Det här verket har digitaliserats vid Göteborgs universitetsbibliotek. Alla tryckta texter är OCR-tolkade till maskinläsbar text. Det betyder att du kan söka och kopiera texten från dokumentet. Vissa äldre dokument med dåligt tryck kan vara svåra att OCR-tolka korrekt vilket medför att den OCR-tolkade texten kan innehålla fel och därför bör man visuellt jämföra med verkets bilder för att avgöra vad som är riktigt. This work has been digitised at Gothenburg University Library. All printed texts have been OCR-processed and converted to machine readable text. This means that you can search and copy text from the document. Some early printed books are hard to OCR-process correctly and the text may contain errors, so one should always visually compare it with the images to determine what is correct. 0 CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 FORSVARSMEDICIN HÄFTE 1 JANUARI 1970 volym BENGT KNAVE Clinical and Experimental Studies on the Effects of Intraocular Me­ tallic Foreign Bodies with Special Reference to Retinal Function BENGT ZACHARIAS Tetanus och produktion av tetanus­ toxoid för skyddsympning ILMARI RENDAHL Massundersökning av färgsinnet — erfarenheter och metodutveckling MARIANNE FRANKENHAEUSER Behavior and Catecholamine Release During Stress ABSTRACTS IN ENGLISH, FRENCH AND GERMAN Aktuell debatt Meddelanden TIDSKRIFT I MILITÄR HÄLSOVÅRD SVEN BELLMAN, BERNT BLOM­ QUIST, DAVID HERMANSSON, GUNNAR JUNGNER & SVEN WITTBOLDT Informationssystem för hälso- och sjukvårdsredovisning inom krigs­ makten med ADB UTGIVEN AV FÖRSVARSMEDICINSKA FORSKNINGSDELEGATIONEN OCH FÖRSVARSMEDICINSKA SEKTIONEN INOM SMF FÖRSVARSMEDICIN SWEDISH JOURNAL OF DEFENCE MEDICINE Utgiven av: Försvarsmedicinska forsknings- delegationen och Statens medicinska forsknings­ råds försvarsmedicinska sektion. Ansvarig utgivare: Professor Arne Engström. Redaktionskommitté: Professor G. Birke, generalläkare C.-J. Clemedson, professor A. Engström, professor U. S. von Euler-Chelpin, civilförsvarsöverläkare W. von Greyerz, professor B. Gustafsson, professor C. G. Hedén, armé­ överläkare G. Hesselblad, överfältveterinär G. T. Krantz, flygöverläkare U. Lundberg, professor J.-O. Ottosson, överste N. Palmstierna, professor R. Romanus, professor G. Ström, forskningschef B. Sörbo, avdelningschef L. E. Tammelin, marinöverläkare L. Troell, professor B. Uvnäs, försvarsövertand läkare S. G. Walden, professor H. Westling samt professor G. Ågren. Redaktör: Byråöverläkare Bernt Blomquist, Försvarets sjukvårdsstyrelse, Stockholm 14. Biträdande redaktör: Forskningschef Bo Sörbo, Institutionen för experimentell försvarsmedicin, FOA 1, Ursvik. Redaktionsutskott: Redaktören, biträdande redaktören, civilförsvarsöverläkare W. von Greyerz, professor G. Ström, avdelningschef L. E. Tamme­ lin samt professor B. Uvnäs. Tekniska frågor: Byrådirektör Nils Grönwall, Statskontoret. Tidningens adress: Försvarets sjukvårdsstyrelse, Fack, 104 40 Stockholm 14. Manuskript, förfrågningar etc skall tillställas redaktörens sekreterare fröken Gunilla Vieweg under nyssnämnda adress. Prenumerationspris för helår (4 nummer per volym jämte supplement) kronor 25:—• insättes lämpligen på postgiro 70 77 99. Tidningen Försvarsmedicin, Försvarets sjukvårds­ styrelse, Stockholm 14. FORSVARSMEDICIN HÄFTE 1 JANUARI 1970 volym 6 Originalartiklar Bengt Knave: Clinical and Experimental Studies on the Effects of Intraocular Metallic Foreign Bodies with Special Reference to Retinal Function ........................................................................................................ 3 Bengt Zacharias: Tetanus och produktion av tetanustoxoid för skydds- ympning ........................................................... 9 Ilmari Rendahl: Massundersökning av färgsinnet — erfarenheter och metodutveckling.............................................................................................. 14 Marianne Frankenhaeuser: Behavior and Catecholamine Release During Stress ............................................................................................................. 17 Abstracts................................................................................................... 24—25 Aktuell debatt Red: 70-talet — Krigssjukvårdens decennium............................................. 25 Meddelanden An Index to Literature on Disaster Medical Care......................................... 27 Verksamhetsberättelse för Flygmedicinska institutionen, Försökscentralen, Malmslätt, avseende tiden 1.7.1968—30.6.1969 ........................................ 28 Tidskrift i Militär hälsovård Sven Bellman, Bernt Blomquist, David Hermansson, Gunnar Jungner & Sven Wittboldt: Informationssystem för hälso- och sjukvårdsredovisning inom krigsmakten med ADB............................................................................30 Clinical and Experimental Studies on The Effects of Intraocular Metallic Foreign Bodies with Special Reference to Retinal Function BENGT KNAVE Sammanfattning I det föreliggande arbetet har på kliniskt material och i djurexperimentella undersökningar de för­ ändringar studerats, som uppstår till följd av metallsplitter i ögats inre (m e t a 11 o s i s bulbi), speciellt med avseende på näthinnefunktionen. Av den kliniska undersökningen framgår att föränd­ ringar av viss typ i elektroretinogrammet (ERG) kan föreligga, vilket bl a medför praktiska kon­ sekvenser för den kliniska bedömningen. Utvecklingen av de metallotiska förändringarna har stu­ derats experimentellt på kanin. Tack vare den speciella försöksmetodiken har dylika förändringar kunnat följas under lång tid — upp till U/s år. Resultaten bidrager till förståelsen av vissa meka­ nismer i den metallotiska utvecklingen. Introduction called siderosis bulbi. Copper particles, which next to iron particles are the most commonly Retained intraocular metal particles can affect occurring intraocular metallic foreign bodies, the various tissues of the eye in different ways may result in different types of reactions depend­ (metallosis bulbi). Some metallic foreign bodies ing upon the purity of the copper. Fragments of are fairly well tolerated. Others give rise to tissue pure copper generally produce an immediate damage which may be of two types. One is caus­ and intense inflammatory reaction. If the parti­ ed by an initial inflammatory reaction, due to cle consists of a copper alloy e.g. brass, a charac­ chemical irritation. The other type consists of teristic symptom complex, called chalcosis bulbi, late specific tissue changes. The intraocular may develop after some time. The salient fea­ localization of the metal particle plays a role; tures depend on the localization of the particle. thus, the reaction in anterior chamber is less pronounced than that in the vitreous. In the lens Recordings of the slow electric potentials metal particles can remain for a long time with­ generated in the retina in response to illumi­ out producing more than relatively inappreciable nation have been shown to be most valuable for local changes. the evaluation of functional damages of the Particles of precious metals are well tolerated eye. These potentials, i.e. the electroretinogram in the tissues of the eye. However, when localiz­ (ERG), can be recorded from the intact eye by ed in the vitreous they may after a long time means of electrodes attached to contact lenses. produce tissue lesions such as opacification, A method for clinical use was developed by liquefaction and shrinkage of the vitreous gel as Karpe (1945, 1948, 1962) and represents a valu­ well as degenerative changes in the retina. Lead able complement to the clinical examination of and aluminium often behave like the precious the eye. metals, although changes like mild uveitis, pig­ The clinical ERG has been described as con­ mentary degeneration of the retina and cataract sisting of an initial negative potential (a-wave) have been described. followed by a positive potential (¿-wave). The Iron particles (including those of steel), which a-wave has been referred to the receptors and are the most commonly occurring intraocular the ¿-wave is considered to be generated in the metallic foreign bodies, may give rise to specific inner nuclear layer of the retina (for reference tissue changes, mainly in the retina, lens and iris, see Knave 1969 a). 