Kommer antal anmälda TBE-fall att öka om årstiderna blir varmare? Examensarbete för 1-årig Magisterutbildning i medicinsk mikrobiologi med inriktning smittskydd och vårdhygien, 15 hp David Lilja Göteborg, Sverige 2025 Handledare: Anna Omazic Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) Henrik Mellström Dahlgren Smittskydd Västra Götaland Göteborgs Universitet 1 Innehållsförteckning Sammanfattning ........................................................................................................................ 3 Bakgrund ................................................................................................................................... 4 Epidemiologi och utbredning av TBE-virus. .................................................................................. 4 Sjukdom orsakad av TBE ................................................................................................................ 5 Klimatmässiga förutsättningar för fästingens utveckling ............................................................. 6 Smittöverföring av TBE-virus ......................................................................................................... 7 Klimatförändringens påverkan på spridningen av TBE-virus ..................................................... 8 Frågeställning ........................................................................................................................... 9 Metod ......................................................................................................................................... 9 Studieområde ..................................................................................................................................... 9 Design ............................................................................................................................................... 10 Datainsamling av anmälda fall .................................................................................................................... 10 Insamling av temperaturdata och definition av relevanta temperaturintervall ............................................. 11 Statistisk analys ........................................................................................................................................... 12 Etiska överväganden ............................................................................................................... 13 Resultat .................................................................................................................................... 13 Relation mellan temperatur och antalet TBE-fall ........................................................................ 15 Diskussion ................................................................................................................................ 19 Slutsats ..................................................................................................................................... 23 Tack till .................................................................................................................................... 23 Referenser ................................................................................................................................ 24 2 Sammanfattning Bakgrund: Vetenskapliga studier har visat att den globala temperaturen ökar på grund av koldioxidutsläpp till atmosfären. Europa är den kontinent där temperaturen ökar mest. I ett varmare klimat gynnas fästingens överlevnad och förökning och det finns en risk för att fästingburna virus, däribland TBE, ökar. Frågeställning Finns det något samband mellan antalet anmälda TBE-fall och varmare temperaturer under föregående vinter, vår, sommar och höst i Västra Götaland? Metod: Nio kommuner i Västra Götaland inkluderades baserat på att det hade en mätstation för temperaturmätning i eller nära kommunen, samt att minst 20 anmälda TBE-fall mellan 2005 och 2024 rapporterades ha smittats i kommunen. Temperaturintervaller som är betydelsefulla för överlevnad av fästingen Ixodes ricinus och för TBE-virus definierades för varje årstid (vinter, vår, sommar och höst). Antalet anmälda TBE-fall i de nio kommunerna relaterades till antalet dagar då lufttemperaturen låg inom dessa definierade temperaturintervall, beräknat som ett medelvärde för de nio kommunerna, under sex årstider (vinter och vår under smittåret, samt vinter, vår, sommar och höst föregående smittåret) med Spearmans rangkorrelation. Resultat: Ett signifikant ökat antal TBE-fall sågs vid ett ökat antal dagar med temperaturer mellan 0 °C och under +5 °C under vintermånaderna det år som fallet anmäldes (Spearmans rho: 0,55; p=0,01). Många dagar under föregående höst med temperatur över +10 °C var relaterade till ökat antal anmälda TBE-fall (rho: 0,53; p=0,02). En tendens till färre anmälda TBE- fall sågs vid ökat antal dagar med temperaturer mellan 0 °C – <+10 °C under den föregångna hösten (rho: -0,44; p=0,05) liksom vid en föregående sommar med ökat antal dagar med temperaturer under 10 °C (rho: -0,72; p=<0,01). 3 Slutsats Det finns ett samband mellan vissa årstiders temperaturer och antal anmälda TBE-fall. Eftersom den globala temperaturen ökar kan resultatet innebära fortsatt ökat antal anmälda TBE-fall. Bakgrund Epidemiologi och utbredning av TBE-virus. I den senaste rapporten från European centre for diseases prevention and control (ECDC) 2022 rapporterades 3 516 fall av tick borne encephalitis (TBE) i Europa, varav 465 fall i Sverige (figur 1) (1). De senaste åren har antalet TBE-fall ökat både i Sverige och andra länder (1-3). I en rapport från Statens veterinärmedicinska anstalt framkom att antal fall med TBE i genomsnitt ökat med tio procent per år under perioden 2015 till 2024 (4). Det saknas kunskap om orsakerna till denna ökning. En hypotes är att ökningen delvis kan förklaras av att klimatet blivit mer gynnsamt för fästingarnas överlevnad och förökning, och flera studier har visat att TBE kan ha ökat i Europa som en följd av ett varmare klimat (5-7). Sedan TBE-viruset identifierades 1937 har fem olika typer beskrivits där den europeiska typen är mest spridd med förekomst i större delen av Europa, inklusive Sverige (8). I Europa sprids TBE-virus främst via fästingarten vanlig fästing (Ixodes ricinus) som i Sverige är vanligt förekommande i Götaland, Svealand och längs norrlandskusten (9). Arten har även blivit alltmer vanlig i norra Sveriges inland (9, 10). I Sverige anmäls majoriteten av TBE-fall i Götaland och Svealand samt några kommuner vid södra Norrlandskusten. I Västra Götaland-regionen anses alla kommuner ha förhöjd förekomst av TBE-fall, även om antalet rapporterade fall varierar mellan kommunerna (27). I Sibirien och Asien förekommer andra typer av TBE-virus som främst sprids via tajgafästingen (Ixodes persulcatus) (8). I. persulcatus har även påträffats i norra Sverige och tycks få allt större utbredning (10, 11). 