltagare före påbörjad- och direkt efter avslutad rehabiliteringsprocess (Figur 1). Båda grupperna besvarade utvärderingsformuläret HHIE, Hearing Handicap Inventory for the Elderly (Ventry & Weinstein, 1982; Bilaga 3) alternativt HHIA, Hearing Handicap Inventory for Adults (Newman, Weinstein, Jacobson & Hug, 1990; Bilaga 4), International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA; Cox m.fl., 2000; Bilaga 5) samt Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (Cox & Alexander, 1995; Bilaga 6) före påbörjad förnyad vårdprocess/hörselrehabilitering och direkt efter genomförd hörselrehabilitering, och i samband med sitt sista fysiska besök på audionommottagningen (se Figur 1). Utvärderingen skedde även med hjälp av muntlig kommunikation mellan deltagare och audionom vilket traditionellt ligger till grund för utvärdering av hörselrehabilitering. Deltagarna fick möjlighet att delge sina upplevelser av tillgänglighet och delaktighet under den hörselrehabilitering de har erhållit genom ett egen-formulerat formulär för projektet (Bilaga 7). HHIE och HHIA är frågeformulär som mäter upplevelsen av hörselnedsättning genom att fokusera på de psykosociala och emotionella effekterna av hörselnedsättning och de utvärderar hörapparatanvändarnas självupplevda hörselproblem i det här projektet. HHIE och HHIA har validerats och översatts till svenska i en studie av Öberg och kollegor (Öberg, m.fl., 2007). HHIE är ämnat för en äldre målgrupp medan HHIA är ämnat för yrkesverksamma. Delskalorna i frågeformulären är; social (SOC) med 12 frågor och emotionell (EMO) med 13 frågor. Svarsalternativen är ”ja”, vilket ger 4 poäng, "ibland” 2 poäng och ”nej” 0 poäng. Maxpoäng är 100 och ju närmare denna siffra desto svårare hörselproblematik. Nivån för att deltagaren skall uppnå kriteriet för upplevd hörselproblematik är 18 20 poäng eller högre (Weinstein & Ventry, 1983). I de fall HHIE administreras enligt ”papper och penna”, dvs att patienten skriftligen fyller i frågeformuläret, skall deltagaren nå en förbättring av poängen med 36% för att resultatet ska innebära en förändring i upplevelsen av den självupplevda hörselsituationen som anses vara kliniskt relevant (Weinstein m.fl., 1986). I de fall HHIE administreras ”ansikte mot ansikte” skall motsvarande siffra uppgå till 18,7%. I denna studie besvarades HHIE av båda grupperna både före- och efter behandlingen i samband med besöket men audionomen lämnade rummet under den tid som patienten fyllde i frågeformulären. Frågeformuläret APHAB användes även det för att mäta upplevda hörselproblem i det vardagliga livet men även för att mäta hörapparatnyttan. APHAB är ett validerat självskattningsverktyg med 24 frågor som först skall besvaras utifrån patientens upplevelse i respektive fråga utan användning av hörapparat och därefter med användning av hörapparater. Patienten skall välja det svar som ligger närmast sin egen upplevelse och om patienten inte har erfarenhet av exakt den beskrivna situationen, skall hen föreställa sig en liknande situation. APHAB innehåller fyra subskalor: Ease of Communication, (EC) där deltagaren får ta ställning till frågor om kommunikation, Reverberation (RV), där deltagaren får besvara frågor om kommunikation i lokaler som exempelvis har efterklang, Background Noise (BN) där frågorna berör kommunikation i utrymmen med högt bakgrundsljud och Aversiveness (AV) där frågorna berör deltagarnas upplevelse av obehagliga ljud. Patienterna skattar sin upplevelse av kommunikationsproblem eller ljudupplevelse i olika vardagliga situationer med en gradskala om maximalt sju värden och visar hur frekvent patienten upplever besvär. Nyttan beräknas genom att varje delskalas medelvärde innan hörapparatanpassning jämförs med svaren efter hörapparatanpassning. Om det skiljer mer än 2 steg i svarsalternativen kan slutsatsen dras med rimlig säkerhet att skillnaden inte beror på slumpen (Cox & Alexander, 1995). IOI-HA är ett internationellt validerat frågeformulär översatt till svenska 2005 av Stig Arlinger (Cox m.fl., 2009). Det är ett frågeformulär som belyser olika aspekter av hur nöjda patienterna är med sina hörapparater efter avslutad hörapparatanpassning. Frågeformuläret tar genom sina sju frågor upp områden som daglig användning, hörapparatnytta, kvarstående aktivitetsbegränsning, belåtenhet, kvarstående delaktighetsbegränsning, inverkan på omgivningen och livskvalitet och varje fråga är värd 1 till 5 poäng (Cox m.fl., 2009). Det egenformulerade frågeformuläret för studien (Bilaga 7) användes för att ta del av patienternas upplevelse av tillgänglighet och delaktighet i den rehabilitering de hade erhållit. Frågeformuläret besvarades vid det avslutande besöket och bestod av frågor med 4 svarsalternativ som gav 1 till 4 poäng där högre poäng indikerade en högre upplevd delaktighet och/eller tillgänglighet. Det fanns även tre öppna frågor där patienten hade möjlighet att svara med egen formulering. Dessa tre frågorna gällde vilken information som patienten ansåg var viktigast under hörselrehabiliteringen samt hur de 21 ville benämna delaktighet, och om de kunde beskriva något tillfälle där de känt sig delaktiga under rehabiliteringen. Magisterstudenten registrerade även deltagarnas kön, ålder, tonmedelvärde (TMV4), hur länge deltagaren använt hörapparater och hur många besök rehabiliteringen krävde. Beskrivning av deltagarna Tabell 1 och Figur 3 visar demografiska beskrivningar av deltagarna i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen. Samtliga deltagare i interventionsgruppen hade minst två distansmöten med sin audionom utöver de fysiska besöken för hörselkontroll, utprovning av hörapparat och det sista utvärderingsbesöket. Antalet fysiska möten för kontrollgruppen var i genomsnitt fyra. Tabell 1. Demografiska fakta om deltagarna. Siffrorna visas som medelvärde (standardavvikelse) om inte annat anges. Interventions- Kontroll- grupp (n=46) grupp (n=49) 29-64 år, n (%) 13 (28%) 23 (47%) 65-85 år, n (%) 33 (72%) 26 (53%) Ålder, år, (spridning 29-85) 66 (9,5) 62 (11,0) 29-64 år 54 (8,1) 53 (9,5) 65-85 år 71 (4,5) 70 (4,0) Kön, n (%) Män 29 (63%) 35 (71%) Kvinnor 17 (37%) 14 (29%) Användn ing av hörapparat, antal år 8,7 (4,6) 8,3 (5,9) Figur 3. Figuren visar medelvärde och standardavvikelse för hörtrösklarna vid de enskilda frekvenserna 500-, 1000-, 2000- och 4000 Hz, vilka låg till grund för tonmedelvärdesberäkningen (TMV4, Decibel hearing level, dB HL), uppdelat på grupp samt höger och vänster öra. 22 Statistisk analys Deltagarnas svar har sammanställts i statistiskt pseudonymiserad form. Svaren presenteras under resultatdelen så att enskilda personers svar inte kan spåras. Förändringar från utgångsvärdet analyserades för HHIE/A, IOI-HA och APHAB enligt originalreferensernas föreskrifter (Ventry & Weinstein, 1982; Newman m.fl., 1990; Cox & Alexander, 1995; Cox, 1997; Cox m.fl., 2000), och med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, 2017). Interventions- och kontrollgruppen jämfördes mellan varandra före behandling (T0) och efter behandling (T1). All data kontrollerades för normalfördelning med hjälp av normalitetstest (Kolmogorov- Smirnov/Shapiro-Wilk) och genom att visuellt kontrollera histogram och normalfördelningsplotter. Data för HHIE/A uppfyllde kraven för normalfördelning. Två deltagare (n=2) i interventionsgruppen exkluderades från studien då de valde hörapparater som inte hade fjärrjusteringsmöjlighet (se Figur 1). Deltagare som valde att avbryta sitt deltagande (Drop outs, n=5, se Figur 1) ingick inte i analysen. Vid några tillfällen gavs inte rätt HHIE/A vid eftermätning T1 (n=9). Då frågeformulären HHIE/A skiljer sig åt på tre frågor tillämpades Baseline Observation Carried Forward (BOCF) på dessa tre frågor vid T1 (Liu-Seifert m.fl. 2010). Metoden används för att kompensera bortfall och innebär att om deltagaren t.ex. lämnat ett svar på en fråga före rehabilitering men av något skäl missat att svara på samma fråga efter rehabiliteringen så används samma svar igen. Vid två tillfällen missade deltagarna (n=2) att besvara sida två av HHIE/A, dessa två deltagare ingick inte i analysen. Även för APHAB missade deltagarna att besvara några frågor/valde att inte besvara några frågor, både vid T0 och T1 i både interventions- och kontrollgruppen. Då APHAB mäter upplevelsen utan hörapparat jämfört med upplevelsen med hörapparat är imputering inte en lämplig metod. APHAB innehåller fyra subskalor där deltagaren skattar sin upplevelse av ljudbild och kommunikation i olika situationer. Enligt rekommendationerna för analys av APHAB (Cox, 1997) skall en subskala innehålla minst 4 svar av 6 möjliga. Rekommendationerna efterföljdes vilket resulterade i att fem deltagare (n=5) i interventionsgruppen och fyra deltagare (n=4) i kontrollgruppen exkluderades från APHAB analysen. Gällande IOI-HA så var det en deltagare i respektive grupp som missade att besvara hela formuläret vid T0, och vissa missade att besvara en del av frågorna vid T0 (n=1 i interventionsgruppen och n=2 i kontrollgruppen); även dessa exkluderades från analysen. Variansanalys (ANOVA= ANalysis Of VAriance) användes för att undersöka medelvärdeskillnad mellan grupperna för HHIE/A. ANOVA visar bland annat om interventionsgruppen och kontrollgruppen har reagerat olika på behandlingen (interaktionseffekt mellan grupp och tid). Vidare visar ANOVA en huvudeffekt av tid, dvs om både interventionsgruppen och kontrollgruppen förändrats över tid. Bonferronijusterade t- test genomfördes där interaktionseffekt eller huvudeffekt påvisades. Vidare så 23 användes även Chi2 test för att analysera förändringen mellan T0–T1 för HHIE/A och APHAB. Wilcoxon Rank Sum Test/Mann-Whitney U test användes för att undersöka skillnader mellan grupperna för APHAB och för IOI-HA. Effekten av interventionen T0 till T1 för HHIE/A, APHAB och IOI-HA bedömdes även med hjälp av inom-grupps och mellan-grupps effektstorlek (ES). Cohen's d användes och kategoriserades enligt följande: liten effekt (0.2≤d<0.5), mellanstor effekt (0.5≤d<0.8) och stor effekt (0.8≤d). Power Power har beräknats utifrån en förväntad standardiserad medelvärdesskillnad på huvudutfallsmåttet HHIE. För att med 80% säkerhet kunna säkerställa en mellangruppseffekt på 5% signifikansnivå beräknas att 60 deltagare måste inkluderas sammantaget i projektet. En effekt