SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA NÄR VÅRD SKAVER – SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA UNDER TVÅNG En kvalitativ litteraturstudie Sanna Bran, Inez Jansson och Tilda Johansson Uppsats/Examensarbete: 13,5 hp Program och/eller kurs: Sjuksköterskeprogrammet, OM5250 Nivå: Grundnivå Termin/år: Ht/2025 Handledare: Annette Bramstång Examinator: Sara Alsén Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa Förord Vi vill tacka vår handledare, Annette Bramstång, för bra vägledning och stöttning under arbetets gång. Vi vill även tacka studiekamrater och övriga handledare för deras reflektioner och kommentarer. Till sist vill vi tacka varandra för ett bra samarbete. Sammanfattning Bakgrund: Sjuksköterskans ansvar i slutenvårdspsykiatrin innefattar att stödja patienter till hälsofrämjande förändringar, för att göra detta kan en patient i vissa fall behöva vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård kan ibland innebära tvångsåtgärder, där sjuksköterskan utför åtgärderna och samtidigt strävar efter att arbeta personcentrerat. Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen värna om patienters autonomi och delaktighet, och enligt etiska principer ska sjuksköterskan föra kontinuerliga etiska resonemang. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor upplever etiska dilemman och svårigheter i att arbeta med tvångsåtgärder. Syfte: Syftet med studien är att utforska sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning under tvång. Metod: En strukturerad informationssökning där åtta litteraturstudier med kvalitativ ansats hittades och analyserades utifrån Fribergs fyra steg kring att göra en litteraturöversikt. Detta kompletterades även med analys av både det manifesta och det latenta innehållet. Resultat: Tre huvudteman identifierades i artiklarna; Att tvinga och vårda samtidigt, Sjuksköterskan i skuggan av tvång och Balansen mellan kontroll och omsorg. I dessa fanns sex subteman; Patienten i centrum, Att bygga relation i motvind, Ensamhet i rollen, Att bära tvånget, När tvång blir nödvändigt och Omtanke eller övertramp?. Slutsats: Sjuksköterskor upplevde svårigheter med att ge god omvårdnad och samtidigt utöva tvångsåtgärder, och dessutom få fysiska och psykiska skador i och med dessa. Många sjuksköterskor upplevde etiska dilemman angående tvångsvård, detta inkluderade en osäkerhet kring när tvångsåtgärder ska tillämpas. Stöd från kollegor belystes som viktigt, i kontrast med detta upplevdes en dissonans mellan dem och samhället, vilket bidrog till en känsla av ensamhet hos sjuksköterskorna. 2 Nyckelord: Sjuksköterska, Upplevelse, Tvångsvård, Tvångsåtgärd, Etisk stress Abstract Background: In inpatient psychiatric settings, the nurse is responsible for supporting patients to make health enhancing changes. Occasionally, patients may have to be admitted under the Swedish Mental Health Act. Involuntary care may sometimes include coercive measures during which nurses have to implement these measures and simultaneously aspire to provide person-centred care. According to the competency profile for a registered nurse, the nurses shall defend the patient’s autonomy and integrity and according to the ethical principles the nurse is expected to conduct ethical reasonings. Former research shows that nurses experience ethical dilemmas and difficulties when working with coercive measures. Aim: The aim of this study is to explore nurses’ experiences of caring for patients within inpatient psychiatric ward under involuntary commitment. Methods: A structured search for information where 8 qualitative literature studies were found and analysed according to Friberg´s four steps regarding the making of a literature review. This was supplemented with analyses of the manifest and latent content. Results: Three main themes were identified; To coerce and care at the same time, The nurse in the shadow of coercion and The balance between control and care. Within these six sub themes were found; The patient at the centre, To build a relationship in head-wind, Loneliness in the role, To carry the coercion, When coercion becomes necessary and Considerations or transgression? Conclusion: Nurses experienced difficulties in providing good care and at the same time using coercive measures and reported acquiring both physical and mental damages. Many 3 nurses experienced ethical dilemmas in relation to coercive treatment, including an uncertainty about when one should implement a coercive measure. The support from colleagues were elucidated as important. In contrast to this, a dissonance was experienced between the nurses and society which resulted in a feeling of loneliness among the nurses. Keywords: Nurse, Experience, Involuntary treatment, Coercive measures, Ethical distress 4 Innehållsförteckning 1. Introduktion........................................................................................................................................1 2. Bakgrund.............................................................................................................................................1 2.1 Sjuksköterskans roll ......................................................................................................................1 2.2 Psykiatrisk heldygnsvård...............................................................................................................2 2.3 Sjuksköterskans roll inom psykiatrin ............................................................................................3 2.4 Lagar .............................................................................................................................................4 2.4.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ..................................................................................4 2.4.2 Patientlagen...........................................................................................................................5 2.5 Tidigare forskning .........................................................................................................................6 2.6 Etik ................................................................................................................................................7 2.6.1 ICN etiska kod ........................................................................................................................7 2.6.2 Etik och tvångsvård................................................................................................................8 2.7 Teoretiska principer och begrepp inom omvårdnad ....................................................................8 2.7.1 Personcentrerad vård ............................................................................................................8 2.7.2 Den terapeutiska relationen..................................................................................................9 2.7.3 Autonomi och delaktighet .....................................................................................................9 2.8 Problemformulering ...................................................................................................................10 2.9 Syfte............................................................................................................................................10 3. Metod ...............................................................................................................................................11 3.1 Informationssökning...................................................................................................................11 3.2 Sökord.........................................................................................................................................11 3.3 Inklusion- och exklusionskriterier ...............................................................................................13 