3 When describing the ERG under pathological should, however, be added that subnormal ERGs conditions reference has been made to the follow­ (both a- and b-waves reduced) were also re­ ing types (Karpe 1945, 1962, Henkes 1953): corded. (1) subnormal, (2) supernormal, (3) extinguish­ A striking variation was found in the develop­ ed or non-recordable and (4) negative. The lat­ ment of the metallotic changes from case to case. ter type is divided in two sub-groups: neg+, Several observations indicated that the nature with an increased а-wave and normal b-wave, and localization of the particle were not the only and neg—-, with a normal or increased a-wave reasons for such variations. One eye, for instance, and a decreased b-wave. had a magnetic iron particle in the vitreous for Moreover, in response to retinal illumination 7 years without any signs of siderosis. In another with high-intensity flashes small wavelets are eye advanced siderotical changes were caused by superimposed on the ascending branch of the the presence of a magnetic iron particle in the b-wave (Cobb and Morton 1954). These wave­ vitreous for only 2/2 months. lets are called the oscillatory potential and have Most of the particles were located in the been used in evaluating retinal function in some vitreous. Some of these particles were seen en­ of the present investigations. capsulated in one way or another. Encapsulated When studying a limited number of cases, Karpe iron particles (with a whitish or greyish coating) (1948, 1957) showed that ERG changes may were observed only in eyes where the particles precede other clinical signs of metallosis. To a had remained for a long time (ranging from 3 to certain extent, he was also able to correlate 28 years). Moderate clinical signs of siderosis different ERG types with different stages of were noted in these eyes and the ERG indicated metallosis bulbi. a varying degree of damage to the retina. Thus, there were reasons for an extended clini­ All intraocular metal particles which were cal investigation and in the present study 68 extracted during the 20-year-period were kept cases were selected for analysis (Knave 1969 a). for analysis. With the aid of X-ray spectrography Although certain conclusions of interest could the iron/steel particles were analyzed with re­ be drawn from the results of this clinical study, gard to the contents of chromium and nickel. localization, duration and degree of encapsula­ In three cases the chromium content, size and tion of the intraocular particles were found not localization of the particles were almost identical. to explain the apparent differences in the de­ In one of these cases the ERG was normal and velopment of metallosis from case to case. There­ other clinical signs of siderosis were lacking 10 fore a study on experimental metallosis was per­ months after the accident. In the other two formed in rabbits (Knave 1969 b, c) with the cases, however, there was a substantial reduction aid of a method recently described (Knave of the b-wave of the ERG as well as clinical 1969 d). signs of siderosis after 5 months. The only differ­ ence between the cases was the nickel content in Clinical investigations (Knave 1969 a) the particles. In the first-mentioned eye the particles contained 5% Ni whereas the particles Sixty-eight eyes were studied in which a metallic in the two other cases contained 1% only. The foreign body was retained in the eye for a mini­ animal experiments to be discussed confirmed mum period of 10 days. the finding that even minor differences in the The first pathological ERG to appear was alloy content may influence the development of that of the neg+ type, i.e. an increased a-wave siderosis bulbi. followed by a normal b-wave. In the subsequent In the clinical material no correlation could development the а-wave persisted in most cases be demonstrated between the size of the extracted while the b-wave decreased, before the ERG particles and the degree of metallotical changes. became non-recordable. Thus the progressive ERG This could be due to the fact that the size of changes indicated that the receptor cells retained the extracted particles may have been smaller function longer than the cells of the inner nuclear than the initial size, partly due to a continuous layer, which is in agreement with the histological corrosion of the particle and partly due to picture of early ganglion cell changes and late some change in the form and size of the particle receptor cell changes (see Duke-Elder 1954). It at the operative removal. The experimental stu- 4 dies to be described have shown that the initial when designing long-term experiments on ex­ size is of importance for the development of perimental metallosis. Consequently in the pre­ metallosis. sent investigations the value of the response Certain practical consequences can be drawn obtained from the test eye was always compared from the results of the clinical study. For the to that of the intact eye. It should be mentioned diagnosis, prognosis and therapy, ERG, peri­ that the long-lasting high intensity flash effects metry and light sense tests are important comple­ were of the same relative magnitude in eyes with ments to the routine ophthalmological examina­ varying degree of siderotic damage and in intact tion. It can be inferred from the present results eyes. that the ERG changes represent the most sensi­ In the first experimental series the effects tive parameter for evaluating retinal function in of pure iron particles were studied (Knave metallosis. These changes are sometimes the only 1969 b). The particles were found to be encapsu­ manifestation of metallotical damage. lated soon after the implantation. After about Moreover, to a certain extent it is possible to a week the capsule began to resorb and after a estimate the prognosis after operative inter­ varying period of time—depending upon the size vention by means of the ERG changes. The of the metal area—the particles “reappeared”. results indicate that a b-wave reduction of 50% About half a year or a year later, a new thinner is a critical stage; when this stage has been pass­ capsule slowly developed. ed, there is a higher incidence of post-operative A temporal correlation between the ERG phthisis bulbi, retinal detachment and cataract. changes and the formation and resorption of the On the basis of the findings in the clinical capsule was demonstrated. During the first days investigation it is recommended that all intra­ after the implantation the following changes ocular metal particles whether corrosive, toxic or were recorded: (1) a reversible a- and b-wave inert, should be extracted. (For further dis­ amplitude reduction, (2) a slightly increased cussion, see Knave 1969 a.) peak latency of the b-wave and (3) a moderate increase of the peak latencies of the oscillations of the oscillatory potential. These changes are Experimental investigations probably due to a retinal oedema as a result of the sudden exposure of a heavy dose of iron (Knave 1969 b, c) ions dissociated from the metal just after the The electroretinographical and ophthalmological implantation. By injecting an iron chloride solu­ changes following the implantation of iron, steel, tion into the vitreous a similar condition, i.e. copper and aluminium particles in the vitreous a retinal oedema, was obtained. In this condition were studied in the rabbit. The ERG method an obvious amplitude reduction of the oscillatory (Knave 1969 d) allowed repeated recordings potential was recorded in addition to the changes during a long period of time (in these studies accounted for above. up to I/2 years) in non-anaesthetized rabbits. In connection with the decapsulation and High stimulus intensities were used since these “reappearance” of the iron particles slow pro­ are required to elicit an adequate а-wave in the gressive ERG changes were recorded: (1) an rabbit and to evoke the oscillatory potential. a- and b-wave amplitude reduction and (2) a It should be mentioned that high intensity marked increase of the peak latencies of the flashes may induce long-term, reversible changes oscillations, (3) a b-wave peak latency decrease in retinal function (Knave 1969 d). It was found later followed by a normalization and a slight that electronic flashes exposed to the dark-adapt­ increase. These slow progressive ERG changes ed eye may be followed by a substantial reduc­ were tentatively interpreted as results of a slow tion of the b-wave. The reduction, which de­ progressive retinal atrophy due to siderosis. pends on the intensity and number of flashes, In the second experimental series (Knave may last for a week or two. It was also found 1969 c) the effects of implanted steel, copper that intermittent flash illumination may result and aluminium particles were studied. Minor in an initial increase followed by a transient differences in the alloy contents of the steel decrease of the b-wave. particles were shown to play an important role These results should be taken into account in the development of siderosis bulbi. 