på Cohen's d = 0,80 förväntas. Etiska överväganden Projektet godkändes av den nationella etikprövningsnämnden (diarienummer 2019-04021). Studien utfördes under Covid19 pandemin vilket skulle kunna påverkat patienters villighet att delta i studien emedan de i ”normala” tider inte hade känt samma intresse/behov av distansmöten eller av att delta i forskningsstudie. För att kunna ta del av fjärrjustering under hörselrehabilitering behövde patienten ha tillgång till en egen mobiltelefon med en tekniknivå kompatibel med någon av hörapparatleverantörernas lösningar. Eftersom alla patienter inte hade någon eller klarade av att hantera mobiltelefon eller kanske hade en mobiltelefon men av äldre version utan tillgång till den senaste tekniken så innebar detta att alla patienter inte hade möjlighet att få ta del av fjärrjustering. För att fjärrjustering skulle kunna användas under rehabilitering informerades deltagaren om att hen skulle installera en applikation från höraparatleverantören och i samband med detta behövde de också samtycka i applikationen till att dela personuppgifter med hörapparatleverantören. Deltagaren hade framgent möjlighet att avsluta sitt deltagande och tömma sitt konto om de skulle ångra sig gällande delandet av uppgifterna. Men det skulle kunna finnas en ökad risk för digital informationsspridning och Hörselverksamheten kan inte säkerställa den personliga integriteten och IT-säkerheten eftersom applikationen är en konsumentprodukt och patienten lämnade sitt samtycke till hörapparatleverantören. Vid fysiska möten på Hörselverksamheten kan vi garantera en viss säkerhet men vid distansmöten med fjärrjustering är Hörselverksamheten beroende av var deltagaren väljer att koppla upp sig från. Ytterligare en aspekt är att även om patienten uppmuntras att välja en plats som är avskild för sitt distansmöte kan detta äventyra patientens integritet då det finns risk att samtal mellan audionom och patient kan överhöras av tex samboende, närstående, kollegor eftersom lösningen använder högtalarenheten i mobiltelefonen. 24 Resultat Antalet besök var egentligen styrda endast gentemot interventionsgruppen där deltagarna skulle ha två distansmöten under sin hörselrehabilitering men utöver detta och för kontrollgruppen var antalet besök en överenskommelse mellan audionom och deltagare. Medelvärdet för antalet besök oavsett grupptillhörighet var fyra i antal. HHIE/A Sammanlagt var det 45 deltagare i interventionsgruppen och 48 deltagare i kontrollgruppen som besvarade HHIE/A, T0 och T1 (se Figur 1). Tabell 2. Observerade medelvärden (OM) och standardavvikelse (SD) för HHIE/A (n=93) och APHAB (n=85) för båda grupperna före interventionen (T0) och efter interventionen (T1). Cohen's poolade inom-grupps och mellan- grupps effektstorlek (ES) med 95% konfidensintervall (KI) presenteras för intervention- (I-grupp) och kontrollgrupp (K-grupp) (liten/mellan/stor). Huvudeffekt av tid och interaktionseffekten mellan tid och grupp presenteras med p-värde för HHIE/A. Huvudeffekt Interaktionseffekt T0 T1 T0-T1 T0-T1 av tid tid*grupp ES (95% KI) Inom- ES (95% KI) OM (SD) OM (SD) p-värde p-värde grupp Mellan-grupp HHIE Total I-grupp Total 33,87 (16.8) 20,84 (15,1) S (-1,42 till -0,21) .000*** .301 M (0,25 till 1,09) K-grupp Total 40,29 (21,4) 24,17 (16,5) S (-1,43 till -0,25) HHIE Social I-grupp Total 17,82 (8.5) 11,09 (7,6) S (-1,44 till -0,22) .000*** .678 M (0,30 till 1,14) K-grupp Total 19,50 (10.0) 12,13 (8,7) M (-1,37 till -0,20) HHIE Emotional I-grupp Total 16,04 (9,2) 9,96 (8,4) M (-1,29 till -0,09) .000*** .117 M (0,14 till 0,96) K-grupp Total 20,79 (12,4) 11,92 (9,0) S (-1,41 till -0,23) APHAB EC, I-grupp Total 58,95 (22,4) 18,18 (16,4) S (-2,84 till -1,32) EC, K-grupp Total 62,86 (20,2) 20,22 (15,0) S (-3,21 till -1,60) BN, I-grupp Total 56,43 (9,9) 54,43 (9,5) L (-0,82 till 0,41) BN, K-grupp Total 58,84 (10,9) 52,17 (12,9) M (-1,18 till 0,07) RV, I-grupp Total 49,64 (8,9) 45,43 (13,8) L (-0,98 till 0,26) L (-0,37 till 0,92) RV, K-grupp Total 53,84 (11,0) 46,17 (12,1) M (-1,29 till -0,04) AV, I-grupp Total 24,17 (18.3) 45,14 (27,0) S (0,27 till 1,55) AV, K-grupp Total 24.43 (18.4) 40.39 (24.9) M (0.10 till 1.36) Effektstorlek under 0.2 presenteras inte i tabellen; L=liten effekt storlek (0.2≤d<0.5), M=mellanstor effekt storlek (0.5≤d<0.8), S=stor effekt storlek (0.8≤d) HHIE/A: Hearing Handicap Inventory for the Elderly/Adults; delskalor Social och Emotional. APHAB: Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit; delskalor Ease of Communication (EC), Reverberation (RV), Background Noise (BN) och Aversiveness (AV). * p≤0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 25 HHIE analysen för den totala skalan samt för delskalorna Social och Emotional visade på förändringar inom respektive grupp med en signifikant huvudeffekt av tid T0–T1 (p<0.000) för samtliga jämförelser (se Tabell 2 och Figur 4). Bonferronijusterade t-test indikerade att både interventionsgruppen och kontrollgruppen förbättrade sina värden inom gruppen signifikant, både totalt samt för delskalorna Social och Emotional (p<0.000). Ingen signifikant interaktionseffekt sågs mellan tid och grupp, varken för den totala skalan eller för delskalorna. Sammanfattat visar analysen av HHIE/A ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Figur 4. Figuren illustrerar medelvärdesskillnaden mellan T0 (före-staplarna) och T1 (efter-linjen) för interventionsgruppen (I) och kontrollgruppen (K), för den totala HHIE/A skalan (tot) och för delskalorna Social (soc) och Emotional (emo). HHIE/A: Hearing Handicap Inventory for the Elderly/Adults. Vidare visar analysen stor inom-grupps ES (effektstorlek) för HHIE totala skalan, stor vs mellanstor ES för delskalan Social samt mellanstor vs stor inom-grupps ES för delskalan Emotional (se Tabell 2). Mellanstora mellan-grupps ES (effektstorlek) sågs för HHIE totala skalan och delskalorna Emotional och Social. Weinstein och kollegor (1986) beskriver att en individuell förändring av poängen T0 till T1 på den totala HHIE skalan ska ligga på 36% om formuläret administreras enligt ”papper och penna”, d.v.s. där deltagaren besvarar formuläret utan att en audionom är närvarande. Andelen deltagare i interventionsgruppen som visade en sådan förbättring var 44% och i kontrollgruppen 52%, det sågs däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna (χ2 [1, N=93]=0.56, p=0.46). 26 APHAB Sammanlagt var det 41 deltagare i interventionsgruppen och 44 deltagare i kontrollgruppen som besvarade APHAB, T0 och T1 (se Figur 1). Bortfall pga. att deltagaren missade att svara på mer än 4 frågor var 10% (5st) i Interventionsgruppen och 8% (4st) i Kontrollgruppen. Figur 5. Figuren illustrerar medelvärdesskillnaden (standardavvikelse) för APHAB mellan T0; ’unaided’ och T1; ’aided’ för interventionsgruppen (1) och kontrollgruppen (2). APHAB: Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit; delskalor Ease of Communication (EC), Reverberation (RV), Background Noise (BN) och Aversiveness (AV). Mann-Whitney U resultat presenteras med * p≤0,05; ** p<0,01; *** p<0,001. APHAB analysen presenteras respektive delskala för sig (se Figur 5) där värden vid T0/unaided (självskattade besvär utan hörapparat) jämförs med värden för T1/aided (självskattade besvär med hörapparat). Svarsmönster för respektive delskala följdes åt för respektive grupp (Cox, 1975). APHAB 27 analysen för delskalorna Ease of Communication (EC), Reverberation (RV) och Aversiveness (AV) visar på signifikant fler positiva än negativa differenser för både interventions- och kontrollgruppen (se Figur 5). Delskalan Background Noise (BN) visar på signifikant fler positiva än negativa differenser endast för kontrollgruppen. Cox (1979) beskriver att högre poäng på delskalorna EC, BN och RV innebär högre besvär. Enligt författaren bör en individuell förändring av poängen T0 till T1 ligga på 22 poäng för antingen delskalan EC, eller RV eller BN, eller för delskalan AV med 31 poäng. Individuella förändringar av sådan grad indikerar på en sann skillnad på respektive delskala. Antalet deltagare i interventionsgruppen som visade en sådan förändring för delskala EC var 78%, för delskala RV 7% och delskala BN 5%. Motsvarande siffra för kontrollgruppen för delskala EC var 88% (ingen signifikant skillnad jämfört med interventionsgruppen χ2 [1, N=85]=0,69, p=0,41), för delskala RV 25% och delskala BN 16%. Antalet deltagare som visade en förändring på 31 poäng på delskala AV i interventionsgruppen var 34% och i kontrollgruppen 27% (ingen signifikant skillnad mellan grupperna χ2 [1, N=85]=0,15, p=0,69). Vidare visar analysen i genomsnitt stor och mellanstor inom-grupps ES (effektstorlek) för samtliga delskalor (se Tabell 2), dock inga markanta mellan-grupps effekter. IOI-HA Sammanlagt var det 44 deltagare i interventionsgruppen och 45 deltagare i kontrollgruppen som besvarade IOI-HA, T0 och T1 (se Figur 1). IOI-HA analysen presenteras varje fråga för sig (se Tabell 3) Analysen för respektive fråga visar på signifikant fler positiva än negativa differenser för samtliga frågor och för både interventions- och kontrollgruppen (se Tabell 3). Effekten av interventionen T0 till T1 för IOI-HA bedömdes även med hjälp av inom-grupps och mellan- grupps effektstorlek (ES). Analysen visar i genomsnitt stor och mellanstor inom-grupps ES (effektstorlek) för samtliga frågor förutom för fråga 7, interventionsgruppen (se Tabell 3). Inga mellan- grupps effekter visas för fråga 1 till 6. En liten mellangrupps-effekt ses för fråga 7. 