3.4 Artikelgranskning........................................................................................................................15 3.5 Forskningsetik.............................................................................................................................15 3.6 AI.................................................................................................................................................16 4. Resultat.............................................................................................................................................16 4.1 Att tvinga och vårda samtidigt....................................................................................................17 4.1.1 Patienten i centrum .............................................................................................................17 4.1.2 Att bygga relation i motvind ................................................................................................18 4.2 Sjuksköterskan i skuggan av tvång..............................................................................................18 4.2.1 Ensamhet i rollen .................................................................................................................19 4.2.2 Att bära tvånget...................................................................................................................20 5 4.3 Balansen mellan kontroll och omsorg ........................................................................................21 4.3.1 När tvång blir nödvändigt ....................................................................................................21 4.3.2 Omtanke eller övertramp? ..................................................................................................22 5. Diskussion .........................................................................................................................................23 5.1 Metoddiskussion ........................................................................................................................23 5.1.1 Sökprocessen.......................................................................................................................23 5.1.2 Screeningprocessen.............................................................................................................23 5.1.3 Analys ..................................................................................................................................24 5.1.4 Etiskt förhållningssätt ..........................................................................................................25 5.2 Resultatdiskussion ......................................................................................................................25 5.2.1 Att tvinga och vårda samtidigt.............................................................................................26 5.2.2 Sjuksköterskan i skuggan av tvång.......................................................................................27 5.2.3 Balansen mellan kontroll och omsorg .................................................................................28 5.3 Slutsatser ....................................................................................................................................29 5.4 Kliniska implikationer..................................................................................................................30 Referenser ............................................................................................................................................30 Bilagor...................................................................................................................................................35 6 1. Introduktion Psykisk ohälsa är ett stigmatiserat ämne i samhället. Enligt Folkhälsomyndigheten (2025) tror de flesta i Sverige att psykisk ohälsa är ett hinder för att lyckas inom olika livsområden, såsom att få anställning. Däremot svarar majoriteten att de tror att man helt kan återhämta sig efter psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa kan leda till psykiska sjukdomar med allvarliga symtom och funktionsnedsättning. Exempel på dessa sjukdomar kan vara depressioner, psykossjukdomar och bipolär sjukdom (Vårdhandboken, 2024). Personer med svår psykisk sjukdom behandlas inom specialistpsykiatrisk vård och kan i vissa fall behöva få vård mot sin vilja, så kallad tvångsvård (1177, 2025). Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas (2025) vårdades 11 834 patienter enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård inom slutenvården under 2023 i Sverige. I juni 2023 gav regeringen Statens beredning för medicinsk och social utredning i uppdrag att sammanställa kunskap om alternativa metoder till tvångsåtgärder. Målet är att kunna minska användandet av tvångsåtgärder inom psykiatrin i Sverige (SBU, 2025). Detta arbete har pågått i Sverige sedan 2008 vid namn ”Genombrottsprogrammet, Bättre vård – mindre tvång” som ska skydda patienternas integritet. Även FN och WHO har som mål att användningen av tvångsåtgärder ska minska och till slut upphöra (Porskrog Kristiansen & Strand, 2024). Detta är ett högaktuellt ämne inom den psykiatriska vården, men vad är sjuksköterskornas upplevelser av att bedriva tvångsvård? 2. Bakgrund 2.1 Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad, detta innefattar både den vetenskapliga kunskapen och det patientnära arbetet som grundas i en humanistisk människosyn. Sjuksköterskans kompetensbeskrivning består av åtta delar, där den första handlar om omvårdnadsprocessen. Omvårdnadsprocessen är en struktur som sjuksköterskan använder sig av för att självständigt genomföra bedömningar, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Detta innebär bland annat att sjuksköterskan ska kunna 1 genomföra både omvårdnadsåtgärder och åtgärder som ordineras av annan profession, däribland tvångsåtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Nästa del av kompetensbeskrivningen behandlar personcentrerad vård, där sjuksköterskan ansvarar för att omvårdnaden genomförs i partnerskap med patienten och att den genomförs på ett sådant sätt att värdighet och integritet bevaras (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). För att bedriva den personcentrerade omvårdnaden krävs det av sjuksköterskan att lyssna på patientens berättelse och bygga upp en tillit. Sjuksköterskan behöver vara både personlig men även ha nog distans för att kunna hjälpa och bidra till minskat lidande för patienten (Bergbom, 2019). Vidare tas samverkan i team upp, vilket innefattar både olika yrkesgrupper, samt patienter och närstående, där en gemensam dialog för lärande och beslutsfattande skapas. På så sätt kan en god och säker vård skapas. Att bedriva säker vård beskrivs som en av de sex kärnkompetenserna hos sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Berlin (2019) beskriver att teamarbetet bör vara både internt och externt utanför organisationen. Teamarbetet ska byggas på två grunder; att kunna erbjuda hjälp och att kunna ta emot hjälp. Det ska alltså ske ett ömsesidigt utbyte som gynnar alla medarbetare i vårdarbetet. Sjuksköterskans mer specifika roll i detta innebär att hålla samman teamets professioner och se till att teamets mål verkställs i praktiken (2019). Fortsättningsvis lyfts evidensbaserad vård där sjuksköterskan kritiskt ska kunna granska, besluta om och använda de metoder som gör störst nytta för patienten. Detta innebär att sjuksköterskan använder metoder med bästa tillgängliga evidens som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, samt med utgångspunkt i patientens behov och resurser (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). De kunskapsunderlagen sjuksköterskor kan använda sig av är bland annat nationella vårdprogram, kliniska riktlinjer och standardiserade vårdplaner. Syftet med evidensbaserad vård och omvårdnad är att bedriva en så säker och effektiv vård som möjligt. Att samtidigt arbeta evidensbaserat och i samråd med patienten kräver att sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt. Sjuksköterskan ska ge patienten förutsättningar att ta beslut om sin hälsa utifrån den evidens som sjuksköterskan presenterar och sedan respektera patientens beslut (Willman, 2019). 