5 In four rabbits the effects of steel alloys were obtained. The а-wave on the other hand was investigated. The results after implantation of only reduced to 90%. Only slight ophthalmo­ steel particles alloyed with 5% Ni resembled logical changes were noted, e.g. a partial thin those where pure iron particles were implanted. coating of some of the particles at the end of the An alloy with 5% Cr caused a long-lasting re­ experiment. versible increase of the ERG, the b-wave being In two eyes copper particles were implanted. more increased than the a-wave. This increase The toxicity of copper ions resulted in a rapidly was followed by a slight decrease, the b-wave developing vitreal damage and deterioration of being more reduced than the а-wave. An alloy the ERG. The implantation of a reduced num­ with 14% Cr caused a slowly developing small ber of particles resulted in an increased ERG reduction of the ERG; also here the b-wave was response, recorded for long periods and inter­ more reduced than the а-wave. In the fourth preted as an early manifestation of retinal me- rabbit normal ERGs were recorded after the tallosis. implantation of particles alloyed with 18% Cr—■ 12% Ni—3% Mo. The encapsulation reactions to the last-men­ Discussion tioned three alloys differed from those observed In the clinical study only iron particles retained after implantation of pure iron particles. Only for a long time (years) were found encapsulated. a thin coating developed, covering parts of the This late encapsulation might in fact correspond particles. In the case of the third- and fourth- to the second slow encapsulation described in the mentioned alloys mentioned above this coating rabbit experiments. The initial capsule formation was noted as late as 10—14 months after the and resorption have not been described in the implantation. human eye. Some observations in the clinical The implantation of aluminium particles re­ study, however, may indicate a process similar sulted in a slow reduction of the b-wave, so that to the initial encapsulation process described after about 300 days practically no i>-wave was in the rabbit. In two human eyes a reversible subnormal ERG was recorded initially and was interpreted as due to a post-traumatic retinal oedema (an oedema was visible in one of the eyes). It is possible that a close examination of the two cases would have revealed more discrete capsule reactions than those observed in the rabbit. The initially recorded reversible sub­ normal ERGs might then be ascribed to the same process as found in the rabbit. In fact, there are some reasons to believe the reactions in the human eye to be somewhat different from those in the rabbit. The vitreal contents of col­ lagen and hyaluronic acid, for instance, differ between the two species, the contents being lower in the rabbit. Moreover, some authors claim that iron and copper compounds will liquefy the rabbit vitreous and that this effect “seems to be restricted to rabbit vitreous” (Squire and McEwen 1958). It should also be mentioned that the capsule Photograph of an encapsulated ironisteel particle resorption in the rabbit was found to be faster retained for seven days in the vitreous of the left the smaller the area of the implanted particles. eye of an 40-year old man. The particle (1.Ox 0.5 In some of the experiments the initial capsule mm) seems initially to have been located some­ what higher in the vitreous as judged by capsule reactions were completed a week or two after remains seen just above the present localization of the implantation. A similar time scale might be the encapsulated particle. valid for the human eye in which cases a 6 discrete encapsulation process may be visible only 0.4—0.5 mm, i.e. an area of 1—1.5 mm2, were for a short period of time. implanted. Four such particles (i.e. with a total After having taken up the question of initial area of about 5 mm2) resulted in slight changes capsule reactions in humans the author had the contrary to the effects following the implantation opportunity of examining a patient in which an of 8 particles (i.e. with a total area of about intravitreal magnetic iron particle had been 10 mm2). present for 7 days. Although the rabbit vitreous is smaller than The patient, a 40-year old man, felt something the human one and the size of the area of the hit his left eye when hammering a nail. Seven particles retained in the human eyes is somewhat days later he consulted an ophthalmologist. On uncertain, it can be stated that the particle size examination a corneal scar and a very fine opacity capable of developing metallosis is in the same in the outer periphery of the lens were seen. Visual acuity and ERG were normal. An encapsu- order of magnitude in both species. Moreover, lated metal particle was seen in the vitreous (see as judged by the rabbit studies, it seems as if Figure). Some days later a magnetic iron (or relatively small differences in size may influence steel) particle was successfully extracted. the development of metallosis. As can be seen in the photograph, the iron The results of both the clinical and experi­ particle is partially encapsulated by a diffusely mental works have contributed to clarify the delimited whitish material. This picture of en­ functional disturbances in retinal metallosis. As capsulation is, in fact, very much similar to the mentioned, the results of the clinical investiga­ initial capsules seen in the rabbit experiments tion indicated that the receptor cells retain func­ (see Knave 1969 b, c). tion longer than the bipolar cells, which is in In the clinical investigation, localization, du­ agreement with the histological picture of early ration and degree of encapsulation of the intra­ ganglion cell changes and late receptor cell ocular particles did not explain apparent differ­ changes. That the ganglion cells are destroyed ences in the development of metallosis from earlier than the receptor cells can be explained case to case. To a great extent the results of by the fact that the metal ions reach the retina the experimental studies have helped to clarify from the vitreous and that the parts lying more these differences. As mentioned above, the en­ vitreally are attacked first. When a heavy dose capsulation of the particles probably is of a of toxic ions reach a thinner retina, as that of similar type to that found in the rabbit. From the rabbit, the ions reach the ganglion and re­ the rabbit experiments it is also clear that even ceptor cells at about the same time. This may be minor differences in the alloy content as well the reason why subnormal ERGs, with a reduc­ as the initial size of the intraocular metal tion of both the a- and 6-wave, were recorded particles is of great importance. in the rabbit experiments after the implantation Some of the results of the clinical study in fact of highly corrosive iron or steel particles. indicated that minor differences in alloy content In some of the siderotical eyes of the clinical might influence the development of metallosis study, both a- and b-waves were reduced, i.e. bulbi. The experimental studies showed that this subnormal ERGs were recorded. On the other indication was correct. However, in the clinical hand, a slowly developing negative ERG was study there was no correlation found between also obtained in the rabbit after the implantation the size (i.e. area) of the extracted particles and of moderately corrosive metal particles as, for the development of metallosis. The area of the instance, aluminium and some steel particles. extracted iron particles in the vitreous varied Thus it is very probable that local conditions in between 2 and 10 mm2. As mentioned above this the retina and the amount and rate of toxic ions area is probably smaller than the initial one, reaching the retina are mainly responsible for partly due to a continuous corrosion of the the development of the different types of ERG particles and partly due to some change of the in metallosis bulbi. particles at the operative removal. With constant Moreover, when evaluating the retinal function experimental conditions in the rabbit studies, the changes in latency of the b-wave as well as however, the development of metallosis was the latencies of the oscillations of the oscillatory found to be correlated to the initial area of the potential were found to give valuable informa­ implanted particles. Iron cubes with a side of tion about the metallotical damage to the retina. 