28 Tabell 3. Observerade medelvärden (OM) och standardavvikelse (SD) för IOI-HA (n=89) för varje enskild fråga presenteras för båda grupperna före interventionen (T0) och efter interventionen (T1). Cohen's poolade inom-grupps och mellan-grupps effektstorlek (ES) med 95% konfidensintervall (CI) presenteras för intervention- (I-grupp) och kontrollgrupp (K-grupp) (liten/mellan/stor). Mann-Whitney U test presenteras med p-värde. T0 T1 Mann-Whitney U T0-T1 T0-T1 ES (95% KI) Inom- ES (95% CI) OM (SD) OM (SD) p-värde grupp Mellan-grupp 1. Daglig I-grupp 4,02 (1,6) 4,66 (0,6) .001** M (-0,07 till 1,13) a nvändning K-grupp 4,20 (1,3) 4,3 (0,6) .007** M (-0,07 till 1,12) I-grupp 4,02 (1,1) 4,60 (0,5) .001** M (0,07 till 1,29) 2. Nytta K-grupp 3,82 (1,3) 4,49 (0,7) .006** M (0,04 till 1,24) 3. Aktivitets- I-grupp 3,05 (1,0) 3,91 (0,8) .000*** S (0,33 till 1,57) Begränsning K-grupp 2,78 (0,8) 3,82 (0,9) .000*** S (0,59 till 1,86) I-grupp 4,18 (1,3) 4,82 (0,5) .003** M (0,04 till 1,26) 4. Belåtenhet K-grupp 4,04 (1,2) 4,80 (0,5) .000*** S (0,22 till 1,44) 5. Delaktighets I-grupp 4,07 (1,1) 4,66 (0,6) .002** M (0,06 till 1,27) Begränsning K-grupp 3,80 (1,0) 4,62 (0,6) .000*** S (0,38 till 1,61) 6. Inverkan på I-grupp 3,48 (1,0) 4,32 (0,8) .000*** S (0,31 till 1,55) omgivningen K-grupp 3,51 (1,1) 4,38 (0,7) .000*** S (0,33 till 1,56) I-grupp 3,66 (1,1) 4,05 (0,9) .042* L (-0,21 till 0,99) 7. Livskvalitet L (-0,14 till 0,7) K-grupp 3,56 (1,2) 4,29 (0,8) .002** M (0,11 till 1,32) Effektstorlek under 0,2 presenteras inte i tabellen; L=liten effekt storlek (0,2≤d<0,5), M=mellanstor effekt storlek (0,5≤d<0,8), S=stor effekt storlek (0,8≤d) IOI-HA: International Outcome Inventory for Hearing Aids; * p≤0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 Egendesignat formulär För att ta del av patienternas upplevelse av delaktighet och tillgänglighet till audionom och Audionommottagning under hörselrehabiliteringen formulerades ett frågeformulär för studien (Bilaga 7). Figur 6. Figuren presenterar medelvärde för respektive grupp och för fråga 1, 2 och 4 till 10 i det egenformulerade frågeformuläret. 29 Frågeformuläret besvarades vid det avslutande fysiska besöket i rehabiliteringen och bestod av frågor med 4 svarsalternativ som gav 1 till 4 poäng. Högre poäng indikerade en högre upplevd delaktighet och/eller tillgänglighet. Totalt 95 deltagare svarade på frågeformuläret (se Figur 1). Sammanfattningsvis upplevde deltagarna att de förstod informationen de delgavs i samband med sin hörselrehabilitering mestadels ”väldigt bra” (Fråga 1), att de ansåg informationen var i hög grad tillräcklig (Fråga 2) och att det i hög grad fanns en hel del utrymme för att ställa frågor (Fråga 4). Vidare upplevde deltagarna att de ansåg sig vara motiverade att förändra sin hörselsituation (Fråga 5) och vara tillräckligt delaktiga i sin hörselrehabilitering i hög grad (Fråga 6). Något fler upplevde sig vara mer delaktiga i kontrollgruppen. Deltagarna ansåg sig även vara delaktiga gällande beslut rörande sin hörselrehabilitering som tex kunde gälla val av hörapparat (Fråga 7). Bland kontrollgruppens deltagare upplevdes dock att de hade en något större påverkan än hur deltagarna i interventionsgruppen svarat. Deltagarna besvarade att de inte ansåg sig ha känt behov eller önskemål om att vara mer delaktiga under hörselrehabiliteringen än vad de varit (Fråga 8) och att de ansåg att audionomen ställt adekvata frågor rörande deltagarens hörselsituation under hörselrehabiliteringen (Fråga 9). Fråga 10 visade att deltagarens upplevelse av Hörselverksamhetens och audionomens bemötande avseende tillgänglighet under hörselrehabiliteringen var positiv. Fråga 3, 11 och 12 var öppna frågor där deltagarna hade möjlighet att med egna ord formulera vilken information i samband med en hörselrehabilitering som var viktigast samt vad delaktighet innebar för dem. Fråga tre besvarades av 74 deltagare, av dessa var 33 från interventionsgruppen och 41 från kontrollgruppen. Merparten av svaren rörde positiva aspekter gällande hur kunskap överfördes från audionomen och att denna gavs på en nivå som deltagaren upplevde att de förstod, t.ex. gällande inställningarna i hörapparaterna kontra hörselnedsättningen, att deltagarna fått tillgodogöra sig kunskap om hörsel generellt och i synnerhet att de fått förståelse för sin egen hörselsituation utifrån samtal om sina upplevda hörselproblem i vardagen. Nästan lika tungt vägde svar om skötsel och hantering och därefter kom helheten, d.v.s. att all information ansågs vara lika viktig (se Figur 7). Gällande delaktighet (Fråga 11 och 12) svarade 68 deltagare och svaren handlade om att delaktighet var ett samspel mellan att känna sig hörd och att få information på rätt nivå (se Figur 7). Det nämndes också att det var viktigt att få möjlighet att ställa relevanta frågor efter upplevda behov. Flera deltagare (61st) gav exempel på när de känt sig delaktiga under hörselrehabiliteringens gång. Merparten av exemplen handlade om samspelet med audionomen, hur hen bemötte och svarade på frågor och var närvarande under besöken oavsett om dessa skedde på distans eller fysiskt samt deltagarens upplevelse av att bli omhändertagna. Deltagarna hade även möjlighet att lämna övriga kommentarer och samtliga var positiva och omnämnde positiv upplevelse av hörselrehabiliteringen och bra bemötande. Nyckelord från deltagarna rörande fråga 3, 11 och 12 i det egenformulerade 30 frågeformuläret samlades och nedan figur skapades genom Wordpack, en applikation som används för att enkelt illustrera text i ordmoln. Ju större text ett ord får desto fler gånger har deltagarna använt ordet i den fria texten och således ger storleken på ordet tillsammans med innebörden av ordet en indikation på vad deltagarna lyfte i den fria texten. Figur 7. Figuren illustrerar nyckelord från deltagarna rörande fråga 3, 11 och 12 i det egenformulerade frågeformuläret. Ju större text desto fler gånger har deltagarna använt ordet i den fria texten. Diskussion Hörselvården i Sverige står inför ett paradigmskifte som i grunden kan komma att förändra hur audionomer arbetar med hörselrehabiliterande insatser. Det är ett stort intresse för digitala lösningar inom flera vårdverksamheter och Hörselverksamheten i Västra Götalandsregionen ser stora möjligheter när det kommer till fjärrjustering av hörapparater. I denna studie har fokus legat på att undersöka effekterna av digitala besök som inkluderar fjärrjustering av hörapparater under en hörselrehabilitering. 31 Metoddiskussion Studiedesign och urval RCT är den studiedesign som anses ha starkast evidensvärde vid utvärdering av behandlingseffekter, eftersom deltagarna slumpvis väljs ut till intervention- eller kontrollgrupp. Det slumpvisa tillvägagångsättet används för att grupperna skall motsvarande varandra i den mån det är möjligt. På så vis ökas förutsättningarna för att de enda skillnaderna mellan grupperna är just interventionen (Björk, 2010). Samtliga deltagare var intresserade av att vara med i projektet, somliga mer teknikintresserade än andra men alla var intresserade av att bidra till något som skulle kunna leda till verksamhetsutveckling. Möjligtvis kan deltagarna som hamnade i kontrollgruppen känt sig besvikna över att inte få möjlighet att testa på fjärrjusteringen i sig. Vissa uttryckte detta och det kan ha påverkat deras upplevelse av rehabiliteringen. Randomiseringen och antalet deltagare var tillräckligt för att små skillnader, s.k. bias mellan deltagarna inte skulle ge för stor påverkan på utfallet (Björk 2010). Ett visst mått av bias kunde såklart inte helt uteslutas, exempelvis rekryterades deltagarna som erfarna hörapparatanvändare men erfarenhetsnivån skilde sig åt mellan deltagarna vilket i sin tur skulle kunna påverka användningen av t.ex. kommunikationsstrategier eller att vissa deltagare var mer motiverade än andra eller mer pålästa kring fjärrjustering. Samtliga patienter som sökte sig till Hörselverksamheten i VGR under en viss period för en förnyad vårdprocess tillfrågades, både skriftligt och muntligt. Många var intresserade men i vissa fall handlade det från patientens sida inte om ovilja att delta utan istället avböjde de eftersom de var osäkra på sin egen förmåga att hantera tekniken. Val av utfallsmått Enkäter används ofta som utvärderingsverktyg inom hörselrehabilitering och i studien används validerade frågeformulär tillsammans med ett egenformulerat frågeformulär. Anledningen till att använda en egenformulerad enkät var att magisterstudenten inte fann något frågeformulär som passade frågeställningen kring delaktighet och tillgänglighet för personer som genomgår en hörselrehabilitering. Vid användning av frågeformulär behöver vi ha i åtanke att deltagarnas svar baseras på deras minne av ljudupplevelsen (Timmer m.fl. 2015). Här kan vissa situationer påverkat deltagarna mer än andra och således också svaret. Om upplevelser är svåra eller på annat sätt upplevs besvärande kan det innebära att deltagarna framgent undviker att hamna i liknande situation och om personens beteendemönster förändrats kan det vara svårt att utvärdera skillnader eller eventuella förbättringar med hörselrehabiliteringen för just de specifika situationerna. Under 2020 förändrades de flesta människors beteendemönster gällande sociala kontakter p.g.a. Covid19 pandemin. 32 Några deltagare uttryckte att de hellre hade besvarat enkäterna på webben, via mobil eller surfplatta eller liknande. Detta kan bero på en önskan om att vara mer anonym i studien eller kanske anser fler och fler användare att det är mer lättillgängligt med digitala verktyg än att använda papper och penna. Mobiltelefon Fjärrjusteringen i sig baseras på att deltagaren har tillgång till en egen mobiltelefon och möjlighet att installera en applikation, vilket i sig kan exkludera vissa deltagare. Exempelvis så uteslöts några deltagare från studien p.g.a. att deras mobil var av äldre tekniknivå och därmed inte kompatibel med fjärrjusteringskonceptet. Det gällde t.ex. mobiltelefoner som inte räknades som ”smartphones”. Viktigt att då ha i åtanke är att audionomerna under en längre period har rekommenderat patienterna att införskaffa mobiltelefoner anpassade för personer med hörselnedsättning, t.ex. Doro; som är en lättanvänd mobiltelefon med extra starkt och tydligt ljud avsett för seniorer. Denna telefon fungerar inte med fjärrjustering och patienter som hade denna lösning fick avstå från att delta. Flera av audionomerna som genomförde fjärrjustering i den här studien uppmärksammade också att äldre patienter oftare hade behov av ett utökat stöd gällande hantering av mobiltelefonen snarare än av distansmötet och fjärrjusteringen i sig. Detta överensstämmer med Angleys (2017) erfarenheter där han poängterar att äldre patienter kunde behöva mer stöd för att känna självförtroende i användandet av tekniken (Angley, 2017). Deltagarna Majoriteten av deltagarna i studien var män (se Tabell 1). Detta kan förklaras av att färre kvinnor än män använder hörapparat generellt i Sverige (SCB, 2018). Man kan också spekulera kring om fler män än kvinnor upplevde sig ha den tekniska kompetens som krävdes