2.2 Psykiatrisk heldygnsvård 2 Psykiatrisk heldygnsvård innebär att vården bedrivs dygnet runt där personal hela tiden finns på plats. Vården på denna typ av avdelning ska stärka patienternas egna resurser och personalen ska bemöta patienterna med omtanke och respekt. Ett annat namn för heldygnsvård är slutenvård, all annan vård benämns som öppenvård, där vården kan ges på en mottagning, vårdcentral eller i patientens hem (Socialstyrelsen, 2024a). De patienter som vårdas på en psykiatrisk heldygnsvård har ett svårt psykiatriskt tillstånd där öppenvården inte räcker till. Att minska akuta symtom och stabilisera situationen är det övergripande målet för att personen ska känna sig trygg och kunna påbörja sin återhämtning. Det finns en stor blandning av professioner på denna typ av avdelning, däribland läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och skötare. Vårdtiden på avdelningen kan variera mellan några dagar upp till några veckor, där man strävar efter att patienten ska skrivas ut så snart det går att fortsätta vården inom öppenvården (Socialstyrelsen, 2024a). I första hand är den psykiatriska heldygnsvården frivillig, men ibland kan tvångsvård behövas (Socialstyrelsen, 2024b). 2.3 Sjuksköterskans roll inom psykiatrin Enligt Skärsäter & Ali (2019) är målet med all vård och behandling att lindra och bota samt reducera symtom och ohälsa. Detta för att patienten ska återfå sin normala funktion och fungera i vardagen. På grund av de symtom patienten har kan denne befinna sig i ett underläge, vilket kan medföra att patienten har svårt att formulera sina behov, ta till sig information samt fatta beslut. Detta gör att sjuksköterskan får större krav på sig i mötet med dessa patienter. Sjuksköterskans fokus är att stödja patienten till förändringar som bidrar till en god hälsa, samt återgång till en god psykosocial funktion. Vidare ska sjuksköterskan även medverka till att förbättra patientens livskvalitet och minimera återinsjuknanden. De åtgärder sjuksköterskan väljer att ta ska utgå från ett holistiskt synsätt på patienten och dennes närstående (2019). En central uppgift i sjuksköterskans omvårdnadsarbete inom den psykiatriska tvångsvården är att aktivt arbeta för att skapa en miljö där samvaro och samspel kan ske. Vidare ska sjuksköterskan även bistå och underlätta patientens framsteg, förändring, utveckling, rehabilitering och återhämtning, vilket görs genom att utföra omvårdnadsåtgärder i det vardagliga samspelet mellan vårdare och patient. Fortsättningsvis har forskning visat att sjuksköterskans personliga egenskaper har en avgörande roll i arbetet. Egenskaper som tas 3 upp är empati, vänlighet, samt förmåga att vara flexibel och lyhörd, som i många avseenden stämmer överens med det personcentrerade arbetssättet (Porskrog Kristiansen & Strand, 2024). På en avdelning där tvångsåtgärder utförs finns det en tydlig ansvarsfördelning. Besluten om tvångsåtgärder ska tas av en chefsöverläkare, men det är oftast sjuksköterskor och skötare som utför dem. Efter en tvångsåtgärd ska personal som var närvarande erbjuda ett uppföljningssamtal där patienterna och personalen får möjlighet att berätta sin syn på åtgärden. Som sjuksköterska på en psykiatrisk avdelning krävs det att man reflekterar och resonerar ur en etisk synpunkt för att kunna hantera situationen (Porskrog Kristiansen & Strand, 2024). 2.4 Lagar 2.4.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) All hälso- och sjukvård som ges till patienter regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I de fall HSL inte är tillräckligt kan lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) tillämpas. Enligt Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård får tvång användas om en patient lider av en allvarlig psykisk störning, motsätter sig vården i fråga och är i oundgängligt behov av dygnetruntvård. Beslutet grundas på en läkarundersökning som i sin tur leder till ett vårdintyg. Intyget ska utfärdas i direkt anslutning till undersökningen och innehålla bland annat information om patientens psykiska störning. Efter att patienten kommit till vårdinrättningen ska beslut om inläggning tas inom 24 timmar, av annan läkare än den som utfärdat intyget. När patienten lagts in för tvångsvård ska en vårdplan påbörjas av chefsöverläkaren. I denna plan ska behandlingsåtgärder och hur syftet med tvångsvården ska uppnås beskrivas. I den mån det går ska patienten och dennes anhöriga vara delaktiga i upprättandet av vårdplanen, patienten har även rätt till en kontaktperson. Tvångsvården kan bedrivas i fyra veckor, om chefsöverläkaren bedömer att mer tid krävs behövs ett beslut från förvaltningsrätten. 2.4.1.1 Tvångsåtgärder LPT (1991) beskriver vidare att patienter reglerade under denna lag får, genom nödvändigt tvång, hindras från att lämna området där vården bedrivs. Vid risk för att patienten orsakar allvarlig skada för annan eller sig själv, får hon eller han hållas fastspänd med bälte under en 4 kortare tid. Under tiden patienten är bältad ska vårdpersonal närvara. Det är chefsöverläkaren som tar beslut om fastspänningen och om den behöver förlängas, då ska även Inspektionen för vård och omsorg (IVO) informeras. Om en patient uppför sig aggressivt på den nivå att de andra patienternas vård påverkas, får denna hållas avskild. Beslutet förlängs med åtta timmar i taget. Finns däremot synnerliga skäl kan avskiljningen beslutas bli längre än åtta timmar, det är chefsöverläkaren som bestämmer detta och i så fall ska IVO underrättas. Vad gäller behandling och medicinering ska det i största möjliga mån bestämmas i samråd med patienten och eventuellt patientens närstående. Om chefsöverläkaren finner det nödvändigt kan patienten motta behandling under tvång. Patientens rätt att använda teknisk utrustning som mobiltelefon och dator kan inskränkas och omhändertas i högst två månader för vuxna, en vecka för barn under 18 år. Beslutet kan komma att förlängas med två månader i taget. För att säkerställa att patienten ej innehar berusningsmedel, dopningsmedel, injektionssprutor/kanyler, föremål som är ägnade åt missbruk eller andra föremål som kan skada personen själv eller andra, får kroppsvisitering av patienten ske. Försändelser till patienten får även granskas och beslagtas (LPT, 1991). 2.4.2 Patientlagen Trots att patienter som vårdas enligt LPT har inskränkt frihet, regleras även de av patientlagen och har rättigheter. Patientlag (2014:821) behandlar patienters rättigheter inom hälso- och sjukvården där målet är god hälsa på lika villkor. Alla patienter har enligt patientlagen (2014) rätt till information. Information om sin hälsa, relevant behandling, hjälpmedel, estimerad tid för sin vård, väntat vårdförlopp och relevanta risker är några av sakerna de har rätt att ta del av. Vid utskrivning från slutenvården ska patienten kunna få information om det gångna vårdförloppet. Patienten har också rätten att tacka nej till information. Om inte tystnadsplikt och sekretess står i vägen och om det anses lämpligt ska möjligheten för patientens närstående att påverka vården finnas. Vidare behandlar patientlagen (2014) delaktighet. I största möjliga mån ska patienten vara delaktig i sin vård. Delaktigheten kan vara begränsad för en patient som vårdas enligt LPT, däremot kan ibland alternativ ges. Till exempel, om två mediciner är jämbördiga kan patienten få möjlighet att välja mellan de två. 5 2.5 Tidigare forskning Enligt Hawsawi et al. (2020) har sjuksköterskor och patienter flera gemensamma upplevelser gällande