7 References 1. COBB, W. A. & H. B. MORTON. A new component of the human electroretinogram. J. Physiol. 123: 36, 1954. 2. DUKE-ELDER, S. Textbook of Ophthalmo­ logy. Henry Kimpton, London. 6: 6173, 1954. 3. HENKES, H. E. Electroretinography in circu­ latory disturbances of the retina. I. Electro­ retinogram in cases of thrombosis of central retinal vein or one of its branches. A.M.A. Arch. Ophth. 49: 67, 1953. 4. KARPE, G. The basis of clinical electroretino­ graphy. Acta Ophth. Suppl. 24, 1945. 5. KARPE, G. Apparatus and method for clinical electroretinography. Docum. Ophth. 2: 268, 1948. 6. KARPE, G. Early diagnosis of siderosis re­ tinae by the use of electroretinography. Docum. Ophth. 2 : 277, 1948. 7. KARPE, G. Das Elektroretinogramm bei Siderosis bulbi. Bibi. Ophth. 48: 182, 1957. 8. KARPE, G. A routine method of clinical electroretinography. Acta Ophth. Suppl. 70 : 15, 1962. 9. KNAVE, B. Electroretinography in eyes with retained intraocular metallic foreign bodies. A clinical study. Acta Ophth. Suppl. 100, 1969 a. 10. KNAVE, B. The ERG and ophthalmological changes in experimental metallosis in the rabbit. I. Effects of iron particles. Acta Ophth. 47 (in press) 1969 b. 11. KNAVE, B. The ERG and ophthalmological changes in experimental metallosis in the rabbit. II. Effects of steel, copper and alu­ minium particles. Acta Ophth. 47 (in press) 1969 c. 12. KNAVE, B. Long-term effects of high in­ tensity flashes on the ERG of the rabbit. Acta physiol, scand. (in press) 1969 d. 13. SQUIRE, C. & W. K. McEWEN. The effect of iron compounds on rabbit vitreous. Amer. J. Ophth. 46: 356, 1958. Bengt Knave Department of Ophthalmology Karolinska Sjukhuset Stockholm and Department of Physiology Karolinska Institutet Stockholm Sweden This work was supported by grants from Karolinska Institutet (Reservationsanslaget), the Swedish Med­ ical Research Council and from Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning. 8 Tetanus och produktion av tetanustoxoid för skyddsympning BENGT ZACHARIAS Sammanfattning Stelkramp eller tetanus har sedan urminnes tider varit ett av mänsklighetens gissel. Genom skydds­ ympning kan sjukdomen effektivt kontrolleras. Rutinproduktion av toxinet för framställning av vaccin är fortfarande besvärlig trots betydande forskningsinsatser. Försök till kontinuerliga processer har gjorts med växlande framgång. Bakgrund i USA under tiden 1904—1907, fann man 97 % mortalitet. Stelkramp är en välkänd infektionssjukdom som Trots att tetanus skördar ett stort antal männi­ beskrevs redan av Hippokrates för 2500 år sedan. skoliv per år, betraktas den inte med samma Bakterien som orsakar sjukdomen har namnet skräck av den stora allmänheten som andra död­ Clostridium tetani. Dess sporer finns i jord, damm liga infektionssjukdomar. R Veronesi vid San och textilier. Sjukdomen utvecklas genom att Paulo universitet har sagt att om tetanus inte bakterier som infekterar sår producerar ett nerv- dödade sina offer utan lämnade dem förlamade toxin som sprider sig i kroppen. Det är en av de skulle vi vid slutet av varje 10-årsperiod få en mest giftiga substanser vi känner. Mekanismen ökning av antalet paralyserade människor med för giftets verkan i organismen är till stor del mer än en million. klarlagd och studeras nu i detalj på molekulär Registrering av tetanus mortalitet visar en nivå. Under tiden fortsätter tetanus att vara en kraftig skillnad mellan utvecklade och utveck­ sjukdom som årligen kräver ett mycket stort antal lingsbara regioner i världen. Antalet fall har liv. Detta kan synas onödigt eftersom sjukdomen en tendens att öka mot ekvatorn. Denna tendens mycket väl skulle kunna elimineras genom om­ är dock inte beroende av klimatologiska förhållan­ fattande vaccinationsprogram. den utan kan återföras till sociala, ekonomiska På grund av att tetanus inte orsakar epidemier och religiösa betingelser. Tetanus är vanligen as­ — den slår ju på enskilda individer och inte hela socierad med primitiv hälsovård, t ex bristande populationer — är den inte uppmärksammad på kunskaper om vikten av sterilitet vid avskärning samma sätt som de vanliga epidemiska sjuk­ av navelsträngen på nyfödda barn, etc. Barnen domar, t ex smittkoppor, tuberkulos och malaria. dör inom tre veckor i tetanus som ett resultat av Trots detta, står den nästan högst på den lista infektion i naveln då strängen skurits av med över dödliga infektionssjukdomar som ges ut av orena instrument ( i vissa länder lägger man tom World Health Organisation (WHO). kodynga direkt på såret). Navel-tetanus svarar Rapporteringen av tetanus är i många länder för 30—80 % av dödsfallen från tetanus i tropiska mycket dålig då den inte anses värd att rappor­ länder. teras. B Bytchenko vid WHO har räknat ut att Tetanus uppträder emellertid inte endast hos om alla fall av tetanus rapporterades enligt sam­ barn utan hos människor i alla åldrar som resultat ma system som gäller för t ex smittkoppor, skulle av olika slags skador, t ex olycksfall, ingrepp så­ man årligen registrera 164 000 nya fall. I Sverige som omskärning, abort och öronlobshåltagning, registreras 20—40 tetanusfall om året med 1—2 samt vid injektioner av olika typer. Under de dödsfall (Statistiska Centralbyrån). gångna 21 åren har 72 % av alla tetanusfall i Mortaliteten vid tetanus är anmärkningsvärt New York City uppträtt hos narkomaner. Mor­ hög och sällan lägre än 40 %. Vid studium av taliteten bland dessa var 86 % jämfört med 38 % tetanus orsakad i samband med 4:e julifirandet hos övriga tetanusoffer vilket kan vara av speciellt 9 intresse mot bakgrund av att antalet narkomaner angriper vävnader hos det infekterade djuret och i Sverige ständigt ökar. bryter ned dessa. På detta sätt understöds bak­ I alla krig före första världskriget dog fler teriens invasion av värddjuret och orsakar att soldater av tetanus än av direkta krigsskador. bakterien kan växa och sprida sig i den sönder­ Under de första månaderna av kriget 1914—1918 delade vävnaden. Tetanus toxinet angriper emel­ gavs antiserum profylaktiskt så snart som möjligt lertid inte djurvävnad i allmänhet, och orsakar efter det soldaten sårats. Detta resulterade i en inte ens någon synbar skada i den nervvävnad den sänkning av antalet tetanusfall till 8 per 1 000 påverkar. Det är emellertid på evolutionära skador. Senare, då antitoxin fanns i stora lager, grunder knappast sannolikt att bakterien skulle sjönk antalet till 1 per 1 000. Vid utbrottet av producera detta toxin om det inte hade något andra världskriget och speciellt vid reträtten från överlevnadsvärde för mikroorganismen. Om vi Dunkirk, då militära aktioner pågått en tid över kunde finna ut varför och hur detta toxin pro­ tetanusinfekterad terräng och vården av sårade duceras skulle vi inte bara lära oss något väsent­ soldater försenats, kunde man endast påvisa 7 fall ligt om bakteriefysiologi utan vi skulle också av tetanus per 16 000 sårade. möjligen finna nykeln till den mekanism genom Inom den amerikanska armén skyddsympades vilken toxinet fungerar. praktiskt taget varje soldat. Av 2 700 000 sårade soldater drabbades 12 av stelkramp, och endast 4 av dessa hade bevisligen fått en full serie injek­ tioner. Immunogen Liksom många andra bakteriella toxiner är teta- Toxikologi nustoxinet ett protein, och därmed antigent — dvs att då det injiceras i djur stimulerar det till anti- Clostridium tetani har ingen förmåga att själv kroppsbildning. Dessa antikroppar kan förena sig invadera vävnaderna, då den en gång har in­ med antigenet och neutralisera detta. Upptäckten fekterat ett sår. Antalet organismer ökar endast i av antitoxin mot tetanus publicerades av von mycket begränsad omfattning och såret tycks ofta Behring och Kitasato 1890. Vid tetanus har be­ inte vara infekterat. Det är därför