för att delta i studien. I studier där hörselrehabilitering genomförts via internet har könsskillnad noterats där männen varit överrepresenterade bland deltagarna och även här krävs ett visst teknikintresse (Malmberg, 2017., och Lundberg 2011). Åldersspridningen i studien var från 29 till 85 år vilket talar för ett intresse för distansbesök och möjlighet till fjärrjustering oavsett ålder. Majoriteten var mellan 65 och 85 år i båda grupperna vilket sannolikt beror på att det var just erfarna hörapparatanvändare, som var studiens målgrupp, d.v.s. patienter som haft hörapparater sedan tidigare. Medelvärdet gällande ålder i båda grupperna stämde någorlunda överens med medelåldern för studier där rehabilitering via internet användes (Malmberg, 2017., Lundberg 2011). I Penteados (2014) fjärrjusteringsstudie med 8 deltagare var medelåldern 71,5 år. Enligt WHO har en tredjedel av befolkningen över 65 år hörselnedsättning (WHO, 2019) vilket kan förklara att just den här åldersgruppen söker sig till denna typ av studier. I en studie visas att hörseln bland 70 åriga män och kvinnor i Göteborg har förbättrats under de senaste 45 åren men det noterade 33 en ökad tillväxt av äldre invånare och en stor andel av dessa personer är i behov av hörselrehabilitering (Hoff m.fl., 2018). Covid19 pandemin påverkade till viss del andelen patienter över 70 år som tillfrågades och efter drygt ett år med restriktioner av olika slag har fler individer testat möjligheterna med digitala möten både personliga, inom vård och omsorg och inom handel. Kanske hade intresset att delta i studien varit än mer intressant idag efter att fler har testat- och känner sig mer trygga med olika digitala tjänster som finns tillgängliga. Gällande hörselnedsättning hade den här studien inga kriterier. Den vanligaste hörselnedsättningen bland deltagarna, oavsett grupptillhörighet, sträckte sig från lätt nedsatt i basfrekvenserna till svår nedsättning i diskantfrekvenserna (d.v.s. brant fallande audiogramkonfiguration), vilket speglar Hörselverksamhetens patienter generellt. Dock ingick flera olika typer av audiogramkonfiguration i materialet. I studien ingick även deltagare med måttlig till svår hörselnedsättning och inga direkta skillnader noterades gällande följsamhet under hörselrehabiliteringen eller i handhavande av tekniken mellan de som hade lättare hörselnedsättning och för dem som hade en svårare. Audionomerna Uppmärksammade svagheter som framkommit under studiens gång och som till en början endast sågs som en styrka var att det var flera audionomer involverade i datainsamlingen, närmare 20 audionomer från olika mottagningar i Västra Götalandsregionen. Styrkan ansågs ligga i att datainsamlingen kunde utföras snabbare och resultatet skulle representera hela VGR istället för att risk förelåg att det specifikt var en audionoms påverkan om rehabiliteringen blev lyckad eller inte. Alla audionomer arbetade delvis med patienter i projektet och delvis med patienter utanför projektet, liksom med andra arbetsuppgifter. Studien påverkades av den mänskliga faktorn då audionomen i vissa fall missade/glömde tillfråga patienter om deltagande eller blandade ihop HHIE/HHIA. I vissa fall kontrollerades inte frågeformulären så att alla frågor besvarats av deltagarna vilket tyvärr innebar att några deltagare exkluderades. Dessa bortfall skulle sannolikt kunnat förebyggas eller åtminstone minskats genom att det var färre audionomer aktiva i studien och kanske genom att de uteslutande arbetade med patienter i studien. Vidare så var vissa audionomer ensamma på sin enhet, och upplevde att det var svårt att inte i samma utsträckning kunna labba och bolla med kollegorna om studien, jämfört med dem som var fler på en mottagning. Audionomernas attityd gentemot fjärrjustering kan också vara av stor vikt för resultatet vilket även styrkts genom tidigare studier (Glista, m.fl., 2020; Singh, m.fl., 2014; Eikelboom & Swanepoel 2016; Ravi, m.fl., 2018). Hörselrehabilitering med distansmöten är ett nytt sätt att interagera med patienten och alla audionomer känner sig inte tillräckligt trygga i denna situation. Det kan bero på att man inte 34 litar till tekniken eller att bristande teknikkunskap gör att man som audionom inte känner sig tillräckligt kompetent. Det finns också en oro bland audionomerna att hörselrehabiliteringen får en sämre vårdkvalité om vi inte möter patienterna ansikte mot ansikte (Wolfgang, 2014). Alla audionomer som ingick i fjärrjusteringsgruppen hade lämnat eget intresse att arbeta med studien efter förfrågan på arbetsplatsträff samt genom mailutskick. I vissa fall tillfrågades några audionomer specifikt p.g.a. särskild kompetens inom hörapparatupphandlingsarbete i VGR. Således var merparten väldigt intresserade eller åtminstone kände ett mervärde i att testa arbetssättet. Emellertid flyttade vi, genom denna studie, endast över och testat dagens traditionella audionoms arbetssätt digitalt jämfört med arbetet fysiskt. Här finns många delar som vi behöver vidareutveckla för att vi fortsatt skall arbeta personcentrerat. Laplante-Lévesque (2012) ser hörselrehabiliteringen som en process och påtalar vikten av att information inte bara handlar om att överösa patienten utan om att patienten även måste förstå och reflektera över informationen, och det måste vara ett utbyte av information mellan audionom och patient. Patienten är expert på sina svårigheter även om audionomen är expert på hörsel och olika relaterade hjälpmedel. Under distansmöten är det extra viktigt att vidhålla en terapeutisk relation till patienten, att behålla mjuka värden och inte fokusera för mycket på teknik och justering vilket även poängterats i flera studier enligt Grenness (2014). För att fjärrjustera och mötas på distans kan audionomerna behöva arbeta vidare med att utveckla det ”digitala språket” då det kan vara svårt i vissa hänseenden att tolka patienten på samma sätt som vid ett fysiskt möte. Vid eventuell fördröjning i bild eller ljudöverföring kan små fysiska subtila tecken försvinna. Denna problematik har även belysts i Pentado (2014) men vinsterna med hörselrehabilitering på distans poängterades överväga riskerna med begränsningar i tekniken. Resultatdiskussion HHIE/A Primära utfallsmåttet var HHIE/A som mäter deltagarnas upplevelse av hörselrelaterade problem relaterat till de psykosociala och emotionella effekterna. Vid första mättillfället visade resultaten på att deltagarna i studien upplevde ganska stora subjektiva hörselrelaterade besvär trots att de redan genomgått en hörselrehabilitering och hade befintliga hörapparater om än sedan några år tillbaka. Resultat för HHIE/-A för den totala skalan samt för delskalorna Social och Emotional visade på signifikanta förändringar inom respektive grupp vid jämförelse mellan T1 och T2. Enligt Weinstein och kollegor (1986) skall den individuella förändring av poängen T0 till T1 på den totala HHIE skalan ligga på 36% om formuläret administreras enligt ”papper och penna”, d.v.s.b där deltagaren besvarar formuläret utan att en audionom är närvarande vilket följdes under studien. Här påvisade 44% av deltagare i interventionsgruppen en förbättring och motsvarande siffra för kontrollgruppen var 52%, men det finns alltså ingen signifikant skillnad mellan grupperna utan resultatet visar på att 35 hörselrehabilitering ger positiva resultat och minskar patienternas subjektiva hörselsvårigheter oavsett om återbesöken sker på distans eller fysiskt. Analysen av HHIE/A visar ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen men det noteras en skillnad i analysen för mellanstora mellan-grupps ES (effektstorlek) för HHIE/A totala skalan och delskalorna Emotional och Social. Detta skulle kunna vara en indikation på att audionomen bättre bemöter patientens emotionella svårigheter vid ett fysiskt möte än på distans. För Social noterades inte samma skillnad. Detta skulle kunna återspegla audionomernas farhågor; nämligen att distansen till patienten ökar eftersom det kan vara svårare att avläsa patentens känslor och upplevelser på distans. Fokus hamnar istället på mer tekniska delar och risk finns att audionomens roll blir mer tekniskt lösningsorienterad snarare än inlyssnande vid videomöten. Detta kan i sin tur resultera i att patienten inte ges samma möjlighet att bearbeta och reflektera över sina upplevda besvär vid distansmöten med videolänk om inte detta medvetandegörs och arbetas med från klinik. Frågeformuläret HHIE har använts i liknande studier för att mäta hörselrehabiliteringens effekter på deltagarnas kvarvarande upplevda hörselbesvär. Malmberg (2017) noterade förbättrade värden efter internetbaserad hörselrehabilitering. I studien fick deltagare engagera sig i sin hörselrehabilitering och vid eftermätningar noterades minskade subjektiva hörselrelaterade besvär genom HHIE. I Malmberg (2017) delades deltagarna in i två åldersgrupper utifrån hypotesen att yngre deltagare skulle ha lättare att ta till sig hörselrehabilitering digitalt jämfört med äldre deltagare. Möjligtvis skulle denna åldersindelning kunna påverka utfallet även gällande fjärrjustering då den generella upplevelsen från audionomernas sida var att äldre deltagare behövde mer stöd för att känna sig trygga i användandet av tekniken vilket även stödjer teorier om äldres behov av stöd vid distansmöten från Angley (2017). APHAB Frågeformuläret visade överlag positiva effekter för deltagarna oavsett grupptillhörighet. I Analysen syntes minskade hörselbesvär inom gruppen för samtliga delskalor men det gick inte att se skillnader mellan interventions och kontrollgruppen. När APHAB frågeformulär använts i tidigare studier har svarsresultatet konstaterats inte varit beroende av kön eller typ av hörselnedsättning utan istället beroende av graden av hörselnedsättning (Brännström, m.fl., 2020). Kontrollgruppen visade på delskalan Background Noise (BN) signifikant fler positiva än negativa differenser jämfört med interventionsgruppen. Emellertid kan det vara så att deltagarna inte kunnat identifiera sig med vissa frågor och därmed haft svårt att bestämma sig för hur de skulle svara. Det var inte möjligt att avgöra om det var brister i den tekniska rehabiliteringen som visade sig i resultatet eller om det var de andra delarna av den audiologiska rehabiliteringen som borde uppmärksammats för interventionsgruppen. Det