tvångsåtgärder. Båda grupperna upplevde ett avbrott i omvårdnaden där sjuksköterskor beskrev sig oförmögna att upprätthålla en god omvårdnad där de basala behoven tillgodoses (Hawsawi et al., 2020). Att arbeta personcentrerat inom psykiatrin upplevdes stärka patienternas autonomi. För att upprätthålla ett personcentrerat förhållningssätt behövde kommunikationen till patienterna vara klar, direkt och kontinuerlig under vårdtiden. Detta gjordes bland annat genom att fråga patienter om återkoppling och åsikter. Vidare behövde personal bemöta patienterna med respekt och lyssna på dem för att uppnå ett personcentrerat arbetssätt (McKay et al., 2020). Vidare fann både sjuksköterskor och patienter att den terapeutiska relationen skadades genom att den emotionella kontakten bröts. Detta påverkade nivån av tillit, gehör, empati och socialt engagemang både för framtida och redan existerande terapeutiska relationer (Hawsawi et al., 2020). I enlighet med detta beskrev Wilson et al. (2017) att den terapeutiska relationen påverkades negativt av tvångsåtgärder, både kort- och långsiktigt. Däremot fann de även att relationen kunde förbli opåverkad eller påverkas positivt (Wilson et al., 2017). När relationen var positiv mellan personal och patient, upplevde patienterna tvångsåtgärderna som mindre negativa (McKay et al., 2020). Genom att sjuksköterskorna och patienterna förde en konversation med varandra kunde den skadade relationen ofta repareras. Både patienter och sjuksköterskor kände en minskad tillit till den psykiatriska sjukvården. Slutligen fann författarna även gemensamma upplevelser av fysiska (Hawsawi, et al., 2020) och psykiska trauman (Hawsawi, et al. 2020; Wilson et al., 2017) efter utförande av tvångsåtgärder. Sjuksköterskor rapporterade fysiska skador efter att de behövt hålla fast patienter vid tvångsåtgärder men också psykiska konsekvenser med känslor av oro, rädsla (Hawsawi, et al. 2020) och upprördhet (Wilson et al., 2017). Sjuksköterskorna beskrev en upplevd inre konflikt mellan yrkesrollen och åtgärderna de var tvungna att utföra (Hawsawi et al., 2020). I enighet med detta ansågs tvångsåtgärder stå i kontrast med den vårdande rollen (Wilson et al., 2017). Deras definition av sjuksköterskeyrket inkluderade termer som engagemang, medmänsklighet och otvunget, därav kände de en etisk och moralisk stress inför att utföra tvångsåtgärder. Stressen bestod även i samhällets vilja att minska tvångsåtgärder, samtidigt som sjuksköterskorna ibland kände sig tvungna att använda tvång för att upprätthålla säkerheten (Hawsawi et al., 2020). Trots att tvångsåtgärder var en accepterad del i yrkesrollen 6 upplevde personalen att det var obehagligt och inget som de tyckte om att utföra (Sugiura et al., 2020; Wilson et al., 2017). Personalen kunde rationalisera dessa utifrån olika rättfärdiganden (Sugiura et al., 2020) men vissa upplevde ingen emotionell påverkan då de såg tvångsåtgärderna som en del av vården (Wilson et al., 2017). 2.6 Etik 2.6.1 ICN etiska kod ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2023) beskriver värdegrunden och det professionella ansvaret för sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Den definierar samt vägleder omvårdnaden utifrån sjuksköterskans olika funktioner. Dess vägledande funktion används för etiska överväganden, ställningstaganden och beslutsfattande inom professionen. Vidare kan koden tillämpas i kombination med lagstiftning, förordningar och riktlinjer som styr omvårdnaden. ICN:s etiska kod består av fyra områden; sjuksköterskor och personer i behov av omvårdnad, sjuksköterskor och yrkesutövningen, sjuksköterskor och professionen, och sjuksköterskor och global hälsa. I detta arbete kommer de två förstnämnda områdena behandlas. Det första området beskriver sjuksköterskans ansvar gentemot personer i behov av omvårdnad och består av 11 punkter. Punkt 1.2 handlar om att sjuksköterskan ska främja en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvanor samt religiösa och andliga uppfattningar accepteras och respekteras. Nästa punkt, 1.3, beskriver hur sjuksköterskan ska säkerställa att informationen som ges är begriplig, korrekt och tillräcklig, samt ges i rätt tid till både patienter och närstående. Denna information ska även anpassas utefter den enskilde individens behov, vilket innefattar bland annat psykiska behov. Vidare till punkt 1.8 där man tar upp sjuksköterskans professionella värderingar, som respekt, rättvisa, lyhördhet, omsorg, medkänsla, empati, tillit och integritet, samt stödjandet och respekten för alla människors värdighet och mänskliga rättigheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2023). Det andra området i den etiska koden handlar om sjuksköterskans yrkesutövning och består av 12 punkter. Den första punkten, 2.1 beskriver det personliga ansvaret att använda ett etiskt förhållningssätt i sitt arbete och genom en kontinuerlig utveckling och lärande upprätthålla sin kompetens. Punkt 2.7 redogör för att sjuksköterskan ska företräda patienter och deras perspektiv och även bevara en kultur som främjar etiskt handlande. Vidare beskriver 2.8 hur 7 sjuksköterskan ska motsäga sig åtgärder som hotar integriteten hos en person, detta för att skapa förutsättningarna för att personen ska få rätt vård i rätt tid. Punkt 2.11 belyser sjuksköterskans aktiva arbete för en säker vård, vilket innebär att främja etiskt handlande i de fall fel eller risk för vårdskada uppstår, samt förespråka transparens och arbeta med andra för att minska patientsäkerhetsrisker (Svensk sjuksköterskeförening, 2023). 2.6.2 Etik och tvångsvård Wallsten (2013) skriver att den vedertagna definitionen för moral innebär handlingar, medan etik innefattar moralens teori. En etisk reflektion kan därför handla om vilka värden som är goda och därmed vilka handlingar som blir de rätta. Medicin genomsyras av normativ etik med inriktning på fyra grundläggande principer; autonomi, göra gott, icke skada och rättvisa. Begreppet paternalism beskrivs som att medvetet gå emot en patients önskningar som rättfärdigas med göra gott-, och inte skada-principerna. Wallsten påpekar dock att interventioner som till exempel psykiatrisk tvångsvård strider mot autonomiprincipen men att tvång tillåts genom göra gott-principen. För att tvånget i fråga ska rättfärdigas måste detta utföras med största möjliga respekt och på ett sätt som skadar patienten så lite som möjligt, allt enligt icke skada-principen. För att bedriva en god psykiatrisk tvångsvård krävs därför ett kontinuerligt etiskt resonemang, lyhördhet och ett ödmjukt förhållningssätt som tar i beaktning patienternas situation, känslor och utsatthet (Wallsten, 2013). 2.7 Teoretiska principer och begrepp inom omvårdnad 2.7.1 Personcentrerad vård Vårdpersonal behöver jobba personcentrerat då det i klinikens verklighet finns en risk för att patienten enbart blir sedd som en sjukdom och inte som den unika individ den är. Personcentrerad vård är nyckeln till en framgångsrik vårdtid då det hjälper personalen att hitta relevant behandling och hjälpa patienten i sitt lidande. Unikt för personcentrerad vård är patientberättelsen, där patienten själv får berätta om sin situation. Detta är början av ett partnerskap mellan patient och vårdpersonal, där vården bedrivs i samförstånd (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2019). För att patienten ska kunna vara delaktig behöver vårdpersonalen lyssna och kommunicera med denne på ett tydligt och lättförståeligt sätt 8 (Björvell & Thorell-Ekstrand, 2019). I psykiatrisk tvångsvårdsmiljö innebär ett personcentrerat förhållningssätt att man lär känna, övervakar och bygger relationer med patienterna (Porskrog Kristiansen & Strand, 2024). 