alldeles klart handling med antitoxin visat sig vara mycket att blotta närvaron av organismen inte kan svara värdefull. Emellertid framställes det på häst, och för den häftiga symtombilden vid fullt utvecklad hästserum betraktas av den mänskliga kroppen tetanus. A Nikolaier vid Berlin universitet ansåg som främmande. Detta innebär att människan att symtomerna vid tetanus liknade de som or­ reagerar med en kraftig reaktion vid senare in­ sakades av stryknin. Han uppställde sålunda år jektioner. Denna reaktion, kallad serumsjuka, kan 1885 en teori om att organismen fungerade genom vara mycket allvarlig. att producera ett strykninliknande gift. En japansk Ar 1920 upptäckte W T Glenny vid det bakteriolog, Shibasaburo Kitasato, lyckades år engelska Wellcome laboratoriet och G Ramon 1889 isolera tetanusorganismen. Följande år kon­ vid Pasteur institutet i Paris oberoende av varand­ firmerade den danske bakteriologen Knud Faber ra att toxinet kunde göras ofarligt genom behand­ den teori som utarbetats av Nikolaier. Han repro­ ling med formaldehyd men att det ändå bibehöll ducerade tetanus symptom i försöksdjur genom sin förmåga att stimulera till antikroppsbildning. att injicera kulturfiltrat från tetanusodlingar och Denna icke-toxiska men antigena produkt kalla­ visade således att ett gift producerades av or­ des toxoid eller anatoxin. Risken för allergiska ganismerna och att detta var kapabelt att fungera reaktioner vid skyddsympning med toxoiden är i frånvaro av bakterierna. Sådana kulturfiltrat är mycket ringa. Immuniteten varar mycket länge extremt toxiska. En millimeter kan innehålla till­ eftersom antikropparna som produceras i kroppen räckligt med toxin för att döda en till flera är dess egna och inte främmande som vid till­ millioner möss och man har beräknat att 28 gram försel av antitoxin. rent toxin skulle räcka för att döda 30 millioner Genom immunisering av alla barn och militär ton levande materia (däggdjur). personal har man nästan lyckats eliminera tetanus En fråga av stor filosofisk och praktisk be­ i de länder som har ett aktivt immuniseringspro- tydelse är varför bakterierna producerar detta gram. Varje människa skyddsympas i regel med oerhört starka toxin? De flesta bakterietoxiner två injektioner av toxoiden med 6 veckors mel- 10 lanrum. En revaccinering (boosterdos) efter ytter­ Rutinmässigt framställes tetanustoxin antingen i ligare sex månader ökar skyddet väsentligt men små stillastående flaskor eller i stora omrörda anses dock av många inte vara nödvändigt. tankar (1) eller i små dialyskulturer (2). Efter Boosterdoser bör dock alltid ges vid risk för 5—8 dagars inkubation vid 34—37° C, skördas tetanusinfektion. Nyfödda barn kan skyddas om odlingarna och bakterierna separeras från kultur­ modern under graviditeten har eller förvärvar vätskan genom centrifugering eller filtrering. Där­ ett immunskydd mot tetanus. Detta har de­ efter tillsättes formaldehyd till supernaten var­ monstrerats i stor skala i Indien, Nya Guinea och efter man inkuberar under flera veckor vid 37° C. i Sydamerika. Då ingen toxinverkan längre kan påvisas fälls Vid framställning av toxin för produktion av toxoiden med ammoniumsulfat. Fällningen löses toxoiden mötte man i början ganska stora svårig­ och kontrolleras noggrant på djur, vilket är en heter då toxinhalten i odlingarna varierade från tids- och arbetskrävande process. gång till gång. Man använde till en början ett kvalitetsmässigt svårkontrollerbart medium som bland annat innehöll ett autolysat av svinmage. Experimentellt Mueller och Miller (9, 10) lyckades efter Vid Statens Bakteriologiska Laboratorium stude­ långvariga försök att ersätta detta autolysat med rar man ett reningsförfarande av toxinet. Kultur- trypsinerat kasein som emellertid var deficient supernaten koncentreras genom ultrafiltrering med avseende på cystein och tyrosin. Genom till­ varefter koncentratet renas på Sephadex pelare. sats av dessa aminosyror fick man ett medium (14). Resultaten har varit mycket goda med av­ som inte bara gav ett gott toxinutbyte utan även seende på ökad renhet med bibehållen anti- en rätt jämn produktion. Ett renat kaseindigerat genicitet och kommer sannolikt att kunna ut­ finns numera kommersiellt tillgängligt. Fort­ nyttjas i rutinframställning av toxoiden. farande användes »beef heart infusion» i mediet. Vid FOA 1, Ursvik, har vi arbetat på ett pro­ Under 1950- och 1960-talen lyckades Latham jekt att utveckla system för kontinuerlig produk­ och medarbetare (3) eliminera denna del av tion av i första hand bakteriella exotoxiner för mediet och utvecklade ett enklare dialysabelt vaccinberedning. Som modellorganisin valdes medium innehållande salter, glykos, N-Z-Case, Clostridium tetani. vitaminer, cystin samt uracil. Detta medium ger Bakterien odlades i ett kontinuerligt system gott utbyte och en jämn produktion av toxinet. beskrivet av Zacharias (16) och Zacharias och Försök att utveckla ett helsyntetiskt medium har Björklund (17). Kontinuerliga odlingar genom­ ännu inte rönt någon framgång. fördes under 65 dygn vid pH 7,4, en temperatur Nyisolerade tetanusbakterier utnyttjar inte av 34° C och med en spädningshastighet av glykos, men efter en viss tids odling in vitro kom­ 0,125 tim-1. Varje dygn kunde från ett en liters mer denna egenskap fram. Moderna medier för kärl tre liter kultur skördas innehållande ca 60 Lf/ framställning av toxin innehåller därför i allmän­ ml och en Mld/ml av ca 2 • 106. Bakterierna het glykos. Vissa forskare anser till och med att separerades från kulturvätskan med hjälp av sug- autoklavering av en blandning av glykos, vissa filtrering genom en kudde av Hyflo Super Cell, aminosyror och fosfat skulle vara fördelaktigt varefter filtratet försattes med 2 g Whatman med tanke på toxinproduktionen (4). Under cellulosa (standard grade) per liter och fälldes 1960-talet har man koncentrerat sig på problemet i rumstemperatur med 200 g ammoniumsulfat per att rena toxinet och toxoiden. Detta grundar sig liter. Då saltet lösts sugfiltrerades suspensionen dels på att Pillemer och medarbetare (12), som och den avfiltrerade cellulosan slammades i 20— först lyckades kristallisera toxinet, fann att 30 ml 0,075 M natriumacetatlösning. Denna pro­ kristallint toxin kunde toxoideras mycket snabbt cess upprepades en gång. Detta förfarande tjäna­ med formalin, en process som vanligen tar flera de främst till att koncentrera volymen vätska så veckor i anspråk, och dels på att vaccin fram­ att den kunde överföras till en Sephadex G-100 ställt ur ej renat toxin eller toxoid ger vissa pelare. Proteinerna eluerades med en fosfatbuffert biverkningar. Vad dessa biverkningar beror på är vid pH 8,5. Tabell I visar resultatet av ett sådant ännu inte helt klart. En del forskare anser att försök. Varje dag mättes antalet flockningsenheter toxoiden själv bär orsaken, andra anser att bi­ i kulturen och vid tio olika tillfällen togs dygns- verkningarna beror på föroreningar. produktionen (3 1) för fällning och rening. Vi 11 Tabell I så att toxinet vid passagen genom Sephades- pelaren toxiderats av den tillsatta formaldehyden. Kulturfiltrat Renat toxin Det är känt att renat kristallint toxin kan toxoide- ras mycket snabbt (12). Om nu denna toxoid Volym 3 1 150 ml skulle visa sig likvärdig den på konventionellt sätt Lf/mg N 751 3 175 Mld/mg N framställda vad gäller stabilitet och antigenicitet 1,7 . 10й 86 . 