4 Figur 1. Karta över rapporterade fall med TBE 2023 i EU, Island, Liechtenstein och Norge (12). Sjukdom orsakad av TBE Inkubationstiden för TBE är i medeltal åtta dagar med spridning mellan 4 och 28 dagar. Av dem som insjuknar utvecklar cirka 25 % allvarlig sjukdom. Sjukdomsförloppet kännetecknas som bifasiskt, det vill säga att omkring 70 % som insjuknar upplever två faser av infektionen, den viremiska fasen och den neurologiska fasen (13). Symtomen vid den viremiska fasen är feber, trötthet, sjukdomskänsla och huvudvärk. För de som drabbas av den neurologiska fasen startar denna efter cirka en vecka efter att den viremiska fasen avklingat och yttrar sig som meningit eller encefalit. Symtomen varierar från känsel- och muskelbortfall till medvetslöshet och generella kramper (13). Även det autonoma nervsystemet kan påverkas i samband med den neurologiska fasen vilket kan medföra risk att patienten avlider (8). Mortaliteten vid infektion med den europeiska och sibiriska typen av TBE-virus är ungefär 2 %, medan den asiatiska typen har betydligt högre mortalitet (5 – 35 %) (14). En svensk studie visade att av 2 047 anmälda TBE-fall avled 39 personer i sjukdom relaterat till TBE under de femton åren mellan 2005 och 2019 (15). Genomgången infektion med TBE kan ge kvarstående kognitiva och psykiatriska besvär (8). I en studie av patienter som 2–15 år tidigare genomgått TBE-infektion hade dessa i högre grad än jämnåriga kontrollpersoner problem med minne, inlärning och koncentration och hade oftare huvudvärk (16). Det finns ingen botande behandling mot TBE-infektion utan endast symtomatisk behandling. Effektivt vaccin finns dock sedan flera år där effektiviteten har visat sig vara över 90 % (8, 55). För personer yngre än 50 år består vaccinationen vanligtvis av tre doser under ett år följt av en fjärde dos efter tre år. För personer över 50 år ges fyra doser under cirka ett år, och efter 5 tre år ges en femte dos. Därefter rekommenderas påfyllnadsdos vart femte år för att nå ett bra skydd mot TBE-infektion (17). Smittskydd Västra Götaland rekommenderar vaccination till vuxna och barn över ett år (18). Klimatmässiga förutsättningar för fästingens utveckling Fästingarten I. ricinus går igenom tre utvecklingsstadier under sitt liv (figur 2): larv, nymf och vuxen fästing, där varje stadium oftast varar ett till två år. Människor smittas oftast med TBE- virus av I. ricinus i nymfstadiet, men alla tre stadier kan bära på viruset och infektera människor och djur (24). Utomhustemperaturen har stor betydelse för överlevnad och förökning av I. ricinus. En förutsättning för att fästingen ska kunna utvecklas till nästa stadium är att temperaturen är minst +10 °C. Ett ytterligare krav är ett blodmål, alltså att fästingen biter sig fast och suger blod från ett däggdjur, vilket efter några veckor får fästingen att utvecklas till nästa stadium. I norra Europa sker detta främst mellan juni och oktober. Larver och nymfer som får sitt blodmål under sensommar eller höst får vanligen vänta till året efter för att kunna utvecklas till nästa stadium, eftersom temperaturen är för låg under senhöst och vinter. När temperaturen överstiger +5 °C kan en vuxen hona lägga ägg som senare blir till nya larver (19). Figur 2. Ixodes ricinus livscykel. Figuren visar tre utvecklingsstadier, larv, nymf och vuxen fästing samt vilka värddjur som fästingen använder för att få ett blodmål (13). 6 Efter att I. ricinus utvecklats till nästa stadium, ofta under ett lövlager på marken, blir fästingen aktiv och strävar efter att bita sig fast på ett värddjur. För vuxna fästingar och nymfer sker detta under våren när temperaturen är omkring +10 °C och för larven några veckor senare (19). Studier har dock visat att fästingar kan vara aktiva även under vintern i temperaturer under 0 °C (20, 21). I norra Europa är I. ricinus som mest aktiv under april till juli (19) men det finns fler aktiva nymfer under sommaren och hösten vid en temperatur på minst +15 °C än vid samma temperaturer under våren och sommaren (22). Vid temperaturer över +35 °C blir det för varmt för fästingarna och strävan till ett blodmål avbryts (19). Fästingen I. ricinus trivs inte i kalla klimat och sträng kyla reducerar antal fästingar. En studie visade att antal fästingar halverades vid temperaturer på -17,5 °C eller lägre under 24 timmar, när isolerande snölager på marken saknades (23). I. ricinus tar upp vatten från luften genom salivkörtlarna, vilket kräver en relativ luftfuktighet om minst 80 %. Vid lägre relativ luftfuktighet kan fästingen överleva under löv på marken där det ofta är högre relativ luftfuktighet (19). Smittöverföring av TBE-virus En fästing kan infekteras med TBE-virus om den biter sig fast på ett värddjur nära en annan fästing som bär på viruset, och att bägge intar sitt blodmål samtidigt. Viruset kan då överföras mellan fästingarna, exempelvis kan en infekterad nymf smitta en larv. Många gånger sitter fästingar i klungor på ett värddjur vilket medför att många kan bli infekterade samtidigt. Olika värddjur är betydelsefulla för fästingen, beroende på vilket stadium fästingen befinner sig i. För larver och nymfer är ofta små till medelstora gnagare viktigast, medan vuxna fästingar föredrar större värddjur såsom rådjur. Det är sällsynt att viruset överförs från en infekterad hona till äggen och efterföljande larver (24). Det har diskuterats om flyttfåglar bidrar till spridningen av TBE-viruset genom att förflytta infekterade larver och nymfer till nya områden där de kan sprida viruset till andra fästingar och däggdjur (24). I en studie av mer än tio tusen flyttfåglar bar 9% på fästingar, varav 98 % tillhörde arten I. ricinus. Av dessa mer än tusen fästingar bar sex, från totalt fyra fåglar, på TBE-virus (25). En annan studie fann 16 % fästingbärande fåglar av närmare 5000, men ingen fästing bar på TBE-virus (26). Således finns en teoretisk möjlighet att fåglar bidrar till spridning av TBE-virus, men sådan