skulle kunna förklaras av att många av deltagarna inte vistats i ljudmiljöer med störande buller eller sorl i tider med Covid19 och således inte haft 36 möjlighet att utvärdera hörapparaternas egenskaper korrekt. Huruvida det var fler personer som valt att isolera sig i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen vet vi inte. Det skulle också kunna förklaras av att deltagarna som hamnade i interventionsgruppen i och med detta skapade sig högre förväntningar på sin hörselrehabilitering än deltagare som hamnade i kontrollgruppen. För användning av APHAB skall det gå minst tre veckor mellan före- och efter- mätningen. Rehabiliteringen inom Hörselverksamheten tog 3-4 månader och det finns en möjlighet att tiden mellan första och andra mätningen spelade roll för utfallet. Hur länge en hörselrehabilitering pågår varierar och det är oklart vad som är optimalt och även hur länge man kan se en effekt. Här behövs en uppföljning för att avgöra långtidseffekterna av fjärrjustering inom hörselrehabilitering för att se om resultatet med minskade subjektiva hörselbesvär bibehålls. Men Cox (1995) lyfter också att det tyvärr är troligt att patienter upplever kvarvarande handikapp även efter en lyckad hörselrehabilitering vilket även bekräftas av McCormak & Fortum (2013). IOI-HA IOI-HA används i studier för att särskilja patienters tillfredsställelse eller otillfredsställelse efter hörapparatutprovning (Heuermann m.fl 2009). Frågorna kan delas in olika faktorer, Cox m.fl (2002) kallar i sin studie faktor 1 för patientens upplevelse hörapparatanvändning och faktor 2 står för omgivningens upplevelse av patienten. Genom denna uppdelning kan man avläsa hur deltagarna svarar för frågorna var för sig, hur slutresultatet blir men också hur dessa två faktorer förhåller sig till varandra. Exempelvis kan man se att de flesta deltagarna använde sina hörapparater dagligen redan innan den nya hörselrehabiliteringen men trots detta upplevde ganska stora besvär kopplade till sin hörselnedsättning. Efter ny rehabilitering kunde resultaten av IOI-HA påvisa signifikant fler positiva än negativa differenser från första mättillfället till det andra för samtliga frågor för både interventions- och kontrollgruppen. Det kunde inte påvisas någon mellangruppseffekt för fråga 1-6. Däremot noterades en liten mellangruppseffekt för fråga 7 som berör hur hörapparaterna påverkat patientens upplevda livsglädje. Deltagarna har i de flesta fall använt samma svarsalternativ som vid första gången de besvarade frågeformuläret och det skulle kunna bero på att deltagarna inte ansåg att hörapparaterna hade någon inverkan på livsglädjen. Just positiva resultat rörande fråga 1-6 noterades även i Heuermanns studie av traditionell hörselrehabilitering i samband med översättning av IOIHA till Tyska (Heuermann m.fl 2009). Men för fråga 7 noterades ingen förändring. Det skulle kunna bero på att deltagarna inte sammankopplar livsglädje med sin hörsel. I Lundbergs studie där hörselrehabilitering kompletterades med telefonkonsultation (Lundbergs 2011) noterades inga förändringar alls vid användande av IOIHA men klara förbättringar kunde konstateras med andra utvärderingsinstrument. 37 Egenformulerade frågeformuläret Frågeformuläret beskrev deltagarnas upplevelse av delaktighet och tillgänglighet, och resultatet visade att samtliga deltagare i studien var nöjda med sin delaktighet och tillgängligheten till mottagningen och audionomen under hörselrehabiliteringen. Endast positiva resultat påvisades vilket kan ifrågasätta frågeformulärets reliabilitet och validitet. Kanske kan det också bero på relationen mellan deltagaren och audionomen. En patient är i beroendeställning och kan därmed ha haft svårt att ta upp negativa saker rörande hörselrehabiliteringen. Frågeformuläret lämnades in av deltagaren till den audionom som varit aktiv i rehabiliteringen (Malmberg m.fl., 2017). Detta skulle man eventuellt komma runt om frågeformulären endast hade forskningspersonnummer och lämnades in i en postlåda eller liknande efter besök. Frågeformulären visar att patienterna som deltog i studien upplevde att de var delaktiga på den nivån de själva önskade till skillnad från vad som presenteras i exempelvis Grenness studie (2014). I Grenness studie efterfrågade deltagarna mer information och att informationen skulle ligga på en mer lättförståelig nivå. Deltagarna önskade även en större delaktighet rörande beslut i hörselrehabiliteringen, främst gällande valet av hörapparat. Hörselrehabiliteringen i Grenness studie innebar en kostnad för patienten till skillnad från hörselrehabiliteringen i VGR där hörapparaterna är kostnadsfria för patienten men hörselrehabiliteringens besök debiteras med 100kr. Kanske påverkar även detta våra deltagares bedömning av att de var tillräckligt involverade i sin rehabilitering och kanske skulle de haft ännu högre krav om rehabiliteringen inneburit en större omkostnad för dem. Men den nationella patientenkäten som används för återkommande nationella undersökningar av patientupplevelser inom hälso- och sjukvården styrker våra resultat. Den nationella patientenkäten används som underlag för förbättring och utveckling utifrån patientens perspektiv och vid frågor rörande bemötande och tillgänglighet i Västra Götaland, visade hörselvården goda resultat (Sveriges Kommuner och Regioner 2021). Resultatet av det egenformulerade frågeformuläret visade dessutom att deltagarna i denna studie oavsett grupptillhörighet ansåg att informationsnivån från audionomen (rörande audiogram, skötsel av hörapparat, hantering av appen) låg på rätt nivå vilket även gjorde att patienterna kunde ställa frågor och få svar som kunde ge en djupare förståelse för den egna hörselsituationen. Utmaningar och möjligheter Under uppföljningsmöten med audionomerna i fjärrjusteringsgruppen framkom att justering av förstärkning som utfördes under distansbesöken överensstämde med justeringar som audionomen vanligtvis utför under de fysiska återbesöken. Pentado (2014) bekräftar audionomernas upplevelse i sin studie där det inte påvisades något mer än en väldigt liten skillnad i teknisk inställning mellan hörselrehabilitering som ges på distans med möjlighet till fjärrjustering jämfört med traditionell 38 hörselrehabilitering med fysiska besök. Pentado poängterar att fjärrjustering är ett utmärkt sätt att vidareutveckla den personcentrerade vården inom audiologin (Pentado 2014). Under uppföljningsmöten med audionomerna som har genomfört fjärrjusteringar under studiens gång har flera exempel på situationer framkommit där deltagaren upplevt sig varit delaktig i sin rehabilitering på sätt som inte är möjliga vid fysiska besök. Detta exempelvis genom att deltagaren själv valt vilken problemsituation och ljudmiljö de vill utgå ifrån i samband med distansmötet och justering av hörapparatinställningen. En deltagare som spelade ett musikinstrument upplevde inte en naturlig klang från instrumentet genom sina hörapparater. I detta fall kunde deltagaren använda musikinstrumentet och spela samtidigt som distansmöte pågick och justering kunde utföras. Deltagaren kunde lättare formulera sina besvär med instrumentet i sin hand och ge återkoppling på att audionomens justering fungerade. I ett annat fall var det en deltagare som arbetade inom barnomsorgen. Hen hade mycket svårt att ta ledigt från arbetet men kunde boka tid med audionomen under sin rast. Under distansmötet kunde deltagaren och audionom först tala ostört då deltagaren informerat kollegorna om att hen hade behov av en stunds avskildhet. Viss justering utfördes utifrån deltagarens ljudupplevelse och därefter kunde deltagaren, fortfarande i kontakt med audionomen, gå ut i barngruppen och lyssna med hörapparaterna för att känna om justeringarna hade önskad effekt och återigen fick audionomen en direkt återkoppling på justeringen som utförts. I patientens fall underlättade distansmötet livspusslet; ett motsvarande fysiskt besök skulle inneburit att hen hade behövt ta en halvdag ledigt från arbetet, ordna med att ringa in vikarie och därutöver ta sig med kollektivtrafik till och från mottagningen. En annan betydligt äldre patient var mycket orolig p.g.a. Covid19 restriktionerna och vågade inte lämna sin bostad men kunde genom distansbesök och fjärrjustering få sina hörapparater justerade efter önskemål utan att behöva lämna hemmets trygghet. Flera deltagare i studien var på resande fot vid tid för distansmötet, såväl utomlands som inom Sverige. Exemplen är många på när patienterna kan uppleva nytta med distansmöten som inkluderar fjärrjustering och audionomen kan känna tillfredställelse i sitt arbete. Kliniska implikationer och framtidsperspektiv Studien av fjärrjustering inom hörselrehabilitering bidrar till att vi nu kan se att fjärrjustering i kombination med fysiska besök ger samma resultat som fysiska besök för de deltagare som har ingått i undersökningen. Den här studien indikerar att det är möjligt att inkludera fjärrjustering under hörselrehabilitering. Vidare undersökningar behöver göras för att undersöka hur möjligheten till fjärrjustering exempelvis skulle kunna inkludera kommunikationsträning för den enskilde patienten. Kanske skulle det exempelvis vara bra för patienterna att arbeta med uppgifter i olika ljudmiljöer och möta dessa tillsammans med sin audionom på distans. När audionomen möter patienten i specifika ljudmiljöer där patienten upplever behov av stöd eller justering av sina hörapparater kan vi utveckla 39 en ny typ av förståelse för patientens perspektiv och behov. Kanske kan det innebära att vi når vissa utsatta mål i rehabiliteringen som tidigare inte varit möjliga eller kanske når vi bara dit snabbare. Distansmöten mellan audionom och patienten erbjuder dessutom ökade möjligheter till att bjuda in fler närstående och familjemedlemmar till exempelvis en kommunikationsträning vilket är önskvärt då flera studier visar på att en hörselnedsättning utöver att påverka den enskilda individen även påverkar dess omgivning (Hicksson & Singh, 2018., Munoz m.fl. 2017). Om närstående eller anhöriga är delaktiga under hörselrehabiliteringen och visar förståelse för processen som den innebär, kan det innebära bättre resultat av rehabiliteringen enligt Hicksson (2018). Det skulle det vara intressant att följa upp audionomernas perspektiv på det nya