107 Mld/Lf 22 700 25 000 kunde den färdiga produkten produceras på några få dagar istället för många veckor. Resultat av reningsförsök av tetanustoxin beskrivet i texten (sid 6). Diskussion I diskussionerna om övergång till kontinuerlig od­ ling av mikroorganismer för vaccinframställning fann i senare försök att en tillsats av kalium- har riskerna för induktion och selektion av farliga klorid till mediet ökade toxinutbytet till det mutanter poängterats. Detta odlingsförfarande ut­ dubbla, vilket har beskrivits av Zacharias och vecklades nämligen först för genetiska studier av Björklund (17). Genomsnittligt erhölls en förlust Monod (8), Novick och Szilard (11). I Microbial av 5 % toxin vid reningen. Genetics (6) och Microbial Reaction to Environ­ Ett annat intressant sätt att framställa tetanus ment (7) har emellertid olika författare bland toxin har utarbetats av Raynaud vid Pasteur- annat gjort klart att ändringar i mikroorganis­ institutet i Paris (13), som odlar bakterierna mernas omgivning ändrar deras fenotyp, påverkar under ca tre dygn, skördar dem och extraherar selektion samt framkallar mutationer. Vid kon­ bakteriemassan med en lösning av natriumklorid ventionell batch-produktion ändras Ы a medie- och natriumcitrat. Det därvid framställda toxinet sammansättningen med växten, under det att i anses vara betydligt renare än det som återfinns i kontinuerlig odling en konstant omgivning er- vanligt kultursupernat. Vid FOA 1 har vi prövat hålles. Denna bör då givetvis väljas så att en denna extraktionsmetod på bakterier odlade i population av organismer med önskvärda egen­ kontinuerlig odling. Resultaten stämde väl överens skaper selekteras och stabiliseras. med de av Raynaud rapporterade. Kontinuerliga processer har utarbetats för fram­ Tabell II visar ett försök där natriumkloriden ställning av vaccin mot t ex pertussis (kikhosta) byttes ut mot andra envärda metallklorider. och brucellos (kastsjuka hos boskap och undulat- Kaliumklorid tillsammans med litiumklorid och feber hos människa). Emellertid har de flesta cesiumklorid gav ett högre utbyte än natrium­ vaccinproducenter invanda rutiner och i många klorid och rubidklorid. Mängden bakterier i varje fall en dyrbar utrustning med stora rostfria försök var alltid densamma. tankar, etc. Man kan nog förutspå att när denna Slutligen vill jag nämna en intressant iakttagel­ utrustning är försliten och måste bytas, kommer se av Levin och medarbetare (5). De fann vid en övergång till kontinuerlig produktion i mindre Sephadex-reningen att, då de till bufferten satte enheter att ske. Kontinuerlig drift skulle enligt formaldehyd, det erhållna toxinet gav flockning min och andras (15) uppfattning medföra men inte dödade möss. Detta kan möjligen tolkas minskat personalbehov per framställd produkt­ enhet, jämnare drift samt högre och jämnare produktkvalitet. Tabell II Extraktionslösning Lf/ml Mld/ml Referenser 1. HEPPLE, J. R. J. Appl. Bacteriol. 28:52, 1 M LiCl + 0,1 M natriumcitrat 130 2,5 .. 10« 1952. 1 MNaCl + » 70 1,2 • 10« 2. KOCH, W. & D. KAPLAN. J. Immunol. 1 M KC1 + » 70: 1, 1953.130 2,4 . 10« 1 M RbCl + » 75 10« 3. LATHAM, W. C., D. F. BENT & L. 1,3 ■ 1 M CsCl + » 130 2,6 . 10« LEVINE. Appl. Microbiol. 10: 146, 1962.4. LETTL. A., K. NEKVASILOVA, K. MORAVEC, A. PETERA & A. J. Resultat av extraktionsförsök av tetanustoxin be­ STEJSKAL. Hygiene, Epidem. Microbiol. skrivet i texten (sid 6). Immunol. 8: 301, 1964. 12 5. LEVINE, L. Personligt meddelande. 6. Microbial Genetics, Cambridge University Press, 1960. 7. Microbial Reaction to Environment, Cam­ bridge University Press, 1961. 8. MONOD, J. Ann. Inst. Past. 79: 390, 1950. 9. MUELLER, J. H. & P. A. MILLER. J. Im­ munol. 50: 377, 1945. 10. MUELLER, J. H. & P. A. MILLER. J. Im­ munol. 67: 271, 1954. 11. NOVICK, A. & L. SZILARD. Proc. Nat. Acad. Sei. Wash. 36: 708, 1950. 12. PILLEMER, L., R. G. WITTLER, J. I. BURRELL & D. B. GROSSBERG. J. Exptl. Med. 88: 205, 1948. 13. RAYNAUD, M. Ann. Inst. Pasteur. 80: 356, 1951. 14. SALENSTEDT, C. R. & M. O. TIRUNA- RAYANAN. Z. Immun. Forsch., Allergie klin. Immunol. 130: 190, 1966. 15. STEJSKAL, A. J. Theoretical and Methodo­ logical Basis of Continuous Culture of Micro­ organisms. Publishing House of the Czechoslo­ vak Academy of Sciences, Prague 1966. 16. ZACHARIAS, B. Symp. series immunobiol. standard., vol. 3: pp. 197 (Krager, Basel/ New York) 1966. 17. ZACHARIAS, B. & M. BJÖRKLUND. Appl. Microbiol. 16: 69, 1968. Laborator Bengt Zacharias Försvarets Forskningsanstalt 172 04 SUNDBYBERG 4 13 Massundersökning av färgsinnet — erfarenheter och metodutveckling ILMARI RENDAHL Sammanfattning Resultaten av dessa försök talar för, att det borde vara lämpligt att vid inskrivningscentralerna ge­ nomföra färgsinnesundersökningen som ett kombinerat prov med avläsning av ett mindre antal, särskilt utvalda pseudoisochromatiska tavlor och en partiell anomaloskopundersökning. En sådan undersökning bör ge större säkerhet beträffande diagnoserna »normalt» och »defekt» färgsinne, be­ greppet »tvivelaktigt» färgsinne kan utgå, och man får dessutom uppgift om det föreligger en mer eller mindre höggradig avvikelse från normalt färgsinne. Inledning Inskrivningsförsök Enligt 1956 års besiktningsreglemente skall färg­ I samband med inskrivningsförsöken i Varberg sinnet undersökas enligt av dåvarande medicinal­ 1965 gjordes en jämförelse mellan resultaten vid styrelsen fastställd metod. Detta innebär att färg- prövning med ett urval av de pseudo-isochroma­ sinnesprövningen vid inskrivningen av värnplik­ tiska tavlorna och med den kompletta prövningen. tiga skall utföras av läkare, samt att samtliga Urvalet hade verkställts i samråd med professor 36 tavlor i de två officiella serierna pseudo­ Ingemar Kugelberg, och följande tavlor använ­ isochromatiska tavlor skall förevisas. Den prö­ des vid »specialundersökningen»: vade har rätt att studera varje tavla i 15 sekun­ Serie B—K: tavlorna D, I, J, L, T. der, innan ett negativt provningsresultat får an­ Serie II B: tavlorna VI, X, XIII, XIV. tecknas, och undersökningen skall således kunna Undersökningen utfördes av en vpl assistent un­ ta mer än 9 minuter i tveksamma fall. der ledning av ögonläkare. Artificiell belysning Inom ramen för den försöksverksamhet, som användes genomgående (lysrör av typen »sol» föregår starten av de nya inskrivningscentralerna, eller »lyxvit»). har två undersökningar genomförts för att utröna Vid den förkortade undersökningen fastställdes om man kan öka säkerheten i undersöknings­ en preliminär färgsinnesdiagnos, så att den, som resultaten utan att förlänga undersökningstiden. läst fel på en tavla, betecknades som »tvivel­ aktig», den som läst fel på två eller fler tavlor som »färgsinnesdefekt». Denna preliminära diagnos jämfördes med den Tabell I. Jämförelse mellan färgsinnesdiagnos efter definitiva diagnosen, sedan den undersökte prö­ prövning med ett mindre antal, speciellt utvalda pseudo-isochromatiska tavlor ( »specialundersök­ vats på konventionellt sätt. Resultaten framgår av ning») och komplett undersökning enligt medi­ tabell I. cinalstyrelsens anvisningar. Tabellen visar, att prövningarna gav samma resultat. Vid dessa undersökningar fanns dock Färgsinnes­ »Special- Komplett ögonläkare vid inskrivningscentralen, och han diagnos Undersökning» undersökning kunde omgående efterkontrollera svårbedömda fall. Detta kommer emellertid inte att vara fallet Normalt 528 528 på de definitiva inskrivningscentralerna. Visser­ Tvivelaktigt 15 15 Defekt 51 51 ligen kommer inskrivningsläkaren att inom kort Summa 594 594 tid få stor erfarenhet av bedömning av tveksam­ma fall; det är dock troligt att han kommer att 14 Tabell II. Resultat av färgsinnesundersökning med konstruktion, där den undersökte i en observa­ pseudo-isochromatiska tavlor av de inskrivnings- tionstub betraktar ett cirkulärt fält, delat i en skyldiga i Karlstad 1967/68. övre och en undre hälft. Från ett ljusspektrum uttages via spalter rött och grönt, som blandas Färgsinnes- Antal undersökta i det övre fältet, och gult till det nedre fältet. diagnos Samtliga Provserien Med hjälp av kalibreringsrattar sker en ändring av färgblandningen i det övre fältet från enbart % % rött, över olika proportioner av rött/grönt, till Normalt 4 408 86,8 3 383* (86,6) enbart grönt, och i det nedre fältet av inten­ Tvivelaktigt 224 4,4 182 ( 4,6) siteten av det gula ljuset. En viss blandning av Defekt 449 8,8 344 ( 8,8) rött och grönt i det övre fältet kommer under Summa 5 081 3 909* prövningen att uppfattas som »gult». Grund­ inställningen vid prövningen har varit den nor­ * Skattat värde, utgående från att båda grup­ mala sk Rayleighekvationen (R), dvs den in­ perna skall innehålla 8,8 % färgsinnesdefekta. ställning, vid vilken den färgsinnesnormale upp­ fattar de två halvfälten som lika. Denna inställ­ vara fullt sysselsatt med mer kvalificerade upp­ ning har betecknats som »R + ». gifter än efterprövning av färgsinnet. Vid lätta avvikelser från normalt färgsinne Vid inskrivningscentralen i Karlstad gjordes med nedsatt känslighet för grönt (deuteranomali) därför under arbetsåret 1967/68 en undersökning eller rött (protanomali) vill den undersökte på för att studera möjligheterna att komplettera grund av sin färgsinnesdefekt ha mer grönt resp färgsinnesundersökningen. För den rutinmässiga rött ljus i färgblandningen i det övre fältet. Sam­ bedömningen gjordes sedvanlig prövning med tidigt måste en justering av gulintensiteten i det komplett serie pseudo-isochromatiska tavlor, av