smittspridning är inte bevisad. Hur stor del av invånarna som vistas i skog och mark kan ha betydelse för hur många människor som blir bitna av fästingar och därmed kan infekteras med TBE-virus (24). Det 7 kan knappast förklara ökningen av TBE-fall, eftersom andelen av befolkningen som vistats i skog och mark varit oförändrad sedan mätningarna började 2008 enligt Sveriges statistiska centralbyrå (SCB), med undantag för åren 2020 och 2021 då covidpandemi ökade benägenheten att vistas utomhus (28). Opastöriserade mejeriprodukter är en annan smittväg om det mjölkproducerande djuret bär på TBE-virus (8). I Sverige finns det inga kända fall som smittats med TBE-virus via mejeriprodukter men en svensk studie påvisade antikroppar mot TBE-virus i 20 tankmjölksprover av totalt 105 testade (29). Temperaturen har också en inverkan på viruset. TBE-virus är ett enkelsträngat RNA-virus (8). Det har påvisats att viruset har en öppen och en stängd form av strukturen på RNA-kedjan beroende på omgivningens temperatur. Vid temperaturer under +25 °C är strukturen stängd vilket kan försvåra virusets proteinsyntes och replikation hos värdcellen, och leda till lägre virusnivåer (30). Klimatförändringens påverkan på spridningen av TBE-virus Europa är den kontinent där temperaturen stiger snabbast, sedan 1980 dubbelt så fort som den globala medeltemperaturen. De tio senaste värmerekorden i Europa har inträffat efter 2000 och de fem högsta värmerekorden efter 2014 (31). Det kan finnas ett starkt samband mellan klimatförändringen och ökningen av antal varma dagar, samtidigt som antal kalla dagar minskar i frekvens, särskilt i norra Europa (32). Detta bekräftas av Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut (SMHI) som anger att antal dagar under 0 °C minskar i hela Sverige och att dessa sällan kommer att inträffa vid Götalandskusten omkring 2100 (33). De mildare vintrarna och varmare och fuktigare somrarna kan skapa bättre förutsättningar för fästingarnas överlevnad och förökning, vilket i sin tur kan resultera i fler anmälda TBE-fall i nya områden (31). Det finns studier vilka indikerar ett samband mellan ett varmare klimat och ett ökat antal TBE-fall (5, 7). Exempelvis ökade antal fall i Stockholm vid två på varandra efterföljande milda vintrar och temperaturer mellan +5 °C och +10 °C under vår och höst (5), medan en studie ifrån Örebro såg en minskning av antal anmälda TBE-fall när den årliga medeltemperaturen ökade (34). En studie från Slovakien visade bland annat att det fanns en korrelation mellan ökad temperatur och ökat antal TBE-fall (7). Sextiotvå TBE-fall anmäldes i Västra Götalandsregionen 2024 vilket kan jämföras med rekordåret 2023 då 121 fall med TBE anmäldes (2). I media framförs att milda vintrar kan vara förklaringen (35). Stämmer påståendet och kan det finnas samband mellan antal anmälda TBE-fall och andra årstiders temperaturer också? Syftet med denna studie är därför att 8 undersöka om det finns ett samband mellan årstiders temperaturer som är gynnsamt och inte gynnsamt för I. ricinus, och antal anmälda TBE-fall under efterföljande år. Frågeställning Finns det något samband mellan antalet anmälda TBE-fall och varmare temperaturer under föregående vinter, vår, sommar och höst i Västra Götaland? Metod Studieområde Västra Götalandsregionen sträcker sig från västkusten mot södra Sveriges inland. Regionen gränsar mot tre olika vatten, Kattegatt i väster, Vättern i öster och Vänern i norr. Större delen av regionens landareal består av skogsmark (59 %) medan åkermark (19 %) och bebyggelse (7 %) är vanligt förekommande (36). Västra Götalandsregionen består av 49 kommuner (figur 5) med totalt 1,8 miljoner invånare där Göteborgs kommun står för en tredjedel av befolkningen medan de två minsta kommunerna, Dals-Ed och Gullspång, har omkring 5 000 invånare vardera (37). 9 Figur 3. Karta över Västra Götaland. Kommuner som är inkluderade i studien är markerade i mörkblå färg. Mätstationer för temperatur är markerade med röd punkt. Design Studiedesignen är en retrospektiv registerstudie baserad på anmälda TBE-fall under en 20- årsperiod mellan 2005-01-01 och 2024-12-31, samt temperaturdata som registrerades mellan 2003-12-01 och 2024-11-30 i Västra Götaland. Studien avgränsades till att inkludera de kommuner som angavs som smittlokalisation för minst 20 anmälda TBE-fall under den 20-åriga studieperioden. Det andra inklusionskriteriet var att det fanns en mätstation som utförde mätningar av temperatur under undersökningsperioden, antingen inom kommunen, eller i närheten (tabell 1 och figur 3). Datainsamling av anmälda fall Antal TBE-fall per år och per kommun inhämtades från Sminet. TBE är en anmälningspliktig sjukdom sedan juli 2004 (2). I anmälan från patientansvarig läkare ska den misstänkta smittorten anges (42). Fall där personen smittats utanför Västra Götalandsregionen exkluderades. Personer som smittats i Västra Götalandsregionen, men anmälts i annan region inkluderades. 10 Under den 20-åriga studieperioden 2005 till 2024 anmäldes totalt 768 fall av TBE i Västra Götalandsregionen fördelat på 45 kommuner. Fyra kommuner (Bollebygd, Partille, Tranemo och Öckerö) hade inget TBE-fall. Kommunerna Mellerud, Tanum, Uddevalla och Lilla Edet exkluderades då det inte fanns mätstationer i kommunen eller i närheten. Kungälvs kommun exkluderades då det saknades data från Kungälvs mätstation mellan 2005 och 2008. Därmed återstod nio kommuner som hade en mätstation för temperatur i kommunen, eller i närheten, som var aktiv under studieperioden och där minst 20 TBE-fall hade anmälts med TBE (Tabell 1). Totalt anmäldes 327 fall fördelat på dessa nio kommuner vilka inkluderades i studien, således 43 % av regionen TBE-fall. Tabell 1. Inkluderade kommuner, antalet TBE-fall som angivits ha smittats inom kommunen, samt mätstationer och dess höjd över havet. Antal TBE- Avstånd till mätstation för Mätstationens höjd över havet Kommun fall lufttemperatur (m) Lidköping 83 Inom kommunen 53 Åmål 44 16 km (Säffle, Värmland) 53 Göteborg 40 Inom kommunen 3 Vänersborg 33 Inom kommunen 48 Vara 31 Inom kommunen 70 Bengtsfors 28 19 km (Blomskog A, Värmland) 170 Mariestad 27 Inom kommunen 48 Skövde 21 Inom kommunen 147 Karlsborg 20 Inom kommunen 94 Summa 327 Kommuner i Västra Götaland med minst 20 TBE-fall under perioden 2005-01-01 till 2024-12-31 inkluderades förutsatt att de hade en mätstation för lufttemperatur inom, eller nära kommunen. Insamling av temperaturdata och definition av relevanta