arbetssättet och det hade även varit av intresse att jämföra resultaten vid en liknande undersökning i en region i Sverige där patienterna bekostar sina hörapparater själva. Det vore dessutom intressant att arbeta vidare med arbetssättet som inkluderar fjärrjustering och distansmöten inom andra patientgrupper t.ex. nya hörapparatanvändare eller barn. Men för att avgöra långtidseffekterna av fjärrjustering inom hörselrehabilitering föreslås i första hand en långtidsuppföljning efter 6 månader och 1 år efter avslutad rehabilitering för att se om resultatet med minskade subjektiva hörselbesvär bibehålls. Något som också måste lyftas är att de patienter som valde att inte delta också sitter inne på information som kan vara av vikt att ta del i ett framtida arbete inom digital vård. Begränsningar För att kunna erhålla distansbesök som inkluderar fjärrjustering under sin hörselrehabilitering behöver patienten ha en mobiltelefon som är kompatibel med hörapparatleverantörernas digitala lösning och behöver själv klara av hanteringen kring nedladdning av applikation etc. Patienten kanske inte har råd med denna typ av mobiltelefon eller har tillgång till stabil internetuppkoppling där de bor. Patienter med synnedsättning kan ha svårt att hantera skärmen på sin mobiltelefon. Dessutom är det mestadels friska personer som ingår i studien då personer med svår sjukdomsbild inte var motiverade att delta. Konklusion Enligt HHIE/A och APHAB inverkar distansmöten som återbesök (där det finns möjlighet till fjärrjustering av hörapparater) varken mer eller mindre på hörapparatanvändarens självupplevda hörselproblem än traditionella fysiska besök. Det går heller inte att påvisa någon påverkan på den upplevda hörapparatnyttan för patienten. Distansmöten med möjlighet till fjärrjustering inverkar inte heller på patientens upplevelse av tillgänglighet jämfört med traditionell hörselrehabilitering. Sammanfattningsvis visar studien att möjligheten till fjärrjustering under hörselrehabilitering kan vara ett bra komplement till fysiska besök och ett sätt att vidareutveckla den personcentrerade vården. Oavsett typen av kontakt med audionom under hörselrehabilitering så minskas patienternas upplevda 40 subjektiva hörselsvårigheter och i framtiden kan vi förvänta oss en ökad efterfrågan av denna typ av kontakt från vår målgrupp. Framtidsaspekter Möjligheten till att arbeta med fjärrjustering under hörselrehabilitering skulle innebära att verksamheten kan vidareutveckla det personcentrerade arbetssättet och patienten får bredare förutsättningar att engagera sig i sin hörselhälsa. Likaså kan närstående ta del av relevant patientinformation och bli mer delaktiga i patientens rehabilitering. Möjligheten till kontakt och information på patientens villkor kan motivera patienten till ökad hörapparatanvändning men även ge patienten ett större inflytande i hörselrehabiliteringen. Det finns också förhoppningar om tidsvinster utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv. Frågan är om distansmöten med fjärrjustering skulle kunna innebära eventuella tidsvinster och i så fall resultera i att personal klarar att möta upp vårdbehovet i en ökad äldre befolkning. Tidigare har det även nämnts att personcentrerat arbetssätt är kostnadseffektivt i förhållande till de signifikanta förbättringarna som arbetssättet har på patientens hälsa. Arbetssättet skulle kanske kunna underlätta audionomernas vardag med en ökad möjlighet till flexibilitet i mötet med patienten. Kanske skulle det t.o.m. finnas möjlighet att till viss del arbeta hemifrån för audionomen vilket för många skulle underlätta vardagens livspussel. I tider med Covid19 har arbetsgivare dessutom noterat en ökad sjukfrånvaro som kan bero på att audionomerna som yrkesgrupp behövt stanna hemma vid minsta symptom på smitta till skillnad från andra mer administrativa yrkesgrupper. En ökad flexibilitet i arbetet skulle innebära att man trots lindriga symptom ändå skulle kunna arbeta hemifrån med vissa arbetsuppgifter. Det kanske skulle innebära att det är lättare att planera verksamheten och täcka upp vid sjukfrånvaro. Även när distansmöten sker från mottagningen behöver rummen inte vara utrustade på samma sätt som ordinarie mottagningsrum vilket också underlättar då rumsbelastningen ibland kan vara besvärande utifrån lokala förutsättningar. En ökad flexibilitet i arbetet för audionomerna efterfrågas av yrkesgruppen och det skulle även höja statusen på yrket och kanske även öka intresset för att arbeta som audionom. Resultatet av studien kan vara av intresse i utvecklingsarbeten för Hörselverksamheten i samband med ökad digitalisering och utveckling av den personcentrerade vården. Resultatet är relevant för audionomer inom olika typer av verksamhet, team och för våra hörapparatleverantörer, det kan även vara av värde för hörapparatanvändare och intresseorganisationer. 41 Referenser • 1177 Vårdguiden. (2020) Om Covid-19- Coronavirus. Hämtad 2020-12-22 från: www.1177.se/Vastra-Gotaland/sjukdomar--besvar/lungor-och-luftvagar/inflammation-och- infektion-ilungor-och-luftrör/om-covid-19--coronavirus/covid-19-coronavirus • Angley, P. Schnittker JE., & Tharpe, AM. (2017). Remote Hearing Support: The Next Frontier. American Academy of Audiology, 28(10), 893-900. Doi: 103766/jaaa.16093 • Arlinger, S., Danermark, B., Espmark, A-K., Mäki-Torrko, E., Möller, C., Steorn, M., & Uhlin, P. (2008). Hörselrehabilitering till vuxna. Rapport från expertgruppen för hörselvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting: Nationella Medicinska Indikationer. • Bennett, R., Laplante-Lévesque, A., Meyer, C. & Eikelboom, R. (2018). Exploring Hearing Aid Problems: Perspectives of Hearing Aid Owners and Clinicians. Ear & Hearing, 2(2), 172-187. • Bertoli, S., Bodmer, D. & Probst, R. (2010). Survey on Hearing aid outcome in Switzerland: Association with type of fitting (bilateral/unilateral), level of hearing aid signal processing, and hearing loss. International Journal of Audiology, 49, 333-346. • Björk, J. (2010). Praktisk statistik för medicin och hälsa (första upplagan). Liber AB • Boothroyd, A. (2007). Adult rehabilitation: what is it and does it work?. Trends in amplification, 11(2), 63-71. • British Society (2018). Guidance on the verification of hearing devices using probe microphone measurements. Hämtad 2020-12-11, från: http://www.thebsa.org.uk/wp- content/uploads/2018/05/REMS-2018.pdf • Brännström K.J., Andersson, K., Sandgren O., Whitling, S. (2020) Clinical Application and Psychometric Properties of a Swedish Translation of the Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit. Journal of the American Academy of Audiology, 31(09): 656-665 DOI: 10.1055/s-0040-1718702 • Cox, R. (1997). Administration And Application Of The APHAB. The Hearing Journal, 50(4), 32- 48. • Cox, R. & Alexander, G. (1995). Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit. Ear & Hearing, 16(2), 176-186. • Cox, R., Hyde, M., Gatehouse, S., Noble, W., Dillon, H., Bentler, R., Hallberg, L. (2000). Optimal Outcome Measures, Research Priorities, and International Cooperation. Ear Hear 21(4), 106-115. 42 • Cox. R, Alexander C.(2002) The International Outcome Inventory For Hearing Aids (IOI-HA); psychometric properties off the English version. International journal of audiology. 2002; 41, 30- 35. • Cox, R., Stephens, D. & Kramer, SE. (2009) Translations of the International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA): Traducciones del Inventario Internacional de Resultados para Auxiliares Auditivos (IOI-HA). International Journal of Audiology. 41:1, 3-26, DOI: 10.3109/14992020209101307 • Clark J., & English K. (2004). Counselling in audiologic practise. Boston: Pearson Education Inc. • Davis D. Affärsfallet för teleaudiologi. Granskning av hörseln. 2017;24(1):30. • Davies Venn E. & Glista, D. (2019) Connected hearing healthcare: the realisation of benefit relies on successful clinical implementation. Ent & Audiology 28:5 • Ekman, I., Wolf, A., Olsson, L.E., Taft, C., Dudas, K., Schaufelberger, M. & Swedberg, K. (2012). Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: The PCC-HF study. European Heart Journal, 33(9), 1112-1119. • Eikelboom, RH. & Swanepoel, DW. (2016) International Survey of Audiologists Attitudes Toward Telehealth. American Journal of Audiology 25, 295-298. doi: 10.1044/2016_AJA-16- 0004 • Fedt, L. (2017). Teleaudiology: clinical outcommes from adults with hearingloss (Master’s thesis). Department of speech, language, and hearing scienses. Arizona: University of Arizona. • Ferguson, M., Brandreth, M. & Brassington, W. (2016). A randomized controlled trial to evaluate the benefits of a multimedia educational program for first-time hearing aid users. Ear & Hearing, 37, 123-136. • Folkhälsomyndigheten (2020) Covid 19. Hämtad 2020-12-17 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella- utbrott/covid-19/ • Fransman, D. (2007). Digital hearing aids: a life transformed. Learning Disability Practice, 10, 16-19. • Frank, L. (2018). Time for a Top-Down Approach to Hearing Aid Affordability and Accessibility. American journal of public health, 108(2), 166-168. • Gagné, J-P. (2000). What is treatment evaluation research? What is its relationship to the goals of audiological rehabilitation? Who are the stakeholders of this type of research? Journal of the American Audiology Society, 21, Suppl 4, 60-73. 43 • Gagné, J-P. (2003). Treatment effectiveness research in audiological rehabilitation: fundamental issues related to dependent variables. International Journal of Audiology, 42, Suppl 1, 104-111. • Gagnon, M., Hébert, R., Dubé, M. & Dubois, MD. (2006). Development and validation of an instrument measuring individual empowerment in relation to personal health care; the health care empowerment questionnaire, (HCEQ). The science of health promotion, 20(6), 429-435. • Glista, R. O´Hagan, R. Moodie, S. Scollie, S. (2020). An examination of clinical uptake factors for remote hearing aid support: a concept mapping study with audiologists. International Journal of Audiology, 1-10. doi: 10.1080/14992027.2020.1795281 • Heuermann. H, Kinkel, M. Tchroz, J. (2005) International Journal of Audiology. 