2.7.2 Den terapeutiska relationen Enligt Porskrog Kristiansen & Strand (2024) är det av yttersta vikt att utveckla en god, bärande och terapeutisk relation mellan sjuksköterskan och patienten under vård mot dennes vilja. För att göra detta hjälper det att ha en god kunskap om psykiatrisk tvångsvård och att arbeta personcentrerat. Nyström (2019) skriver att den terapeutiska relationen grundar sig i en medmänsklighet som ska möjliggöra reflektion över tankar och känslor hos patienten. Den terapeutiska relationen har således tydligare mål och strukturer än vad den vårdande relationen har. Målen kan vara individuella men generellt vill man uppnå en ökad insikt och utveckling. Gemensamt för de två relationerna är att en gemenskap kan utvecklas som i sin tur kan lindra lidande och skapa en trygghet i vardagen. En annan likhet är att omsorgen är en nödvändighet för en lyckad terapi. 2.7.3 Autonomi och delaktighet Enligt Silfverberg (2024) handlar autonomi inom hälso- och sjukvården om delaktighet, där patienten har rätt till att vara med och besluta om sin vård och behandling, däribland rätten till att neka en viss behandling. Däremot förutsätter denna rätt att personen i fråga har förmågan att fatta beslut, att denne inte är förvirrad och kan resonera kring de olika alternativen, samt relatera till vad det innebär för situationen denne befinner sig i. Eldh (2025) beskriver autonomi som förmågan att advocera för sina behov och styra vad som sker gällande sin hälsa, vilket ofta förloras vid sjukdom. Enligt Eldh (2025) förutsätter en god och nära vård patientdelaktighet och att denna ska utgå från patientens individuella förutsättningar. I detta har sjuksköterskan som uppgift att stödja patienten till delaktighet samt att ha dennes resurser och behov i beaktning. Patienters delaktighet stärker autonomin genom att minska den auktoritära rollen som sjuksköterskor och annan vårdpersonal automatiskt besitter. Patientdelaktighet innebär i denna kontext utbyte av kunskap och medverkan i beslut om exempelvis planering och utförande. Patienten är den som besitter bäst kunskap om sig själv och är därför ovärderlig i vårdprocessen, men är samtidigt i behov av kunskap och råd från vårdpersonal för att kunna fatta lämpliga beslut. Konsekvensen av delaktighet blir en stärkt självkänsla hos patienten (2025). 9 Vidare är autonomi och delaktighet bara två av flera principer som utgör en etisk grund för vården. Därav kan det uppkomma situationer där de etiska principerna står i konflikt med varandra, som kan resultera i etisk stress (Silfverberg, 2024). 2.8 Problemformulering Som tidigare nämnts är det främst läkare, överläkare och förvaltningsrätten som tar beslut gällande patienters tvångsvård och tvångsåtgärder, men det är framför allt sjuksköterskor och skötare som genomför tvångsåtgärderna. Det är därför av stor vikt att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda en patient mot dennes vilja. Tvångsvård och tvångsåtgärder kan verka oförenliga med de etiska och teoretiska principer som sjuksköterskeyrket innefattar. Enligt ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan inte bedriva vård som hotar patientens integritet, samtidigt är tvångsåtgärder utan tvekan integritetskränkande. Enligt tidigare forskning uppstår det en konflikt hos sjuksköterskan vilket resulterar i en inre etisk stress. De etiska principer som sjuksköterskan ska förhålla sig till ställs mot varandra. Ytterligare ett dilemma uppstår då den terapeutiska relationen beskrivs som viktig för en god omvårdnad men samtidigt skadas vid tvångsåtgärder. 2.9 Syfte Syftet med studien är att utforska sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning under tvång. För att besvara syftet formulerades följande frågeställningar: - Vad är sjuksköterskors upplevelse av att bedriva omvårdnad i relation till tvångsvård och tvångsåtgärder? - Vilka konsekvenser upplever sjuksköterskor att tvångsvård och tvångsåtgärder har på dem? - Vad är sjuksköterskornas upplevelse av att bedriva tvångsvård i relation till etik? 10 3. Metod 3.1 Informationssökning En litteraturstudie som denna innebär att resultatet av flera redan publicerade artiklar sammanställs för att få en övergripande förståelse av ämnet eller frågeställningen. Från en sådan litteraturöversikt kan nya riktlinjer utformas som är baserade på vetenskap (SBU, 2024). Metoden identifiering och analysering av vetenskapliga artiklar som använts under arbetets gång är en strukturerad informationssökning. De olika databaser som ansågs mest relevanta var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed är en databas med medicinsk inriktning, CINAHL är även denna medicinskt inriktad men är mer fokuserad på omvårdnad. PsycINFO behandlar ämnen kring psykologi och psykisk hälsa. 3.2 Sökord För att hitta relevanta sökord användes SBU:s metodboks PEO-mall för att avgränsa arbetets frågeställning (SBU, 2024). Mallen står för Population, Exponering och Utfall, där Population i detta fall är sjuksköterskor, Exponering är psykiatrisk tvångsvård på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning och Utfall är sjuksköterskors upplevelser. Utefter dessa avgränsningar användes centrala begrepp för varje databas. På PubMed används MeSH- termer som huvudtermer, MeSH står för Medical Subject Headings. På Karolinska Institutets universitetsbiblioteks hemsida (u.å) söker man på sitt begrepp och hittar den engelska motsvarigheten och tillhörande synonymer. CINAHL har CINAHL subject headings som motsvarar PubMeds MeSh-termer, dessa söker man upp i databasen. PsycINFO använder sig av Thesaurus of Psychological Index Terms där man söker på sina begrepp för att hitta exakta termerna. Sedan kan söksträngar sammanställas där man utgår från de termer som matchar databasen. Första sökningen var en testsökning som enbart inkluderade de söktermerna som var specifika för databasen. Baserat på resultaten kunde fler sökord läggas till som hittades i resultatets artiklars titel, abstract och nyckelord. Dessa sökord sattes ihop med booleska operatorer som ”AND” och ”OR” (se tabell 1). På så sätt framställdes sökblock som användes i de slutgiltiga sökningarna (SBU, 2024). Vid vissa sökord användes citationstecken där den specifika ordföljden efterfrågades, även trunkering användes. 11 Resultatet var två sökblock, en med fokus på tvångsvård och en med fokus på sjuksköterskans upplevelser. Tabell 1. Datum Databas Sökning Begränsningar Antal träffar (Involuntary treatment* OR Involuntary 2020-2025 454 9/9-25 PubMed psychiatric treatment* OR Involuntary commitment* OR Involuntary psychiatric commitment* OR Compulsory care OR Involuntary admission* OR Involuntary psychiatric admission* OR Involuntary hospitalization OR Involuntary psychiatric hospitalization OR Involuntary intervention* OR Coercion) AND (Nurse’s Experience* OR nurse’s perspective* OR nurses’ perspective* OR nurse’s perception* OR Staff perspective* OR Caregivers perspective* Or Psychiatric nursing OR “attitude of health personnel” OR staff attitude* OR nurse attitude* OR nurse’s attitude* OR work experience*) (Work Experience OR nurse attitudes 2020-2025 818 9/9-25 CINAHL OR caregiver attitudes OR nurse OR Peer Reviewed psychiatric nurse OR Nurse’s Experience OR nurse’s perspective OR nurses’ perspective OR nurse’s perception* OR experience OR perspective OR Staff perspective OR Caregivers perspective Or Psychiatric nursing OR “nurse experience*” OR “nurse’s experience*” OR attitude of health personnel OR staff attitude* OR nurse’s attitude* OR nurse attitudes evaluation) AND (Involuntary commitment OR involuntary treatment OR Involuntary treatment* OR Involuntary psychiatric treatment* OR Involuntary psychiatric commitment* OR Compulsory care OR Involuntary admission* OR Involuntary psychiatric admission* OR Involuntary hospitalization OR Involuntary psychiatric hospitalization OR Involuntary intervention* OR Coercion OR Coercion evaluation) noft(Involuntary treatment OR Mental 2020-2025 1077 9/9-25 PsycINFO health commitment OR Involuntary Peer Reviewedcommitment OR Involuntary psychiatric treatment OR Involuntary care OR Coercion OR Compulsory admission OR 12 Involuntary admission OR Involuntary psychiatric