temperaturintervall Som oberoende variabler användes antalet dagar under årstiderna vinter (december - februari), vår (mars - maj), sommar (juni - augusti) och höst (september - november) där temperaturen låg inom ett visst intervall. De meteorologiska årstiderna används rutinmässigt vid beräkningar relaterade till klimatet (40, 41). De intervaller som användes för de olika årstiderna framgår av Tabell 2. Vinter, vår och höst delades in i fyra olika temperaturintervaller, medan sommaren delades in i tre. 11 Tabell 2. Temperaturintervaller för de olika årstiderna Årstid Månader Temperaturintervall Vinter December – februari <-15 °C -15 °C – <0 °C 0 °C – <+5 °C ≥+5 °C Vår Mars – maj <-15 °C -15 °C – <0 °C 0 °C – <+10 °C ≥+10 °C Sommar Juni – Augusti <+10 °C +10 °C – <+20 °C ≥+20 °C Höst September – november <-15 °C -15 °C – <0 °C 0 °C – <+10 °C ≥+10 °C De valda temperaturintervallerna bygger på temperaturgränser av betydelse för I. ricinus överlevnad och TBE-virusets proteinsyntes.  Vid temperatur under -17 °C riskerar majoriteten av fästingarna att dö (23).  Vid temperatur under 0 °C kan fästingen under vissa förhållanden vara aktiv (20).  Vid temperatur över 0 °C börjar fästingen vara aktiv (20).  Vid temperatur över +5 °C kan den vuxna honan börja lägga sina ägg (19).  Vid temperatur på minst +10 °C finns förutsättning att fästingen kan utveckla sig till nästa stadium (19).  Vid temperatur på omkring +15 °C eller mer sommartid är fästingen som mest aktiv (22).  Vid temperatur på omkring +25 °C eller mer finns indikation på att viruset har större möjlighet till replikation hos värdcellen (30). Temperaturdata avseende medeltemperatur för respektive dygn under studieperioden inhämtades från SMHI (38). Medeltemperaturen per dygn var beräknad via Ekholm-Modéns formel Tm=(aT07+bT13+cT19+dTx+eTn)/100 där Tx är maximitemperaturen per dygn, Tn är minimitemperaturen per dygn, T07 är uppmätt temperatur klockan 07, T13 är uppmätt temperatur klockan 13 och T19 är uppmätt temperatur klockan 19 (54). Studien bestod av 68 769 mätningar och av dessa saknades det temperaturdata för 591 mätningar, vilket motsvarar ett bortfall på 0,86 %. Vid bortfall av data användes aritmetiskt medelvärdet mellan två närliggande mätstationers data för den mätning som saknades, under förutsättning att bortfallet var 10 % för den undersökta perioden. För totalt 60 mätningar där mätdata för temperatur saknades kunde aritmetiskt medelvärde användas. Om bortfallet per årstid överskred 10 % exkluderades däremot årstiden från analysen (39). För 13 årstider (1,8 %) saknades mätdata för mer än 10 % av dagarna. Dessa årstider exkluderades ur studien. Statistisk analys Varje TBE-fall anmäldes ett visst år. Antalet fall under ett visst år relaterades till temperaturdata (enligt ovan) under vintern och våren samma år (År 0), samt under vintern, våren, sommaren och hösten året innan fallet registrerades (År -1) (figur 4). Av samtliga 12 TBE-fall som anmäldes till Sminet mellan 2005 och 2024 anmäldes 53 % mellan juni och augusti och 43 % mellan september och november. Korrelationen mellan antal anmälda TBE-fall varje år och dessa temperaturvariabler analyserades med Spearmans rangkorrelation. Antal anmälda TBE-fall angavs som beroende variabel och antalet dagar inom ett visst temperaturintervall angavs som oberoende variabler. Signifikanta skillnader ansågs finnas när p-värde var 0,05 eller lägre. Kvantitativa data analyserades med hjälp av Microsoft Excel version 16 och genom statistikprogrammet Statistical Software Packages for Social Sciences (SPSS) version 29. År-1 Vinter År-1 Vår År-1 Sommar År-1 Höst År 0 Vinter År 0 Vår Året innan TBE-fall anmäls Året då TBE-fall anmäls Figur 4. Årstider i förhållande till när TBE-fall anmäls. Etiska överväganden Projektet har bedömts att inte behöva tillstånd från Etikprövningsmyndigheten. All data gällande fall med TBE har hanterats utifrån rådande sekretessregler. Endast aggregerade data har använts. Resultat Under studieperioden mellan 2005 och 2024 (20 år) anmäldes totalt 768 TBE-fall i Västra Götalandsregionen fördelat på 45 kommuner, varav 327 fall registrerades som smittade i någon av de nio kommuner som inkluderades i studien, se tabell 1. Fördelningen av dessa fall under studieperioden visas i figur 5. 13 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Figur 5. Totalt antal anmälda TBE-fall per år hos de nio inkluderade kommunerna Lidköping, Åmål, Göteborg, Vänersborg, Vara, Bengtsfors, Mariestad, Skövde och Karlsborg i Västra Götaland under perioden 2005 – 2024. 6A. Vinter 6B. Vår 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 <-15°C -15°C -<0°C <-15°C - 15°C - <0°C 0°C - <10°C ≥ 10°C 0°C -<5°C ≥ 5°C 14 Antal dagar Antal fall Antal dagar 6C. Sommar 6D. Höst 100 70 90 60 80 70 50 60 40 50 40 30 30 20 20 10 10 0 0 <10°C 10°C-<20°C ≥20°C <-15°C -15°C - <0°C 0°C- <10°C ≥10°C Figur 6. I figuren visas antalet dagar (medelvärdet för de nio kommuner i Västra Götaland) per år då temperaturen låg inom ett av fyra intervaller (tre för sommarmånaderna). Data har samlats från vintern 2003 till och med hösten 2024. Figur 6 visar antalet dagar under vinter, vår, sommar och höst där temperaturen låg inom ett av fyra intervaller eller ett av tre intervaller för sommarmånaderna. Figur 6A visar vintermånadernas temperatur. Väldigt få dagar hade en temperatur i det lägsta intervallet (< -15 °C). Trendlinjer är inlagda i figuren och visar att antalet dagar under vintern då temperaturen låg inom intervallet -15 °C till under 0 °C minskade, medan antalet dagar med temperatur inom intervallet 0 °C till under +5 °C ökade. På liknande sätt sågs en trend under perioden om ett minskat antal höstdagar med temperaturer mellan 0 °C och +10 °C, parallellt med ett ökat antal dagar med temperatur om minst +10 °C (figur 6D). Under våren sågs en lätt ökande trend i antal dagar där temperaturen var minst 0 °C och sjunkande trend för antal dagar med temperaturer under 0 °C. För respektive temperaturintervall för sommardagar sågs ingen tydlig trend under perioden. Relation mellan temperatur och antalet TBE-fall Hypotesen var att lägre temperaturer under en period leder till färre antal TBE-fall i ett senare skede. Tabell 5 visar att ett högre antal dagar inom temperaturintervallet mellan 0 °C och under +5 °C under vintern det år som TBE-fallet anmäldes, korrelerade positivt med antalet anmälda TBE-fall samma år (Spermans rho: 0,55; p=0,013). Inga signifikanta korrelationer