44 (2) 102- 109. Doi: 10.1080/14992020500031223 • Hicksson, L., & Singh, G. (2018). Mythbusters´s myth #3: ”Many Patients Do Not Want Their Family in the Room”, The Hearing Review Vol 25( 3) 26-26 • Hoff, M., Tengstrand, T., Sadeghi, A., Skoog, I., Rosenhall, U. (2018). Improved hearing in Swedish 70-year olds -a cohort comparison over morret han four decades (1971-2014). Age and ageing 47: 437-444. Doi: I0.1093/ageing/afy002 • Internetstiftelsen. (2018). Internetstiftelsen: Svenskarna och internet – 2018. Hämtad 2019- 02-18 från https://www.iis.se/docs/Svenskarna_och_internet_2018.pdf • Jonsson, M. (2019). Litteraturöversikt om patienters upplevelse av fysioterapeutisk behandling genom distanskontakt via videolänk (Magisteruppsats). Luleå: Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Hälsa och rehabilitering. Tillgänglig: http://ltu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1291088&dswid=-9711 • Kochkin, S., Beck, D., Christensen, L., Compton-Conley, C., Fligor, B., Kricos, P., … Turner, R. (2010). MarkeTrak VIII: The Impact of the Hearing Healthcare Professional on Hearing Aid User Success Correlations between dispensing protocols and successful patient outcomes. Hear-ing Review, april 12-34. • Laplante-Lévesque, A., Knudsen, L.V., Preminger, J.E., Jones, L., Nielsen, C., Öberg, M. & Kramer, S.E. (2012). Hearing help-seeking and rehabilitation: Perspectives of adults with hearing impairment. International Journal of Audiology, 51, 93-102. • Leighton, P., Brandreth, M., Wharrad, H. & Ferguson, M. (2013). Evaluation of interactive video tutorials to educate first-time hearing aid users: European Journal of Public Health, 23(1), 1-6. 44 • Liu-Seifert, H., Zhang, S., D'Souza, D., Skljarevski, V. (2010). A closer look at the baseline- observation-carried-forward (BOCF). Dove Medical Press, 4, 11—16. • Lundberg, M., Andersson, G. & Lunner, T. (2011). A Randomized Controlled Trial of the short- time Effects of Complementing an Educational Program för Hearing Aid Users with Telefon Consulations. Journal of American Academy of Audiology, 22, 654-662. • Malmberg, M., Lunner, T., Kähäri, K. & Andersson, G. (2017). Evaluating the short-term and long-term effects of an internet-based aural rehabilitation programme for hearing aid users in general clinical practice: a randomised controlled trial. BMJ Open. 7(5):e013047. • Malmberg, M., Thorén Sundewall, E., Öberg, M., Lunner, T., Andersson, G. & Kähäri, K. (2018). Experiences of an internet-based aural rehabilitation (IAR) program for hearing aid users: a qualitative study. International Journal of Audiology, 57 (8), 570-576. • McCormack, A. & Fortnum, H. (2013). Why do people fitted with hearing aids not wear them? International Journal of Audiology, 52, 360-368. • Meyer, C., Hickson, S. & Fletcher, A. (2014). Identifying the barriers and facilitators to optimal hearing aid self-efficacy. International journal of audiology, 53(Suppl 1), S28-37. • Munoz, K. Kibbe, K. Preston, E. Caballero, A. Nelson, L. White, K. Twoohig, M. (2017). Paediatric hearing aid management: a demonstration project for using virtual visits to enhance parent support. International journal of audiology, 56: 77-78. • Ng, J.H-Y. & Loke, A.Y. (2015). Determinants of hearing-aid adaptation and use among elderly: A systematic review. International Journal of Audiology, 54, 291-300. • Newman, CW. Weinstein, BE., Jacobson, GP. & Hug, GA. (1990). The Hearing Handicap Inventory for adults; psychometric adequacy and audiometric correlates, Ear & Hearing, 11(6), 430-433. • Ravi, R. Gunjawate, DR. Yerraguntla, K & Driscoll, C. (2018) Knowledge and Perceptions of Teleaudiology Among Audiologist: A Systematic Review. Journal of Audiology & Otology, 22(3): 120-127. Doi: 10.7874/jao.2017.00353 • Rankin, S.H. & Stallings, K.D. (2001). Patient education: principles & practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. • Ridgway, J., Hickson, L., & Lind, C. (2013). Self-determination theory: motivation and hearing aid adoption. Journal of the Academy of Rehabilitative Audiology, 46, 11-37 • Ridgway, J. Hickson, L., & Lind, C. (2016). Decision-making and outcomes of hearing help- seekers: a self-determination theory perspective. International Journal of Audiology, 55, 13- 22. 45 • Risling, T., Martinez, J., Young, J. & Thorpe-Froslie, N. (2017). Evaluating patient empowerment with e-health Technology: scoping Review. Journal of Medical Internet Research, 19(9):e329. • Penteado, S.P., Bento, R.F., Battistella, L.R., Silva, S.M., & Sooful, P. (2014). Use of the satisfaction with amplification in daily life questionnaire to assess patient satisfaction following remote hearing aid adjustments (telefitting). Journal of Medical Internet Research: Medical Informatics, 2(2): 18. • Singh, G. Pichora-Fuller, K. Malkowski, M. Boretzki, M. & Launer, S. (2014) A survey of the attitudes of practitioners toward teleaudiology. International Journal of Audiology. 53, 850- 860, doi: 103109/14992027.2014.921736 • Smith, S.L. & West, R.L. (2006). The Application of Self-Efficacy Principles to Audiologic Rehabilitation: A Tutorial. American Journal of Audiology, 15, 45-56. • Statistiska Centralbyrån, SCB (2018). Hälsa – fler indikatorer 1980–2018. Hämtad 2020-12- 17 från https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter- amne/levnadsforhallanden/levnadsforhallanden/undersokningarna-av-levnadsforhallanden- ulf-silc/pong/tabell-och-diagram/halsa/halsa--fler-indikatorer • Sveriges Kommuner och Regioner. (2020) Innevånarnas inställning till digitalisering i välfärden. Stockholm: SKR • Sveriges Kommuner och Regioner. (2021). Nationell Patientenkät. Stockholm: SKR • Swedish Standards Institute. (2010). Tjänster vid utprovning av hörapparater. Stockholm. Västra Götalandsläns landsting. • SBU 2017:260. Patientdelaktighet I hälso- och sjukvården. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). • SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet. • Southall, K., Gagné, J.-P. & Leroux, T. (2006). Factors that influence the use of assistant technologies by older adults who have a hearing loss. International Journal of Audiology, 45, 252-259. • Stephens, D. & Kramer, S. (2010). Audiology – Audiological Enablement/Rehabilitation. In J.H. Stone & M. Blouin (Ed.), International Encyclopedia of Rehabilitation. Hämtad 2019-03-13 från http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/145/ • Svenska Audionomföreningen. (2001). Etisk kod för audionomer. Hämtad 2019-03-24, från: https://www.srat.se/globalassets/audionomerna/dokument/audionomerna_-etisk-kod.pdf • Smeds, K. & Leijon, A. (2000). Hörapparatutprovning. Stockholm: Andrén Holms tryckeri AB 46 • Ventry, IM. & Weinstein, BE. (1982). The Hearing Handicap Inventory for the elderly: a New tool. Ear & Hearing, 3(3), 128-134. • Thomson, R.S., Auduong, P., Miller, A.T., & Gurgel, R.K. (2017). Hearing loss as a risk factor for dementia: A systematic review. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 16(2), 69-79. doi: 10.1002/lio2.65 • Thorén, E., Svensson M., Törnqvist A., Andersson G., Carlbring P., & Lunner T. (2011). Rehabilitative Online Education versus Internet Discussion Group for Hearing Aid Users: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Audiology, 22, 274-285. • Thorén, E. S., Öberg, M., Wänström, G. & Andersson, G. (2014). A randomized controlled trial evaluating the effects of online rehabilitative intervention for adult hearing-aid users. International Journal of Audiology, 53, 452-461. • Timmer, B. H., Hickson, L., & Launer, S (2015). Adults with mild hearing impairment: Are we meeting the challenge? International Journal of Audiology, 54(11), 786-795. Doi:10.3109/14992027.2015.1046504 • Wilson, BS. Tucci, DL. Merson, MH. O´Donoghue, GM. (2017) Global healt care: new findings and perspectives. Lancet. 390 (10111), 2503-2515. doi: org/10.1016/S0140-6736(17)310735 • Wiklund Axelsson, S., Nyberg A., Näslund, A. & Melander Wikman, A. (2013). The Anticipated Positive Psychosocial Impact of Present Web-Based E-Health Services and Future Mobile Health Applications: An Investigation among Older Swedes. International Journal of Telemedicine and Applications. 9:509198. doi: org/10.1155/2013/509198 • Weinstein, B.E., Spitzer, J.B. & Ventry, I.M. (1986) Test-retest reliability of the Hearing Handi- cap Inventory for the Elderly. Ear and Hearing 7(5), 295-299. • Weinstein, B.E. & Ventry, I.M. (1983). Audiometric correlates of the hearing handicap inventory for the elderly. The Journal of Speech and Hearing Disorder, 48(4), 379-384. • Wolfgang, K. (2019) Risks, Rewards of Teleaudiology. The Hearing journal. 72:1 28-32. Doi: 10.1097/01.HJ.0000552746.59241.4a • World Health Organization. (2019) Deafness and hearing loss. Hämtad 2020-12-08 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/deafness-and-hearing-loss • World Health Organization (2001) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization. Hämtad 2019-03-13 från http://www.who.int/classifications/en/ • Öberg, M., Marcusson, J. Nägga, K. & Wressle E. (2012). Hearing difficulties, uptake, and outcomes of hearing aids in people 85 years of age. International Journal of Audiology, 51, 108-115. 47 • Öberg, M., Lunner, T., Andersson, G. (2007). Psychometric evaluation of hearing specific self- report measures and their association with psychosocial and demographic variables. Audiological Medicine, 5(3), 188-199. 