nedre fältet göras. Dessa anómala trikromater den kroppsundersökande läkaren med biträde klarar ej nyssnämnda grundinställning, och har av vpl assistent. vid prövningen betecknats som »R—». De, som Helt oberoende av denna prövning och dess är helt grönblinda (deuteranoper) eller helt röd­ resultat gjordes under huvuddelen av inskriv- blinda (protanoper), klarar däremot den nor­ ningstiden en partiell s k anomaloskopundersök- mala grundinställningen (R+), vilket förklaras ning av de inskrivningsskyldiga. Ett anomaloskop av att de ej kräver färglikhet, endast intensitets- är en typ av kolorimeter. Här användes Nagels likhet. Vid en komplett anomaloskopundersök- Tabell III. Resultatet av en jämförelse mellan färgsinnesundersökning med pseudo- isochromatiska tavlor och Nagels anomaloskop (partiell undersökning). Förkortningar, se texten. Normalt Tvivelaktigt Defekt Pseudo-isochromatiska tavlor : färgsinnesdiagnos % av samtliga 86,6 4,6 8,8 (Antal fp) (3 383) (182) (344) Nagels anomaloskop : normal Rayleighekvation + — + — + — % av samtliga 84,7 1,9 4,3 0,3 4,4 4,4 (Antal fp) (3 310) (73) (169) (13) (171) (173) Slutsats (preliminär bedömning) Normalt Fall för Troligen Defekt Dikro- Anomal färgsinne kontroll normalt färgsinne masi t ri k ro- färgsinne masi 15 Tabell IV. Fördelningen av olika typer av färg- sinnesdefekter. En efterundersökning av dessa är sinnesdefekter hos färgblinda män i Sverige (I. Kugelberg, 1967). dock ej praktiskt genomförbart förrän i samband med första militärtjänstgöringen. Färgsinnesdiagnos % Referenser Protanopi 14,5 Deuteranopi 16,5 KUGELBERG, I. Den s k mera ingående färg­ Extrem deuteranomali 2,0 sinnesundersökningen, Svenska ögonläkareför­ Extrem protanomali 2,5 eningen, Stockholm, 1967. Protanomali 13,0 LINROTH, K. Medicinska aspekter på ett nytt Deuteranomali 41,5 system för inskrivning av värnpliktiga. Läkar­tidningen 1969: 66: 881. (Arbetet har utförts med bidrag från försvars- medicinska forskningsdelegationen, projekt nr ning avslöjas dessa fall av dikromasi av att de 8: 055/68) dessutom kan få likhet mellan t ex gult och enbart rött eller gult och enbart grönt. Docent Vid försöken i Karlstad erhölls följande färg- Ilmari Rendahl sinnesdiagnoser vid prövning av 5081 inskriv- Ögonkliniken ningsskyldiga (tabell II). Karolinska sjukhuset10401 STOCKHOLM 60 Ungefär 4000 av dessa genomgick även partiell anomaloskopundersökning. Vid den rutinmässiga färgsinnesundersökningen hade man bland dessa funnit 344 färgsinnesdefekta och 182 med »tvi­ velaktigt färgsinne». Exakta antalet »normala» hade inte bokförts för att undvika onödigt skriv­ arbete, men antalet undersökta uppskattades ge­ nom interpolering till 3 909, med utgångspunkt från att 8,8 % färgsinnesdefekta föreföll rimligt i hela serien och i provserien. En redovisning av resultaten lämnas i tabell III. Av de 344 färgsinnesdefekta vid rutinprövningen hade hälften »R + » och andra hälften »R—», dvs föreföll att finnas ungefär samma antal lätta som svåra avvikelser från normalt färgsinne. Detta stämmer med tidigare erfarenheter (ta­ bell IV). I 182 fall hade färgsinnet betecknats som »tvivelaktigt», och dessa undersökta hade klassi­ ficerats som defekta enligt besiktningsreglemen- tet. Av dessa hade dock endast 13 »R—» och således en säkerställd, lätt färgsinnesdefekt, me­ dan 169 företedde »R + ». Då det är mycket osannolikt, att den som missat endast en pseudo- isochromatisk tavla skulle ha en klar röd- eller grönblindhet, är det troligt att samtliga 169 i själva verket hade normalt färgsinne. Av uppskattningsvis 3 383 undersökta med nor­ malt färgsinne enligt rutinprövningen, var det dock 73, som ej klarade anomaloskopprövningen. Dessa måste först och främst efterkontrolleras, då det kan hända att de ej förstått tekniken vid anomaloskopprövningen. Det är dock miss­ tänkt, att här finns några fall med lätta färg- 16 Behavior and Catecholamine Release During Stress1 MARIANNE FRANKENHAEUSER Sammanfattning På basen av resultat erhållna i en serie experimentella undersökningar diskuteras betydelsen av cirku- Iciande adrenalin och noradrenalin för regulationen av beteende hos normala friska individer. Exempel ges pä utsöndring av adrenalin och noradrenalin under olika betingelser representerande bl a inak­ tivitet, mentalt arbete, fysiskt arbete och psykisk stress inducerad med elektrisk stimulering. Rela­ tioner mellan kalekolaminutsöndring och psykiska funktioner illustreras med experimentella data. Konsistenta samband påvisas bl a mellan adrenalinutsöndring och intensitet i emotionella reaktioner samt effektivitet i psykiska prestationer under stress. Introduction line in a mixture, a two-set filter technique, using a standard fluorimeter, is the most suitable The importance of the sympathetic-adrenal system method (5). The advantage of the blood analysis for maintaining the physical and mental efficiency is that it permits the study of release even during of an individual in states of emergency has been brief time periods. However, the blood estimates recognized since the early work of Cannon (2). require advanced technical facilities, and the Since then, physiologists and biochemists have acquisition of blood samples is often associated been engaged in a search for reliable measures of with severe unpleasantness, which reduces the the activities of these systems, and psychologists usefulness of the method. The amount of cate­ have joined them in a search for quantitative cholamines excreted in urine is small, and repre­ indices of the processes underlying behavior. sents only a few per cent of the amount released Among the biochemical indicators used in present­ into the circulation. However, the urinary ex­ day stress research, adrenaline and noradrenaline cretion has been shown to reflect the catechola­ secretion appears particularly well-suited for mine release in a consistent way. Thus, the intra­ quantitative studies on human subjects, and these individual constancy of catecholamine excretion hormones play an important part in current under standardized conditions over a 3-week trends of experimental psychoendocrinology. period was found to be .68 for adrenaline and Noradrenaline and adrenaline are constantly .57 for noradrenaline, which may be considered present in arterial blood as hormones in small satisfactory for the purpose of our investigations amounts, and the levels rise sharply in response (20). Collection of urine samples causes minimal to different kinds of mental and physical stimuli discomfort, and analysis by the fluorimetric affecting the sympathetic-adrenal system. Almost technique requires only standard laboratory all the adrenaline released in the body originates facilities. The reliabiltiy of the technique, as from the adrenal medulla, although small handled by a skilled technician, lies around .85 amounts may be produced by cromaffine cells in to .95 (Post & Frankenhaeuser: unpubl.). other organs. Noradrenaline is also secreted from It is important to note that catecholamine the adrenal medulla, but the main part of the output is sensitive to a number of factors which circulating noradrenaline is released as a neuro- have to be eliminated or kept constant so as not transmitter by the sympathetic nerve endings. to interfere with the experimental variables. The development of biochemical techniques Among these are the intake of caffeine-contain- for separate estimation of adrenaline and nor­ ing beverages, alcohol, and other centrally-acting adrenaline has greatly facilitated the study of the drugs. Smoking also affects the secretion rate. selective release of these two hormones in differ­ Furthermore, the catecholamine release displays ent situations. Fluorimetric methods are available for the quantitative estimation of catecholamines 1 The work reported in this paper has been support­ in blood plasma as well as in urine. For the ed by research grants from the Swedish Medical Research Council (Project No. 40x—977), and the separate estimation of noradrenaline and adrena­ Swedish Council for Social Science Research. 17 a pronounced diurnal variation, in particular the Table I. Product-moment coefficients of correla­ release of adrenaline, which is almost three times tion for excretion rates of adrenaline (A), nor­ as high in the afternoon as at midnight (19). adrenaline (NA) and urine (U) during inactivity (I) and stress (S). 