sågs mellan temperaturen under vår samma år som fallet anmäldes. Ju fler dagar med temperatur under +10 °C sommaren innan TBE-fall anmäldes desto färre TBE-fall anmäldes följande år (Spearmans rho: -0,72; p=<0,01). Negativ korrelation sågs 15 Antal dagar Antal dagar även för temperaturintervallet mellan 0 °C och under +10 °C hösten innan fallet anmäldes (rho: -0,44; p=0,05). En positiv korrelation sågs mellan antalet TBE-fall och ökat antal dagar med temperatur över +10 °C under hösten innan TBE-fall anmäldes (rho: 0,53; p=0,02). Vårtemperaturerna var inte signifikant korrelerade med antalet TBE-fall, även om lägre temperaturer tenderade att vara förknippade med ett lägre antal TBE-fall och högre temperaturintervaller med fler fall (Tabell 5). Tabell 5. Antalet anmälda TBE-fall i relation till antalet dagar under årstiden då temperaturen låg inom ett visst intervall. Korrelation temperatur – antal TBE-fall Temperaturintervall Rho p-värde Året då fall anmäls (År 0) Vinter <-15 °C -0,25 0,29 Vinter -15°C - <0 °C -0,35 0,13 Vinter 0 °C - <+5 °C 0,55 0,01* Vinter ≥+5°C 0,22 0,36 Vår < -15 °C -0,33 0,15 Vår -15 °C - <0 °C -0,29 0,22 Vår 0 °C - <+10 °C 0,23 0,34 Vår ≥+10 °C 0,1 0,69 Året innan fallet anmäls (År -1) Vinter <-15 °C 0,25 0,30 Vinter -15 °C - <0 °C -0,40 0,08 Vinter 0 °C - <+5 °C 0,44 0,05 Vinter ≥+5 °C 0,27 0,25 Vår <-15 °C -0,33 0,15 Vår -15 °C - <0 °C -0,19 0,43 Vår 0 °C - <+10 °C 0,03 0,91 Vår Vår ≥+10 °C 0,20 0,39 Sommar <+10 °C -0,72 <0,01* Sommar +10 °C - <+20 °C -0,29 0,21 Sommar ≥+20 °C 0,39 0,09 Höst <-15 °C -0,28 0,23 Höst -15 °C - <0 °C -0,04 0,88 Höst 0 °C - <+10 °C -0,44 0,05* Höst ≥+10 °C 0,53 0,02* Spearmans rangkorrelation mellan antalet dagar då temperaturen låg inom indikerat intervall (året då fall anmäls och året dessförinnan) och antal anmälda TBE-fall mellan 2005 och 2024. * p = ≤0,05. 16 Relationen mellan antalet fall och antalet dagar som låg inom ett visst intervall som var signifikant förknippat med antalet TBE-fall presenteras i figur 7A – 10A. Samtidigt undersöks om antalet dagar inom detta temperaturintervall ökat eller minskat under studieperioden (7B – 10B). 7A. 7B. 45 70 40 60 35 30 50 25 40 20 Rho: -0,55; p = 0,01 15 30 10 Rho: 0,35; p = 0,1420 5 10 0 0 20 40 60 80 0 Antal vinterdagar År 0 med temperatur 2000 2010 2020 2030 mellan 0°C - < +5°C År Figur 7. A sambandet mellan antal vinterdagar inom temperaturintervallet 0 °C - <+5 °C och antalet anmälda TBE-fall senare samma år, B antalet vinterdagar inom temperaturintervallet 0 °C - <+5 °C under åren 2005 – 2024. Det fanns ett samband mellan antalet dagar under vintern då temperaturen låg inom intervallet 0 °C till +5 °C och antalet anmälda TBE-fall senare samma år (Rho =0,55; p=0,01). Det fanns en tendens att antalet vinterdagar inom detta temperaturintervall ökade för varje år under studieperioden (p=0,135) (figur 7). 17 Antal anmälda TBE-fall Antal vinterdagar med temperatur mellan 0°C - < +5°C 8A. 8B. 45 4,0 40 3,5 35 3,0 30 2,5 25 2,0 20 Rho: -0,72; p = <0,01 1,5 Rho: -0,62; p=<0,01 15 1,0 10 0,5 5 0,0 0 2000 2010 2020 2030 0 1 2 3 4 År Antal sommardagar År-1 med temperatur <+10 °C Figur 8. A sambandet mellan antal sommardagar med temperatur <+10 °C och antalet anmälda TBE- fall året efter, B antalet sommardagar med temperatur <+10 °C under åren 2005 till 2024. För sommarårstiden fanns det ett negativt samband (Rho: -0,72; p = <0,01) mellan antalet dagar då temperaturen låg under +10 °C och antal anmälda TBE-fall året efter. Under studieperioden sågs en minskning av antalet sommardagar med så låg temperatur (Rho: -0,62; p=<0,01) (figur 8B). Endast under 6 av studieperiodens 20 år hade sommarmånaderna minst en dag med så låg temperatur (figur 8). Ju fler dagar med hösttemperaturer mellan 0 °C och under +10 °C, desto färre antal anmälda TBE-fall året efter (p=0,05). Ju fler dagar med hösttemperaturer med minst +10 °C desto fler TBE-fall anmäldes året efter (p=0,017). Under studieperioden sågs sjunkande trend (p=0,243) för temperaturintervall under hösten mellan 0 °C och under +10 °C och stigande trend (p=0,143) för temperaturer under hösten med minst +10 °C (figur 9–10). 18 Antal anmälda TBE-fall Antal sommardagar med temperatur <+10 °C 9A. 9B. 45 70 40 60 35 50 30 25 40 20 30 15 Rho: -0,44; p = 0,05 20 Rho: -0,27; p = 0,24 10 10 5 0 0 30 40 50 60 70 2000 2010 2020 2030 Antal höstdagar År-1 med temperaturer År mellan 0°C - <+10°C Figur 9. A sambandet mellan antal höstdagar inom temperaturintervallet 0 °C och < +10 °C och antalet anmälda TBE-fall året efter, B antalet höstdagar inom temperaturintervallet < +10 °C under åren 2005 till 2024. 10A. 10B. 45 60 40 35 50 30 40 25 20 Rho: 0,53; p = 0,02 30 15 20 10 Rho: 0,34; p = 0,14 5 10 0 20 30 40 50 60 0 Antal höstdagar År-1 med temperatur 2000 2010 2020 2030 ≥10°C År Figur 10. A sambandet mellan antal höstdagar med temperatur ≥ +10 °C och antalet anmälda TBE-fall året efter, B antalet höstdagar med temperatur ≥ +10 °C under åren 2005 till 2024. Diskussion Studien visar att det finns ett samband mellan temperaturen ett år i nio kommuner i Västra Götaland och antalet anmälda TBE-fall under kommande år som uppgivits ha blivit smittade i någon av dessa kommuner. Variationen i antalet TBE-fall mellan olika år kan alltså till dels bero på variationen i temperatur mellan åren. 19 Antal anmälda TBE-fall Antal anmälda TBE-fall Antal höstdagar med temperatur Antal höstdagar med tempertaurer mellan ≥10°C 0°C - <+10°C Vi har valt att använda antalet dagar inom vissa temperaturintervall under årstiderna vinter, vår, sommar och höst som oberoende variabel som vi relaterar till antalet anmälda TBE-fall senare samma år, eller året efter. Vi definierade temperaturintervallen utifrån parametrar som är betydelsefulla för fästingens överlevnad och virusets proteinsyntes (19, 20, 23, 30). Ett alternativ hade varit att använda sig av medeltemperaturer för årstiderna. Valet att använda korrelationskoefficienten spearmans rho baserade sig på att data avseende antal dagar med olika temperaturer inte har ett linjärt samband. Vid icke linjära samband anses spearman’s rho vara ett adekvat test (47). Studien använde sig av antal fall per år i stället för antal fall relaterat till befolkningsmängd. Anledningen till valet är att många kommuner i Västra Götaland får många besökare under sommarmånaderna och därmed ökar sin befolkningsmängd. Antal gästnätter för 2023 i Västsverige uppgick till över fem miljoner mellan juni och augusti (49). Antal