hospitalization OR “psychiatric hospitalization” OR psychiatric hospital admission OR involuntary hospitalization OR “physical restraint*” ) AND noft(Nurse* OR Nursing OR Health personnel attitudes OR Psychiatric Nurses OR Nurses perception OR Nurses perspective OR Nurses experiences OR Professionals perspective OR health personnel attitudes OR Caregivers’ perception) 3.3 Inklusion- och exklusionskriterier För att sökresultaten skulle vara relevanta begränsades artiklarnas publiceringsår till de senaste fem åren. Ett krav var även att de skulle vara peer reviewed. Genom att använda peer reviewed som ett kriterium gav det möjlighet till att hitta artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter (Östlundh, 2023). Alla sökningar fördes över till programmet Zotero där titlarna gicks igenom och dubbletter identifierades av programmet, som i sin tur kunde sållas bort. Om titeln var tydligt irrelevant till frågeställningen och syftet, togs artikeln bort manuellt. Efter första sållningen lästes alla abstract och bedömdes efter dessa. Processen resulterade i 49 artiklar som skulle läsas i dess helhet, varav 47 kunde hittas i fulltext. Dessa 47 artiklar lästes och bedömdes efter relevans men inte efter kvalitet, vilket resulterade i 15 artiklar som granskades djupgående. I slutändan valdes åtta studier att analyseras för detta arbete. Urvalet av artiklar hade flera aspekter. De mest grundläggande var språk och typen av artikel. Engelska är det vanligaste språket som används i vetenskapliga artiklar och det språk som författarna är bäst bekanta med utöver svenska. Enligt SBU:s metodbok bör alla artiklar i en litteraturöversikt vara originalartiklar, varpå det blev en given urvalskategori (2024). Artiklarna skulle även belysa studier gjorda på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Vidare exkluderades artiklar som enbart gällde läkares och psykiatrikers upplevelser, tvångsvård av en enskild diagnos, artiklar som fokuserade på reducerandet av tvångsåtgärder snarare än upplevelserna av dem och om de enbart behandlade patienternas åsikter. Artiklar som enbart handlade om vård enligt lagarna ÖPT (Öppenpsykiatrisk tvångsvård), LRV (Lagen om rättspsykiatrisk vård), LVM (Lagen om vård av missbrukare), och LVU (Lagen om vård av 13 unga) exkluderas också. Vid den djupare granskningen av de 47 artiklarna exkluderades artiklar där flera yrkesgrupper behandlades och det var oklart vad specifikt sjuksköterskor upplevde. Artiklarna behövde baseras på liknande lagstiftningar som i Sverige, alternativt likvärdiga tvångsåtgärder för att klassas som användbara. Kvar var 15 artiklar som granskades och diskuterades, varav sju av dessa exkluderades, se figur 1. Tabell 2. Inklusionskriterier Exklusionskriterier Publicerade mellan åren 2020-2025 Artiklar på andra språk än engelska Peer review Ej tillgång till fulltext Orginalartiklar Artiklar inriktade på en enskild diagnos Deltagare var enbart eller en hög andel Artiklar med fokus på reducerandet av sjuksköterskor tvångsåtgärder Psykiatrisk slutenvårdsavdelning Artiklar som enbart behandlade patienters perspektiv Likvärdig lagstiftning som i Sverige eller ÖPT, LRV, LVM, LVU likvärdiga tvångsåtgärder Nedanstående PRISMA beskriver artikelurvalets process. Figur 1. Redovisning av screeningsprocessen 1a. Antal träffar från: 1b. Antal borttagna dubbletter PubMed (n = 454) (n = 188) CINAHL (n = 818) PsychInfo (n = 1077) 2a. Screenade träffar 2b. Borttagna träffar (n = 2 161) (n = 2112) 14 Hittade artiklar 3b. Artiklar som inte hittades: 3a. Artiklar att hitta i sin helhet: (n = 2) (n = 49) 4b. Exkluderade artiklar: Fel språk (n = 1) 4.a Artiklar lästa i sin helhet: Fel artikeltyp (n = 3) (n = 47) Fel miljö (n = 1) Oklar andel sjuksköterskor (n = 3) Blandade professioner/låg andel sjuksköterskor (n = 4) Svarade inte på syftet (n = 19) 5.a Artiklar granskade (n = 15) För stora kulturskillnader (n = 1) 5.b Exkluderade artiklar: Fel fokus (n= 5) Oklar andel sjuksköterskor (n = 6. Antal valda artiklar 1) (n = 8) Blandade professioner (n = 1) 3.4 Artikelgranskning För att få en grundlig dataanalys användes de fyra steg som Friberg nämner i sitt kapitel om att göra en litteraturöversikt. Enligt de fyra stegen bör man läsa igenom studierna flera gånger, dokumentera innehållet, söka likheter respektive skillnader och slutligen göra en sammanställning av det man kommit fram till (Friberg, 2023). Av de åtta artiklar som skulle granskas identifierades teman. Varje författare identifierade teman på egen hand och sedan jämfördes dessa gemensamt. Teman för varje artikel identifierades och färgkodades, artiklarnas resultat lästes sedan om för att analysera innehållet i relation till teman och möjliga underrubriker. I enlighet med Dahlborgs (2023) kapitel analyserades både det manifesta, uppenbara, samt det latenta, dolda, innehållet i artiklarnas resultat. De valda artiklarna med kvalitativ ansats granskades med SBU:s granskningsmall. En av artiklarna använde sig av mixed methods, men då endast den kvalitativa delen av artikeln användes granskades även denna artikel med SBU:s granskningsmall för kvalitativ ansats. Artiklar med medel eller hög kvalitet bedömdes acceptabla för studien. 3.5 Forskningsetik 15 Inkludering Screening Då denna studie är en litteraturstudie krävdes inget etiskt godkännande. Fem av de åtta artiklar som använts i resultatet fick ett godkännande av en etisk kommitté (A. Mangaoil et al., 2023; Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Pérez-Toribio et al., 2022). En artikel blev godkänd av en motsvarande granskningskommitté och hade hanterat forskningsmaterialet enligt etiska riktlinjer (Brinchmann, 2024). Två artiklar hade inget formellt etiskt godkännande. En av dem hade enligt lag inte behövt ett etiskt godkännande och även forskat enligt Helsingforsdeklarationens principer (Manderius et al., 2023). Den andra artikeln hade fått bekräftat från etikprövningsnämnden att ett godkännande inte var nödvändigt för deras studie (Eder et al., 2025). 3.6 AI AI i form av ChatGPT har använts för att förklara begrepp och för att komma fram till intresseväckande rubriker. Enligt Göteborgs Universitet (2025) får inte texter som är genererade av AI lämnas in som ett eget arbete. ChatGPT har inte bidragit med någon empiriska fakta eller data och de förstahandskällorna som har refererats till av ChatGPT har kontrollerats. 4. Resultat Artiklarna som presenteras i resultatet baseras på åtta artiklar där forskningen genomfördes i Kanada, Spanien, Norge, Sverige och Storbritannien. Se artikelbilaga för mer information om dessa. Vid analysen av valda artiklar identifierades tre teman; Att tvinga och vårda samtidigt, Sjuksköterskan i skuggan av tvång och Balansen mellan kontroll och omsorg. Utifrån dessa identifierades i sin tur subteman som hittades i artiklarna. Se tabell 3. Tabell 3. Teman Subteman - Patienten i centrum Att tvinga och vårda samtidigt - Att bygga relation i motvind - Ensamhet i rollen Sjuksköterskan i skuggan av tvång - Att bära tvånget 16 - När tvång blir nödvändigt Balansen mellan kontroll och omsorg - Omtanke eller övertramp? 4.1 Att tvinga och vårda samtidigt Flera av artiklarna menar att tvångsåtgärder är en del av den psykiatriska omvårdnaden som sjuksköterskor bidrar med och att det är för patienternas bästa. Däremot beskrev sjuksköterskorna att kvaliteten på vården i stort på avdelningarna försämrades vid utförandet av tvångsåtgärder, då dessa är resurskrävande både innan, under och efteråt. Det krävs personal vid tvångsåtgärder och de vittnade om att övriga patienter därmed inte fick den vård de behövde (Eder et al., 2025; Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). Flertalet artiklar behandlade omvårdnadsbegrepp i relation till tvång, exempelvis autonomi och delaktighet. Vidare beskrevs den terapeutiska relationen som viktig i sjuksköterskans arbete och hur tvångsvård och åtgärder påverkade denna. 