48 Bilaga 1 Hörselverksamheten Information till forskningspersoner Med detta brev vill vi fråga dig om du är intresserad av att delta i ett forskningsprojekt gällande distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater. Projektet bedrivs av Hörselverksamheten i Västra Götalandsregionen. Bakgrund till projektet Inom hörselvården har hörapparatleverantörer lanserat lösningar som möjliggör för audionomen att fjärrjustera patientens hörapparater via appar som kan laddas ner till patientens mobiltelefon. Kontakten mellan patient och audionom blir mer lättillgänglig eftersom lösningarna inte påverkas av geografiska gränser. Syftet med det här projektet är att undersöka effekten av distansmöten som kan inkludera fjärrjustering av hörapparater under en pågående hörselrehabilitering. Distansmöten innebär att du och din audionom har möjlighet till bokad kontakt via videosamtal med möjlighet till fjärrjustering mellan de fysiska besöken som bokas in på audionommottagningen. Forskningshuvudman för projektet är Västra Götalandsregionen www.vgregion.se/hoh. Med forskningshuvudman menas den organisation som är ansvarig för projektet. Att använda distansmöte med möjlighet till fjärrjustering innebär att Hörselverksamheten erbjuder hörselrehabilitering på ett mer tillgängligt sätt. Distansmöten ökar även möjligheten att tillmötesgå individuella rehabiliteringsbehov och kan öka möjligheten för dig att vara mer delaktig i din hörselrehabilitering. Varför vill vi att Du ska delta? I projektet ingår forskningspersonsverksamhet. Anledningen till att du får denna förfrågan är att vi behöver forskningspersoner som ska förnya sin hörselrehabilitering och därmed anpassas med hörapparat/er på nytt. Det du behöver göra är att meddela din audionom i samband med ditt inbokade fysiska besök om du är intresserad av att delta eller inte. Om du är intresserad av att delta kan du med fördel redan nu besvara bifogad samtyckesblankett och ta med dig samtycket till det inbokade besöket. Hur går studien till? En förutsättning för deltagande i studien är att du är intresserad av att delta, har tillgång till en mobiltelefon med möjlighet till telefonsamtal, videosamtal, meddelanden, och att du bedömer dig klara grundläggande hantering av mobiltelefonen. De personer som blir aktuella för studien kommer att få mer utförlig information om det planerade projektet samt vidare instruktioner angående deltagandet under sitt första besök hos en audionom. 49 Tillvägagångssätt Forskningsprojektet går ut på att deltagarna delas upp i två grupper, en projektgrupp och en referensgrupp. Du kommer slumpvist att fördelas till respektive forskningsgrupp. För referensgruppen innebär deltagande att du erbjuds traditionell hörselrehabilitering med fysiska besök, m.a.o. för referensgruppen bokas inga videosamtal med möjlighet till fjärrjustering. För projektgruppen innebär deltagande bokad kontakt via videosamtal med möjlighet till fjärrjustering av hörapparaterna utöver inbokade fysiska besök. Referensgrupp Referensgruppen påbörjar hörselrehabilitering där vårdplan upprättas som inkluderar en pedagogisk vårdprocess med hörselundersökning, utprovningsbesök med anpassning av hörhjälpmedel, återbesök och utvärderingsbesök. Endast fysiska besök bokas in. Deltagaren kommer att utvärdera hörselrehabiliteringen skriftligt med hjälp av frågeformulär före- och efter avslutad rehabilitering. Projektgrupp Projektgruppen påbörjar en hörselrehabilitering där vårdplan upprättas som inkluderar en pedagogisk vårdprocess med hörselundersökning, utprovningsbesök med anpassning av hörhjälpmedel, återbesök och utvärderingsbesök. Två fysiska besök bokas in, en i börja av rehabiliteringen och en i slutet. Mellan de fysiska besöken kommer deltagaren att ha tillgång till distansmöten via videosamtal och vid behov även fjärrjustering av hörapparaterna. Deltagaren ansvarar för att ladda ned en app för tjänsten till sin mobiltelefon. Appen kommer sedan att kopplas till deltagarens hörapparater i samband med den initiala hörapparatanpassningen. Mer information om tillvägagångssättet för videosamtal kommer ges i samband med första besöket. Deltagaren kommer att utvärdera hörselrehabiliteringen skriftligt med hjälp av frågeformulär före- och efter avslutad rehabilitering. Vilka är riskerna? Finns det några fördelar? Inga risker förekommer under projektets gång. Nyttan med deltagandet kan ses i att deltagarna får bredare förutsättningar till att engagera sig i sin hörselhälsa och ges möjlighet till ett bredare inflytande i hörselrehabiliteringen. Vad händer med mina uppgifter? Projektet kommer att samla in och registrera information om dig. De uppgifter vi avser att samla in och behandla är namn, ålder, adress, telefonnummer och e-postadress samt svar på frågeformulär rörande hörselrehabilitering och hörselhälsa. Du avgör själv om du vill lämna några uppgifter till oss. Uppgifterna kommer endast att behandlas av oss inom Hörselverksamheten. Forskningspersonen får ett löpande nummer, en kodsiffra. De uppgifter som registrerats under studien har sekretesskydd och kommer att förvaras inlåsta. Dina svar och dina resultat kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. All databearbetning kommer att göras av projektmedverkande. All data som presenteras kommer att vara frånkopplade forskningspersonernas namn och endast vara kopplade till kodsiffran. Resultaten kommer att redovisas i avidentifierad form, i en vetenskaplig artikel. Personuppgiftsansvarig är Hörselverksamheten. Enligt personuppgiftslagen (PuL) har du rätt att gratis en gång per år få ta del av de uppgifter om dig som hanteras i studien, och vid behov få eventuella fel rättade. Om du vill ta del av uppgifterna eller har frågor om hantering av personuppgifterna ska du kontakta personuppgiftsansvarig för den här studien. Om du har frågor om PuL kontakta personuppgiftsombudet för Habilitering & Hälsa. Kontaktuppgifter hittar du på sida 3. 50 Hur får jag information om studiens resultat? Alla deltagare kan få en sammanställning av studieresultaten om de så önskar. Frivillighet och ersättning Deltagande i försöksverksamheten är frivillig. Som forskningsperson har du alltid rätt att avbryta ditt deltagande i försöket utan att uppge någon anledning. Ett avbrutet deltagande har ingen påverkan på övrig behandling. Deltagarna i studien erhåller ingen ersättning för medverkande i projektet. Reseersättning utbetalas enligt gällande regler från sjukresekontoret. Ditt svar önskas före 2019-xx-xx Med vänliga hälsningar, Jennie Hagberg Milijana Malmberg Maria Hoff leg. audionom leg.audionom, Med.Dr. leg.audionom, doktorand Hörselverksamheten Hörselverksamheten Hörselverksamheten Huvudansvarig forskare Forskningshuvudman Hörselverksamheten, Västra Götalandsregionen Har du frågor om behandlingen av personuppgifter, kontakta personuppgiftsansvarig: Milijana Malmberg |milijana.lundberg.malmberg@vgregion.se | 0703-80 36 63 Har du frågor om personuppgiftslagen (PUL), kontakta: Personuppgiftsombud Habilitering & Hälsa | Erika Memborn | erika.memborn@vgregion.se| 010– 441 05 34 51 Bilaga 2 Hörselverksamheten Samtyckesblankett Återsänd den underskrivna blanketten i bifogat svarskuvert, eller till nedanstående adress: Milijana Malmberg Habilitering & Hälsa, Hörselverksamheten Ekelundsgatan 8 411 18 Göteborg Samtycke enligt personuppgiftslagen gällande studie med titel: Distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater. Du tillfrågas härmed om du är villig att delta i en studie där syftet är att utvärdera effekten av hörselrehabilitering som inkluderar distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater vid Hörselverksamheten i Västra Götalandsregionen. Studien utförs av ansvariga inom Hörselverksamheten. Hörselverksamheten skulle därmed vilja behandla personuppgifter om dig för att kunna undersöka hur du upplever distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater. Detta för att i förlängningen kunna utvärdera och i framtiden utveckla och förfina rehabiliteringen av hörselrelaterade besvär. De uppgifter vi avser att samla in och behandla är namn, ålder, adress, samt svar på frågeformulär rörande hörsel, hörselrelaterade besvär, hörapparatnytta och dina erfarenheter av distansmöten med möjlighet till fjärrjustering av hörapparater. Du avgör själv om du vill lämna några uppgifter till oss. Uppgifterna kommer endast att behandlas av oss inom Hörselverksamheten. Resultatet från undersökningen behandlas under sekretess, och ingen utomstående kommer att veta att du deltagit eller kunna se hur just du svarade. Svaren kommer att sammanställas i avidentifierad form, och presenteras så att enskilda personers svar inte kan spåras. Du har enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få besked om vilka personuppgifter om dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 § personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om dig. Jag samtycker till att mina personuppgifter behandlas i enlighet med ovanstående (ringa in ditt svar): JA NEJ Personnummer: _________________________________t.ex. 19700101-1234 Ort:___________________________Datum:________________________ Telefonnummer:_______________________________________________ Egenhändig underskrift:_________________________________________ 52 Bilaga 3 53 54 Bilaga 4 55 56 Bilaga 5 57 Bilaga 6 58 59 Bilaga 7 Hörselverksamheten Frågeformulär gällande upplevd delaktighet under din hörselrehabilitering Personnummer: _____________________________ Namn:____________________________________ Datum:_________________ Ringa in det svar som ligger närmast Din egen upplevelse av den hörselrehabilitering du fått: 1. Hur väl förstod du informationen som du delgavs i samband med din hörselrehabilitering (tex gällande audiogrammet, skötsel av hörapparat, hantering av appen) ? Inte alls Någorlunda Ganska väl Väldigt bra 2. Är du nöjd med informationen du delgavs i samband med din hörselrehabilitering? Inte alls Någorlunda Tillräckligt I hög grad 3. Vilken information i samband med din hörselrehabilitering anser du har varit viktigast för dig? 4. Fanns det utrymme för dig att ställa frågor till audionomen ifall du ville veta mer eller inte förstod någon del under din hörselrehabilitering? Inte alls Någorlunda En hel del I hög grad 5. Hur motiverad var du att arbeta för att förändra din hörselsituation under din hörselrehabilitering? Inte alls Någorlunda En hel del I hög grad 6. Kände du dig delaktig vid upprättande av individuella vårdplanen inför din hörselrehabilitering? Inte alls Någorlunda En hel del I hög grad 60 7. Upplevde du delaktighet gällande beslut under din hörselrehabilitering, tex vid val av hörapparat etc? Inte alls Någorlunda Delaktig Delaktig, i hög grad 8. Har det förekommit att du önskat vara mer delaktig vid något tillfälle men att du inte fått möjlighet till det? Inte alls Någon gång Ofta Väldigt ofta 9. Ställde audionomen adekvata frågor gällande din hörselsituation? Inte alls Någorlunda En hel del I hög grad 10. Skulle du beskriva Hörselverksamheten som tillgänglig utifrån ett bemötande perspektiv under din hörselrehabilitering? Inte alls Någorlunda Tillgänglig Tillgänglig, i hög grad 11. Vad innebär delaktighet i hörselrehabiliterings processen för dig? 12. Kan du ge ett exempel på när du känt dig delaktig i hörselrehabiliterings processen? 13. Övriga kommentarer: 61