personer som utsatt sig för risk för TBE-virus är okänd. Det hade därför varit godtyckligt att ange befolkningen i invånare per kommun då det kan antas att inte alla människor bland de nio kommunerna utsatt sig för likadan risk för exponering. Enligt studiens resultat finns ett samband mellan att det anmäls fler fall med TBE ju fler höstdagar med temperaturer på minst +10 °C under föregående år, och att det anmäls färre fall ju fler dagar med temperatur mellan 0 °C och under +10 °C under samma årstid. Att temperaturer på +10 °C eller mer är viktiga för fästingens överlevnad bekräftas av en studie från Schweiz som undersökte förekomst av fästingen I. ricinus i förhållande till temperatur. Vid daglig maximal temperatur på minst +10,5 °C hittades alltid fästingar i naturen (44). Att vintertemperaturerna har betydelse för antal anmälda TBE-fall påvisades i en tidigare studie från Stockholm (5). Ju fler dagar med vintertemperaturer (-10 °C – -7 °C) desto färre TBE-fall sågs året efter. Omvänt sågs ett positivt samband mellan hösttemperaturer i intervallet +5 °C – +8 °C, liksom vårtemperaturer inom intervallet +8 °C – +10 °C och antalet anmälda TBE-fall efterföljande år. Ett positivt samband hittades också mellan vårtemperaturer inom intervallet +5 °C – +8 °C och anmälda TBE-fall senare under samma år. Studien fann dock inget samband mellan antal anmälda TBE-fall och vintertemperaturer över 0 °C och inte heller några samband för övriga årstider där temperaturen översteg +10 °C (5). Vår studie hittade inget samband mellan antal dagar med sommartemperaturer på minst +20 °C och antal anmälda TBE-fall. En förklaring kan vara att hög temperatur medför lägre relativ luftfuktighet (45) vilket inte är gynnsamt för fästingen I. ricinus som behöver minst 80 % relativ luftfuktighet för att kunna överleva (19). Vi planerade från början att inkludera mätningar av relativ luftfuktighet i studien, men eftersom det inte fanns kompletta data för 20 relativ luftfuktighet valdes denna variabel bort. Fler studier behövs för att kunna se om det finns ett samband mellan varma temperaturer, relativ luftfuktighet och antal anmälda TBE- fall. Snötäckt mark påverkar fästingens överlevnad i olika grad. Långa perioder med djupa snötäcken på marken är negativt för fästingens överlevnad (9). Kalla vintrar utan ett isolerande snötäcke är inte heller gynnsamt för fästingen (23). Mätning av snödjup var därför från början tänkt att ingå i studien men ett alltför stort bortfall av data medförde att faktorn inte undersöktes. En studie från Tjeckien visade att de flesta TBE-fall anmäls smittade under sommar och höst och att en förklaring skulle vara människors aktivitet under dessa månader (22). I Sverige har andelen av befolkningen i Sverige som vistas i skog och mark inte ökat sedan mätningarna började 2008 med undantag för pandemiåren 2020 och 2021 då en större andel av befolkningen vistades i skog och mark (28). Samtidigt har antalet anmälda TBE-fall i Sverige ökat successivt sedan 2008, medan de minskade 2020 jämfört med året innan (2). Fästingar kan finnas i både offentliga parker och trädgårdar (18, 19) och således finns en risk att smittas med TBE-virus även i stadsmiljö. Ytterligare en förklaring att många smittas med TBE-virus under sommaren och hösten skulle kunna vara att varmare temperaturer under dessa månader leder till högre nivåer av TBE-virus hos fästingen, vilket skulle kunna resultera i att människor som blir bitna smittas med TBE- virus i högre utsträckning och anmäls som fall (22, 30). Studien har inte undersökt hur antal värddjur har varierat under studieperioden. Eftersom ett värddjur oftast är en förutsättning för att TBE-virus ska kunna spridas mellan fästingar har antal värddjur en stor påverkan på hur många fästningar det finns som är infekterade med TBE-virus. Värddjuren varierar till antal från år till år beroende på bland annat om det är varmare vintrar som kan leda till ökad möjlighet till överlevnad. Om det finns en ökad mängd värddjur tillgängligt kan det finnas fler fästingar med TBE-virus. Detta i sin tur kan resultera i att fler människor blir bitna av fästingar som är infekterade med TBE-virus och som riskerar att smittas med TBE-virus (46). En faktor som avgör hur många fall med TBE som anmäls är antal personer som är vaccinerade mot TBE-viruset. I en undersökning från 2024 hade 40 % i Västra Götaland vaccinerat sig mot TBE. Eftersom det inte finns något nationellt register över personer som är vaccinerade mot TBE (50) går det inte säga hur många som var vaccinerade i början av studieperioden. Vi kan dock anta att färre var vaccinerade 2005 jämfört med 2024 eftersom det sedan 2005 har tillkommit rekommendationer från flera Smittskydd i Sverige att vaccinera sig mot TBE (27). Vaccination mot TBE har beräknats förebygga runt tusen TBE-fall i 21 Sverige mellan 2018 och 2022 (51). Antal personer som har vaccinerats skulle därför ha kunnat påverka sambandet mellan antal fall relaterat till respektive temperaturvariabel i studien. Trots att personer vaccinerar sig ökar antal anmälda TBE-fall i Västra Götaland (2). Studiens visade att de temperaturintervaller som relaterade till ett ökat antal anmälda TBE-fall också tenderade att bli vanligare under studieperioden. Ökningen under studieperioden var inte signifikant vilket kan förklaras av studieperiodens korta intervall (43). Temperaturvariablernas trendökning bekräftas dock av Förenta nationernas klimatpanel IPCC (Intergovernmental Panel On Climate Change). Enligt en rapport från IPCC från 2021 finns ett starkt samband mellan klimatförändringen och att antal kalla dagar minskar i antal och att antal varma dagar ökar i antal (32). SMHI beräknar normaltemperaturer för respektive årstider i trettioårsintervaller, vilket är ett medelvärde baserat på dagliga temperaturmätningar under 30 år från samtliga mätstationer i Sverige. Normaltemperaturen för hösten, september till november, i Västra Götaland mellan 1960 och 1990 var +5 °C till +8 °C. Under perioden 1991 och 2020 hade denna ökat till +6 °C till +9 °C (43). Höstens normaltemperatur i Västra Götaland har alltså ännu inte tangerat +10 °C som anses vara en viktig överlevnadsfaktor för fästingen I. ricinus. För vinterns normaltemperatur i Västra Götaland mellan 1961 och 1990 var denna mellan -5 °C till -1 °C. Vid nästkommande trettioårsperiod mellan 1991 och 2020 hade den ökat till - 2 °C till +2 °C (43). Vintertemperaturer inom intervallet 0 °C - <+5 °C har