4.1.1 Patienten i centrum Sjuksköterskorna uttryckte en vilja att respektera och bevara patienternas autonomi, där de i första hand försökte få patienterna att frivilligt medverka i vården. När detta inte lyckades och tvångsåtgärder behövde utföras försökte sjuksköterskorna ändå bevara autonomin så gott de kunde, detta genom att utföra åtgärden bakom stängda dörrar och skyla patientens kropp (Brinchmann et al., 2024; Manderius et al., 2023). Manderius et al. (2023) beskriver vidare att sjuksköterskorna upplevde att trots patientens medgivande till en tvångsinjektion upplevde de ändå att autonomin inskränktes. Sjuksköterskorna vittnade om att möjligheten för patienternas delaktighet under tvångsåtgärderna uppmuntrades för att bevara deras autonomi och gav patienterna en känsla av kontroll inom vårdplanen. Genom att ge patienten valmöjligheter kunde delaktigheten stärkas (Brinchmann et al., 2024; Manderius et al., 2023). Vid tvångsinjektioner kunde därför administreringssätt och injektionsställe väljas av patienten, samt vilka som fick vara i rummet och vem som skulle ge injektionen. Efter tvångsåtgärden upplevde sjuksköterskorna att patientdelaktigheten stärktes vid uppföljningssamtalet, där patienten gavs möjlighet att prata om sin upplevelse. Det ansågs även viktigt att patienten fick tydlig information för att kunna 17 involveras. Sjuksköterskorna såg att vid god patientdelaktighet minskade den upplevda inskränkningen på autonomin (Manderius et al., 2023). 4.1.2 Att bygga relation i motvind Gemensamt för många av artiklarna var att den terapeutiska relationen påverkades av tvångsåtgärder (A. Mangaoil et al., 2023; Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Brinchmann et al., 2024; Manderius et al., 2023; Pérez-Toribio et al., 2022; Kodua & Olucchukwu Eboh, 2023). En majoritet upplevde att redan existerande men även framtida relationer skadades på lång sikt. Sjuksköterskorna upplevde att patienternas tillit till dem bröts och ibland inte kunde byggas upp igen efter tvångsåtgärder (A. Mangaoil et al., 2023; Brinchmann et al., 2024; Pérez-Toribio et al., 2022). Däremot beskrev flera sjuksköterskor att skadan främst var temporär och kunde återställas genom god kommunikation och patientdelaktighet (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023). Vidare vittnade ett fåtal sjuksköterskor om att relationen inte skadades utan snarare stärktes efter tvångsåtgärder. Detta då sjuksköterskorna fick en chans att möta patienterna i deras sårbara situation och i vissa fall kunde patienterna uttrycka tacksamhet när de mådde bättre efter en tvångsåtgärd (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). Sjuksköterskor beskrev att en god terapeutisk relation kan förebygga användandet av tvångsåtgärder (Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Manderius et al., 2023). Däremot beskriver Manderius (2023) vidare att skapandet av en relation kan försvåras vid avsaknad av sjukdomsinsikt eller vid kommunikationshinder. Flera sjuksköterskor kände att det var jobbigt att inte kunna nå fram till patienter för att förklara varför en tvångsåtgärd hade utförts. 4.2 Sjuksköterskan i skuggan av tvång I artiklarna lyfte sjuksköterskorna upp olika aspekter på hur tvångsvård och tvångsåtgärder påverkat dem både professionellt och privat. Det framkom att de upplevde sig ensamma i sin roll som sjuksköterska, både på arbetsplatsen och ute i samhället. Vidare framhävdes det att tvångsvård och tvångsåtgärder resulterat i fysiska och psykiska spår hos sjuksköterskan. 18 4.2.1 Ensamhet i rollen Ett ofta nämnt ämne i flera av artiklarna var den upplevda ensamheten hos sjuksköterskor i olika sammanhang (Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023). På arbetsplatsen upplevdes en press från andra yrkesgrupper. Från undersköterskor kunde sjuksköterskor känna en hets att utföra tvångsåtgärder prematurt och upplevde därför en ensamhet i sina etiska överväganden. I det sammanhanget kände de att deras kompetens blev ifrågasatt (Manderius et al., 2023). Vidare upplevde sjuksköterskorna att läkarna inte lyssnade på dem. Läkarna var oeniga med sjuksköterskornas kliniska bedömning, både genom att vägra ordinera tvångsåtgärder och att ordinera dem trots att situationen inte krävde det enligt sjuksköterskorna. Upplevelsen blev att deras bedömningar inte togs på allvar (Jansen et al., 2022; Manderius et al., 2023). Jansen et al. (2022) beskrev att sjuksköterskorna kände sig isolerade från vänner, familj och samhället i bristen på förståelse för deras yrkessituation. De tyckte även det var jobbigt att se hur media porträtterade psykiatrin som en plats för tortyr och kränkning av mänskliga rättigheter. Utöver detta upplevde sjuksköterskorna en bristande förståelse och uppskattning från politiker och ledning. Ett exempel på detta var viljan att helt avskaffa tvångsvård och tvångsåtgärder. Enligt sjuksköterskorna tydde det på en avsaknad av kunskap om hur psykiatrin fungerade och kände att de satte orealistiska krav på dem, vilket ökade distansen mellan dem och samhället (Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023). I samband med upplevelsen av ensamhet framkom vikten av stöd från kollegor, både under och efter tvångsåtgärder. Under en tvångsåtgärd lyfte sjuksköterskorna sin uppskattning av det praktiska stödet. Kollegor kunde ta över när det blev för krävande och ett bra samarbete kunde minska risken för skador för både patient och personal (Brinchmann et al., 2024; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). Efter en tvångsåtgärd var det emotionella stödet i fokus. Många sjuksköterskor upplevde ett behov av att prata med någon och bli lyssnad på, framför allt efter mer krävande tvångsåtgärder. Dessa samtal kunde både vara informella och formella, där de formella samtalen gav större möjlighet för etisk validering och för att utvärdera situationen (A. Mangaoil et al., 2023; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023). 19 4.2.2 Att bära tvånget Det framkom i artiklarna att sjuksköterskorna upplevde fysiska och psykiska konsekvenser både under och efter utförandet av tvångsåtgärder (A. Mangaoil et al., 2023; Aragonés- Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Brinchmann et al., 2024; Eder et al., 2025; Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Pérez-Toribio et al., 2022). Bland de fysiska konsekvenserna förekom slag, sparkar, stryptag och knuffningar från patienter. Sjuksköterskorna beskrev vidare hur de hade blivit spottade på, bitna, rivna, skallade och fått objekt kastade mot sig (Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). Fysiska spår efter tvångsåtgärder kunde vara blåmärken, stelhet, muskelvärk och ytliga skador som rivmärken. Det var inte vanligt men det förekom allvarligare skador så som brutna revben, stukningar, hjärnskakningar och våld mot buk och skrev. Överlag beskrevs tvångsåtgärder som fysiskt tröttsamt och krävande. Utöver detta förekom verbal aggression i form av hotelser, svordomar, kränkningar och personliga attacker (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). En emotionell påverkan förekom i hög grad i artiklarna, där majoriteten beskrev negativa känslor under och efter utförda tvångsåtgärder (A. Mangaoil et al., 2023; Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Eder et al., 2025; Jansen et al., 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Pérez-Toribio et al., 2022). Många sjuksköterskor fick en obehaglig känsla vid tvångsåtgärder, kände sig ofta ledsna (Eder et al., 2025; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023) och hade skuldkänslor (Jansen et al., 2022; Pérez-Toribio et al., 2022). Efter en utförd åtgärd kunde sjuksköterskorna känna sig utmattade och traumatiserade till följd av den etiska stressen (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Pérez-Toribio et al., 2022), som kommer lyftas vidare senare. Det framkom en upplevd frustration gentemot patienterna i relation till hur situationen hade utvecklats (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Pérez-Toribio et al., 2022). Graden av den emotionella påverkan avgjordes delvis av patientens respons på tvångsåtgärden, om de exempelvis gjorde mer motstånd blev sjuksköterskorna mer känslomässigt påverkade (A. Mangaoil et al., 2023). Om patienterna efter tvångsåtgärden sökte stöd och tröst upplevde sjuksköterskorna det svårt att bidra med detta då de hade varit en del av orsaken till patienternas lidande (Brinchmann et al., 2024). Fortsättningsvis vittnade flera sjuksköterskor om att effekterna av tvångsåtgärder hade en negativ påverkan på deras privatliv. Vanliga upplevelser var ökad irritation, grubblande och ett ökat behov av att vara själv. De psykiska konsekvenserna kunde yttra sig i fysiska besvär, 20 såsom spänningshuvudvärk (Jansen et al., 2022), sömnsvårigheter och nedsatt aptit (Eder et al., 2025). 