110 subjects. According to recent investigations, seasonal vari­ ations also have to be taken into account (16). As NAj NAS Ui Us Sex and age are other factors of importance. However, provided that these variables are kept 46*** .63*** .06 .58*** .15 under control, the urinary catecholamines repre­ At 34*** sent useful indicators of sympathetic-adrenal As .10 .39*** .48*** activity. NAj 32*** 54*** .28*** The studies reported in this paper form part NAS .20* 49*** of a long-term project concerned with the Uj 42*** significance of circulating adrenaline and nor­ adrenaline for the regulation of behavior in * p <: 0.05; **p < 0.01; *** p <0.001 normal, healthy human subjects. Experimental data are presented which illustrate catechola­ mine release under different experimental condi­ sisting of mental work performed under distract­ tions as well as functional relationships between ing external conditions (11). Fig. 1 shows means catecholamine release and psychological functions. and standard errors for 98 students during a period of inactivity and a work period, both of which took place between 9 and 11 o’clock in Catecholamine release under different the morning. The inactivity period was spent by experimental conditions the subjects reading magazines. During the work Mental work period the subjects performed psychological tests demanding a high degree of concentration, while The first example illustrates the rise in cate­ they were disturbed in their efforts to con­ cholamine output occurring in response to a centrate by work-shop noise played from a wire relatively mild stress situation, the stressor con- recorder. Under these conditions adrenaline 35 excretion increased significantly as compared A NA with the inactivity condition, whereas the rise in noradrenaline excretion was not statistically 30 significant. Correlational analyses of the experimental data E show that there exists a positive relationship 25 between adrenaline excretion during conditions of mental work and inactivity, and also between noradrenaline excretion during these two con­ 6 Uttaget den 15.07.69 Gu * * * Hälsovård * Antal Kr * Rep Anst * Totalt * Antal Kr * Antal Kr ♦* * Antal Kr Åtgärder 01 03 * 00 00 * 00 * 00 * 01 03Individer 01 00 * 00 * * 01 * Sjukskrivna * ** ** * Grupp 1 38 290 * 00 00 * 00 00 * 38 290 Grupp 2 43 274 * 00 00 * 00 00 * 43 274 Behandling 14 123 * 00 00 * 00 00 * 14 123 Förläggningen 00 00 * 00 00 * 00 00 00 00Hemmet 01 08 * 00 00 * 00 00Mil eget 16 128 01 08 00 00 * 01 0817 136 Mil annat 00 00 ** 00 00 * 00 00 * 00 00 Civilt 02 00 * 00 00 * * 00 00 * * * 02 00 Tot åtgärd 114 823 01 08 * 00 00 * 115* 831Tot individer 83 01 * 00 * 84 * Avförda * * ** ** * 1 :a besök 66 537 * 01 08 * 00 00 * 67 545 Helt tjänstb 51 315 00 00 00 00 51 315 Till an förb 00 00 * 00 00 00 00 00 00IDS 02 16 * 00 00 * 00 00 * 02 16O 04 12 00 00 * 00 00 04 12Döda 00 00 * 00 00 * 00 00 * 00 00 Tot åtgärd 123 880 ♦ 01 08 * 00 * 00 * 124 888Tot vårdt avsl 123 01 * 00 * 124 Figur 3. HS-systemet, veckorapport. 38 HSI HS11 * * * SAMMANDRAG AV VECKORAPPORT * * * Vecka nr 25—26 Uttaget den 15.07.69 Hälsovård ** Sjukvård * Avförda * Totalt * Sjukhus * Antal Kr * Antal Kr * * Antal Kr * Antal Kr Älvsborgs regemente 01 03 * 115 831 * 124 888 * 240 1722 Hallands regemente 01 03 * 88 328 * 38 257 * 127 588 Bohus regemente 01 03 * 38 319 * 54 327 * 93 649 Sjhskod saknas i tab 00 00 * 22 99 ** 16 94 * 38 193 * Ogiltig MILO-kod 03 09 * 263 1577 * 232 1566 * 498 3152* Göta luftv-regemente 00 00 * 122 299 105 318 ** 227 617 Älvsborgs kustart-reg 00 00 ** 36 316 * 102 858 * 138 1174 Totalt MILO väst 00 00 * 158 615 * 207 1176 * 365 1791 Totalt i HS-systemet 03 09 * 421 2192 * 439 2742 * 863 4943 Figur 4. FIS-systemet, sammandrag av veckorapport. HSI HS12 * * * BETALNINGSUNDERLAG * * * Avser maj månad Uttaget. den 06.06.69 Datum Gu Re[ Anst Totalt kr 69.05.05 44 11 00 55 □ Garantibelopp 69.05.06 96 00 00 96 69.05.07 11 16 00 27 □ Garantibelopp 69.05.08 79 00 00 79 69.05.09 16 00 00 16 □ Garantibelopp 69.05.12 89 00 00 89 69.05.17 03 00 00 03 □ Garantibelopp 69.05.19 51 00 00 51 □ Garantibelopp 69.05.20 71 00 00 71 □ Garantibelopp 69.05.21 77 00 00 77 Figur 5. HS-systemet, betalningsunderlag. Samordning med eventuellt kommande Sekretesskraven är i vissa länder ett absolut civilt hälsoregister hinder men torde i Sverige — om man så öns- kar — kunna tillgodoses genom sekretesspärr. I det militära sjukredovisningssystemet samlas Vid födelsen. Födelsedata och uppgifter från stora mängder medicinsk information rörande nyföddhetsperioden. Databehandling av en i all­ landets värnpliktiga män. Det vore givetvis önsk­ mänhet rätt långt standardiserad BB-journal torde värt att detta system ej står som en isolerad kunna väntas relativt snart. enhet utan kunde kopplas ihop med och tillgodo­ Förskoleåldern. Barnavårdscentralernas hälso­ göra sig information från den civila hälso- och register kompletterat med fyraårings-undersök- sjukvården. Härigenom skulle vinnas både ökad ningarna. information om de värnpliktigas tidigare hälso­ Skolåldern. Skolundersökningar. Dessa är in­ tillstånd och en välbehövlig möjlighet till upp­ riktade på ett stort antal för framtiden viktiga datering av systemet beträffande sjukdomar som fakta. Man bör också beakta att sjukdomarna inträffar mellan tjänstgöringarna i krigsmakten. under skoltiden då är tidsnära och händelsernas Det är därför självklart att om ett allmänt civilt lopp kan beskrivas säkrare än lång tid efteråt. hälsoregister kommer till stånd skall detta sam­ Värnpliktsåldern. Fynd från militära läkar­ mankopplas med det militära. undersökningar och sjukvård och en stor del av Detta skulle ge följande medicinska informa- den manliga befolkningen mellan 18 och 47 år. tionskedja för den manliga befolkningen: Vuxenperioden. Hälsoundersökningar vid ar- Före födelsen. Personidentifiering av föräldrar betsanställning, livförsäkring, hälsokontroller osv. och barn, vilket ger möjlighet till information an­ Sjukledighetsregistrering genom försäkringskassor­ gående genetiska samband och vissa prognoser. na, som därigenom indirekt och summariskt får 39 representera dels den omfattande öppna vården i olika former, dels den slutna vården med den stora volymen uppgifter från sjukhusinformations­ system. Dödlighetsregistrering med dödsorsaker, omedelbara och bakomliggande. Man kan sedan epikritiskt ställa de frågor som gjordes i det föregående men man kan tillfoga fler t ex: Har individen fått den bedömning och hjälp som varit bäst? Vilka ytterligare resurser behövs och vilka av dem är mest trängande? Avslutning Utnyttjandet av datatekniken för att öka vårt vetande om hälso- och sjukvården inom krigs­ makten medför en överblick som tidigare icke var möjlig. Därmed har skapats underlag för rationalisering och förbättring av hälso- och sjuk­ vården som både på kort och lång sikt kan ge stort utbyte. Utbyggnad av det nya redovisningssystemet för krigsmaktens hälso- och sjukvård har till att börja med koncentrerats till fredsverksamheten för att Ы a snabbt ge rationaliseringseffekter och ekonomiskt utbyte. Systemuppbyggnaden har gjorts så att en anpassning till krigsförhållanden skall kunna ske relativt lätt. Litteratur 1. BELLMAN, S. och B. EWERT. Med U — Ett nytt besiktningsreglemente, Försvarsmedicin 3:4, 266—270, 1967. 2. BLOMQUIST, B. Förbandssjukvården i det moderna samhället. Nuläge — Inriktning. För­ svarsmedicin 4:4, 103—107, 1968. 3. HAEGER, K., MELLNER och H. WULFF. Klinisk »produktionskontroll». Läkartidningen 64: 45, 4491—4503, 1967. 4. LINROTH, K. Medicinska aspekter på ett nytt system för inskrivning av värnpliktiga. Läkar­ tidningen 66: 9, 881—892, 1969. 5. WHITE, K. Improved Medical Care Statistics and the Health Service System. Public Health Reports, 82 : 10, 847—854, 1967, Oct. 6. WITTBOLDT, S. Klinisk databehandling — klinisk produktionsutveckling. Försvarsmedicin 2: 1, 23—27, 1966. Förste försvarsläkare Sven Bellman Försvarsöverläkare Bernt Blomquist Major David Hermansson Förste försvarsläkare Gunnar Jungner Försvarets sjukvårdsstyrelse Stockholm samt Doktor Sven Wittboldt Hälso- och sjukvårdsinformation AB Mölndal 40 Important! To Our Subscribers: Please kindly note the merge of Tidskrift i Militär Hälsovård with the new Försvarsmedi- ein. For subscription, see pag. 2. Wichtig! An unsere Leser: Bitte richten Sie künftig ihre Abonnementsbestellungen an die Zeitschrift Försvarsmedicin. Zustellungspreise siehe Seite 2, Stockholm 1970