alltså blivit vanliga under den senare delen av vår mätperiod, mellan 1991 och 2020, vilket kan ha bidragit till ökningen av antal anmälda TBE-fall. Det kan alltså finnas en risk att om temperaturförhållandena fortsätter utvecklas i en riktning som gynnar I. ricinus reproduktion, kan antalet TBE-fall fortsätta att öka. På sikt finns möjlighet att minska den globala temperaturen genom att sluta släppa ut koldioxid (31) vilket skulle kunna medföra en reduktion i antal anmälda TBE-fall (52). Innan detta sker anser författaren till studien att vaccination är ett viktigt medel för att kunna minska antal människor som smittas med TBE- viruset. Innan vaccin mot TBE-virus fanns tillgängligt hade Österrike ett av de högsta incidenstalen i Europa med omkring 700 TBE-fall, men 2001 då 86 % av befolkningen vaccinerat sig hade antalet fall minskat till omkring 60 per år (53). Förhoppningsvis kan vi se samma framgång i Sverige och Västra Götaland om fler människor vaccinerar sig. Studien har medfört kunskap om att det finns en risk att vi i framtiden fortsätter att se ett ökat antal anmälda TBE-fall i Västra Götaland eftersom den globala temperaturen fortsätter att öka. Det behövs dock fler studier som undersöker sambandet mellan årstiders temperaturer 22 och antal fall med TBE, men som också inkluderar hur värddjur, relativ luftfuktighet, vaccinationer och snödjup påverkar. Slutsats Det finns ett samband mellan temperaturen under sommar, höst och vinter, och hur många TBE-fall som anmäls efterföljande år. Vinterdagar med temperaturer mellan 0 °C till +4 °C och höstdagar med temperaturer på minst +10 °C var relaterade till ett ökat antal anmälda TBE-fall, medan mycket kalla somrar relaterade till ett minskat antal TBE-fall följande år. En trend sågs att antal dagar med dessa högre temperaturer ökade under studieperioden. Om temperaturtrenderna fortsätter finns en risk att antal anmälda TBE-fall ökar i framtiden. En större andel vaccinerade personer i Västra Götaland kommer förhoppningsvis medföra färre anmälda TBE-fall i framtiden. Tack till Tack till mina handledare Anna Omazic och Henrik Mellström Dahlgren. Er hjälp och guidning bland fästingar, statistik och allmänt skrivande har varit ovärderlig! Jag vill också tacka Murielle Åhlund för din hjälp med att få siffrorna rätt och analyserna i rätt riktning. Ett stort tack till mina kollegor på Smittskydd Västra Götaland som har stöttat mig och möjliggjort att få till min utbildning. Slutligen och å det allra största vill jag tacka min enastående dotter Elsa, som äntligen är här, och min fantastiska fru Marika! Utan er hade jag varken fått ihop livet eller detta verk. 23 Referenser 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Tick-borne encephalitis. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2022. Stockholm; 2024. 2. Folkhälsomyndigheten. TBE – sjukdomsstatistik [Internet]. Folkhälsomyndigheten; 2023 [updated 2025-02-08. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistik-a- o/sjukdomsstatistik/tick-borne-encephalitis-tbe/?tab=tab-report. 3. Smittskydd VG. Sjukdomar som smittar mellan djur och människor 2024 [updated 2024-02-05. Available from: https://www.vgregion.se/halsa-och- vard/vardgivarwebben/vardriktlinjer/smittskydd-vastra- gotaland/statistik_och_data/sjukdomarsomsmittarmellandjurochmanniskor/. 4. SVA. Smittläget i Sverige för djursjukdomar och zoonoser 2023. Uppsala; 2024. 5. Lindgren E, Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. The Lancet (British edition). 2001;358(9275):16-8. 6. Semenza JC, Suk JE. Vector-borne diseases and climate change: A European perspective. FEMS microbiology letters. 2018;365(2):1. 7. Lukan M, Bullova E, Petko B. Climate warming and tick-borne encephalitis, Slovakia. Emerging infectious diseases. 2010;16(3):524-6. 8. Worku DA. Tick-Borne Encephalitis (TBE): From Tick to Pathology. Journal of clinical medicine. 2023;12(21):6859. 9. Jaenson TGT, Jaenson DGE, Eisen L, Petersson E, Lindgren E. Changes in the geographical distribution and abundance of the tick Ixodes ricinus during the past 30 years in Sweden. Parasites & Vectors. 2012;5(1):8. 10. Omazic A, Han S, Albihn A, Ullman K, Choklikitumnuey P, Perissinotto D, et al. Ixodid tick species found in northern Sweden – Data from a frontier area. Ticks and Tick-borne Diseases. 2023;14(6):102244. 11. Jaenson TGT, Värv K, Fröjdman I, Jääskeläinen A, Rundgren K, Versteirt V, et al. First evidence of established populations of the taiga tick Ixodes persulcatus (Acari: Ixodidae) in Sweden. Parasites & Vectors. 2016;9(1):377. 12. Control ECfDPa. Notification rates of locally-acquired cases reported for 2023. INTERNET; 2025 2025-04-10. 13. Lindquist LP, Vapalahti OP. Tick-borne encephalitis. The Lancet (British edition). 2008;371(9627):1861-71. 14. Donoso Mantke O, Schädler R, Niedrig M. A survey on cases of tick-borne encephalitis in European countries. Euro Surveill. 2008;13(17). 15. Slunge D, Boman A, Studahl M. Burden of Tick-Borne Encephalitis, Sweden. Emerg Infect Dis. 2022;28(2):314-22. 16. Veje M, Nolskog P, Petzold M, Bergström T, Lindén T, Peker Y, et al. Tick- Borne Encephalitis sequelae at long-term follow-up: a self-reported case-control study. Acta neurologica Scandinavica. 2016;134(6):434-41. 17. 1177.se. Vaccination mot TBE [INTERNET]. 1177.se; 2025 [updated 2025- 04-11. Available from: https://www.1177.se/Vastra-Gotaland/undersokning- behandling/vaccinationer/vaccination-mot-tbe/. 18. Götalandsregionen SV. TBE-information till allmänheten Västra Götaland: Smittskydd Västra Götaland; 2025 [Available from: https://mellanarkiv- 24 offentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/source/available/sofia/smsk 10362-1593360910-11/surrogate/TBE-information%20till%20allmänheten.pdf. 19. Kahl O, Gray JS. The biology of Ixodes ricinus with emphasis on its ecology. Ticks and Tick-borne Diseases. 2023;14(2):102114. 20. Kjellander P, Bergvall UA, Chirico J, Ullman K, Christensson M, Lindgren PE. Winter activity of Ixodes ricinus in Sweden. Parasit Vectors. 2023;16(1):229. 21. Perret JL, Guigoz E, Rais O, Gern L. Influence of saturation deficit and temperature on Ixodes ricinus tick questing activity in a Lyme borreliosis-endemic area (Switzerland). PARASITOLOGY RESEARCH. 2000;86(7):554-7. 22. Daniel M, Danielová V, Fialová A, Malý M, Kříž B, Nuttall PA. Increased relative risk of tick-borne encephalitis in warmer weather. Frontiers in cellular and infection microbiology. 2018;8:90-. 23. Dautel H, Kämmer D, Kahl O. 24. How an extreme weather spell in winter can influence vector tick abundance and tick-borne disease incidence. 2016. p. 335-49. 24. Jaenson TGT, Hjertqvist M, Bergström T, Lundkvist Å. Why is tick-borne encephalitis increasing? A review of the key factors causing the increasing incidence of human TBE in Sweden. Parasites & Vectors. 2012;5(1):184. 25. Waldenström J, Lundkvist A, Falk KI, Garpmo U, Bergström S, Lindegren G, et al. Migrating birds and tickborne encephalitis virus. Emerg Infect Dis. 2007;13(8):1215-8. 26. Wilhelmsson P, Jaenson TGT, Olsen B, Waldenström J, Lindgren PE. Migratory birds as disseminators of ticks and the tick-borne pathogens Borrelia bacteria and tick-borne encephalitis (TBE) virus: a seasonal study at Ottenby Bird Observatory in South-eastern Sweden. Parasites & vectors. 2020;13(1):1-607. 27. Folkhälsomyndigheten. Områden med förhöjd förekomst av TBE [INTERNET]. [updated 2025-03-24. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma- sjukdomar/tbe/omraden-med-forhojd-forekomst-av-tbe/. 28. Centralbyrå Ss. Kraftig ökning av vistelser i skog och mark under Covid-19- pandemin [Internet]. SCB; 2022 [updated 2022-04-21. Available from: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning-och- levnadsforhallanden/levnadsforhallanden/undersokningarna-av-levnadsforhallanden- ulf-silc/pong/statistiknyhet/undersokningarna-av-levnadsforhallanden-ulfsilc-2021/. 29. Omazic A, Wallenhammar A, Lahti E, Asghar N, Hanberger A, Hjertqvist M, et al. Dairy milk from cow and goat as a sentinel for tick-borne encephalitis virus surveillance. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. 2023;95:101958. 30. Elväng A, Melik W, Bertrand Y, Lönn M, Johansson M. Sequencing of a tick- borne encephalitis virus from Ixodes ricinus reveals a thermosensitive RNA switch significant for virus propagation in ectothermic arthropods. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011;11(6):649-58. 31. EEA. European Climate Risk Assessment. Luxemburg; 2024. 32. Intergovernmental Panel on Climate C. Weather and Climate Extreme Events in a Changing Climate. Climate Change 2021 – The Physical Science Basis: Working Group I Contribution to the Sixth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge: Cambridge University Press; 2023. p. 1513-766. 33. Sjökvist E, Andersson M, Eklund A, Karlsson E, Norman M. Klimatunderlag för klimat- och sårbarhetsanalyser. Norrköping: SMHI; 2025. Report No.: 74. 25 34. Kjær LJ, Johansson M, Lindgren P-E, Asghar N, Wilhelmsson P, Fredlund H, et al. Potential drivers of human tick-borne encephalitis in the Örebro region of Sweden, 2010–2021. Scientific reports. 2023;13(1):7685-. 35. Aftonbladet. Fler väntas få TBE av fästingbett i vinter. Aftonbladet. 2022. 36. SCB. Markanvändningen i Sverige 2020. Solna; 2023. 37. SCB. Folkmängd i riket, län och kommuner 31 december 2024 och befolkningsförändringar 2024 [Internet]. SCB; 2024 [updated 2025-02-21. Available from: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning-och- levnadsforhallanden/befolkningens-sammansattning-och- utveckling/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/folkmangd-och- befolkningsforandringar---helarsstatistik/folkmangd-i-riket-lan-och-kommuner-31- december-2024-och-befolkningsforandringar-2024/. 38. SMHI. Ladda ner väderobservationer [INTERNET]. SMHI; 2025 [Available from: https://www.smhi.se/data/hitta-data-for-en-plats/ladda-ner- vaderobservationer/airtemperatureMean24h. 39. Sattari M-T, Rezazadeh-Joudi A, Kusiak A. Assessment of different methods for estimation of missing data in precipitation studies. Hydrology Research. 2017;48(4):1032-44. 40. SMHI. Årstider [Internet]. Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut; [Available from: https://www.smhi.se/kunskapsbanken/meteorologi/arstider. 41. NOAA. Meteorological Versus Astronomical Seasons [Internet]. National Oceanic And Atmospheric Administration; 2016 [updated 2023-03-10. Available from: https://www.ncei.noaa.gov/news/meteorological-versus-astronomical-seasons. 42. TBE - Fästingburen hjärninflammation, läkarinformation Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad, anmälningspliktig sjukdom, (2022). 43. SMHI. Normalkartor [INTERNET]. SMHI; 2024 [updated 2025-02-27. Available from: https://www.smhi.se/klimat/klimatet-da-och- nu/normalkartor/normal/arstidsmedeltemperatur-normal/vinter. 44. Perret JL, Guigoz E, Rais O, Gern L. Influence of saturation deficit and temperature on Ixodes ricinus tick questing activity in a Lyme borreliosis-endemic area (Switzerland). Parasitology research (1987). 2000;86(7):554-7. 45. SMHI. Relativ fuktighet under året och dygnet [INTERNET]. SMHI; [Available from: https://www.smhi.se/kunskapsbanken/meteorologi/luftfuktighet/relativ- fuktighet-under-aret-och-dygnet. 46. Jaenson TGT, Petersson EH, Jaenson DGE, Kindberg J, Pettersson JH, Hjertqvist M, et al. The importance of wildlife in the ecology and epidemiology of the TBE virus in Sweden: incidence of human TBE correlates with abundance of deer and hares. Parasit Vectors. 2018;11(1):477. 47. Pallant J. SPSS survival manual : a step by step guide to data analysis using IBM SPSS. Maidenhead: McGraw-Hill; 2013. 48. Akoglu H. User's guide to correlation coefficients. Turk J Emerg Med. 2018;18(3):91-3. 49. Västsverige T. Gästnattsrapport Västsverige -somamren (juni-augusti) 2023. Göteborg; 2023. 50. Albinsson B, Hoffman T, Kolstad L, Bergström T, Bogdanovic G, Heydecke A, et al. Seroprevalence of tick-borne encephalitis virus and vaccination coverage of tick-borne encephalitis, Sweden, 2018 to 2019. Euro Surveill. 2024;29(2). 26 51. Palmborg A, Angulo FJ, Zhang P, Pilz A, Stark J, Moïsi JC, et al. Tick-borne encephalitis vaccine uptake, effectiveness, and impact in Sweden from 2018 to 2022. Scientific reports. 2025;15(1):2927-8. 52. Rocklöv J, Dubrow R. Climate change: an enduring challenge for vector- borne disease prevention and control. Nature immunology. 2020;21(5):479-83. 53. Kunz C. TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine. 2003;21(S1):S50-S5. 54. SMHI. Hur beräknas medeltemperatur [INTERNET]. SMHI; 2025 [Available from: https://www.smhi.se/kunskapsbanken/klimat/normaler/hur-beraknas- medeltemperatur. 55. Miazga W, Wnuk K, Tatara T, Świtalski J, Matera A, Religioni U, et al. The long-term efficacy of tick-borne encephalitis vaccines available in Europe - a systematic review. BMC infectious diseases. 2023;23(1):1-621. 27