4.3 Balansen mellan kontroll och omsorg I många artiklar lyftes etik och etiska värden som ett särskilt viktigt område, men även svårigheten med det inom den psykiatriska tvångsvården. Vikten av att föra etiska resonemang och beakta etiska värden i relation till utförandet av tvångsåtgärder lyftes av sjuksköterskorna. Vidare beskrevs även etiska dilemman som något vanligt förekommande, vilka kunde resultera i etisk och moralisk stress. 4.3.1 När tvång blir nödvändigt Etiska resonemang beskrevs som nödvändiga för att säkerställa att tvångsåtgärder utövades i korrekta situationer och värdera om tvångsåtgärder verkligen var aktuella. Resonemangen skulle därför utföras vid varje enskild situation som uppstod och individualiseras efter patientens tillstånd och humör. (Manderius et al., 2023). Något flera sjuksköterskor var överens om var att tvångsåtgärder ibland krävdes för att säkerställa patientens, personalens och medpatienters säkerhet, vilket styrker tanken om att tvångsåtgärder är en form av vård (A. Mangaoil et al, 2023; Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Brinchmann et al., 2024; Jansen et al, 2022; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023; Pérez- Toribio et al, 2022). Just att skydda patienter och personal från fysisk och psykisk skada upplevdes av många sjuksköterskor som ett av deras större ansvarsområden (A. Mangaoil et al., 2023). Sjuksköterskorna hävdar även att åtgärderna i fråga är i patientens bästa intresse (Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023; Manderius et al., 2023). Sjuksköterskor beskrev att tvångsåtgärder utövades som sista utväg och poängterade vikten av att alla andra möjliga åtgärder hade prövats men misslyckats (A. Mangaoil et al, 2023; Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023; Kodua & Oluchukwu Eboh 2023). Däremot skiftade perspektivet när det handlade om personalens omedelbara säkerhet, då tvångsåtgärder sågs som den enda utvägen (Kodua & Oluchukwu Eboh, 2023). Sjuksköterskor upplevde aldrig tvångsåtgärder som oproblematiska, men de som utfördes ansågs vara etiskt rättfärdigade och försvarbara. Sjuksköterskor rättfärdigade tvångsåtgärder genom att fokusera på hur åtgärderna minskade patienters lidande och främjade patienternas hälsa. De psykiska och fysiska skador som sjuksköterskorna såg hos patienterna varade en 21 kort stund och vägdes upp av de positiva effekterna de såg på lång sikt (Manderius et al., 2023). En motsägelse fanns i upplevelser om varför tvångsåtgärder hade utförts. Vissa sjuksköterskor menade att tvångsåtgärder hade utövats som en konsekvens av patienters beteende (Aragonés-Calleja & Sánchez-Martínez, 2023), medan andra sjuksköterskor menade att tvångsåtgärder aldrig utfördes som någon typ av straff (Manderius et al., 2023). 4.3.2 Omtanke eller övertramp? Flertalet sjuksköterskor såg tvångsvård och tvångsåtgärder som en integrerad del i yrkesrollen och upplevde därför ingen uttalad moralisk stress eller inre konflikt (Brinchmann et al., 2024; Eder et al., 2025). Vidare beskrev flera sjuksköterskor att de upplevde en minskning av moralisk stress om de provat alla andra mindre restriktiva åtgärder innan, samt ju längre yrkesverksamhet och erfarenhet de hade (A. Mangaoil et al., 2023). Många kände däremot att tvångsåtgärder gick emot deras etiska principer och moraliska värden som både sjuksköterskor och människor. De beskrev en känsla av att integriteten som sjuksköterska rubbades och ledde till att de tvivlade på sin egen moral (A. Mangaoil et al., 2023; Eder et al., 2025; Pérez-Toribio et al., 2022). Flera sjuksköterskor beskrev hur viktigt det var att följa göra gott-principen (Manderius et al., 2023). Det uppstod en moralisk oförenlighet hos sjuksköterskorna när man i sin yrkesroll förväntades att vårda och samtidigt utföra en potentiellt traumatiserande åtgärd (A. Mangaoil et al., 2023). Sjuksköterskor beskrev ett dilemma i att bedöma var gränsen gick mellan att bedriva god vård och att utöva kontroll över patienter i beslutandet och utförandet av tvång (A. Mangaoil et al., 2023; Brinchmann et al., 2024). Flera sjuksköterskor belyste svårigheten i att göra bedömningen för hur länge en patient skulle låtas hållas och när man skulle tillämpa en tvångsåtgärd, särskilt när medpatienter visade tecken på oro över situationen. Detta beskrevs som en balansgång mellan tvång, fri vilja och patientdelaktighet som ofta upplevdes svår att följa (Jansen et al., 2022). Det fanns exempel på hur sjuksköterskorna lade större vikt på sitt eget samvete än på den yrkesmässiga skyldigheten de hade i bedömningen av vad som var den korrekta åtgärden (A. Mangaoil et al., 2023; Manderius et al., 2023). Om de inte kunde rättfärdiga tvångsåtgärden fanns det tillfällen där sjuksköterskor hade vägrat utföra åtgärderna som hade ordinerats (Brinchmann et al., 2024). 22 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion 5.1.1 Sökprocessen Då studiens fokus låg på upplevelser bedömdes en kvalitativ litteraturöversikt som mest lämplig. Sökprocessen påbörjades i samråd med bibliotekarier vilket lade en stabil grund att utgå ifrån. En redan beprövad sökmodell användes vilket stärkte sökningens struktur. Trots att sökmodellen inkluderade miljö, i form av psykiatrisk slutenvårdsavdelning, var detta inte något som inkluderades som ett sökblock. Författarna valde istället att använda detta som ett inklusionskriterium, men är medvetna om att möjliga artiklar kan ha missats. En form av triangulering användes genom att söka i tre olika databaser som var relevanta för ämnet. Användandet av MeSH-termer, Cinahl subject headings och Thesaurus of Psychological Index Terms resulterade i korrekta termer för respektive databas och därmed relevanta sökresultat. Sökningarna gjordes dessutom med användning av trunkering, vilket gjorde att termens olika böjningsformer adderades till sökningen. Sammanställningen av sökord resulterade i breda sökningar som gav en stor mängd artiklar, därav finns en risk att godtagbara artiklar missats, både på grund av den mänskliga faktorn och författarnas bristande språkkunskap. Resultaten lades in i programmet Zotero som per automatik identifierade dubbletter, men under den initiala screeningsprocessen fann författarna att flera dubbletter missats. Detta påverkade utformningen av prismat, var god se figur 1. 5.1.2 Screeningprocessen Under screeningsprocessen exkluderades flertalet artiklar utefter de bestämda exklusionkriterierna, ett exklusionskriterium var diagnosspecifika artiklar. Med detta menades artiklar som enbart fokuserade på tvångsvård i relation till en specifik diagnos, till exempel schizofreni. I efterhand kom författarna till insikt om att detta var ett mindre bra beslut då vården i sig nödvändigtvis inte skiljer sig mellan olika diagnoser. Det kan därför ha missats bra artiklar som hade kunnat berika resultatet ytterligare. Vidare gjorde författarna ett undantag gällande en artikel skriven av Brinchmann, Ludvigsen och Godskesen (2024) där sjuksköterskor behandlade patienter med anorexia nervosa. Denna artikel inkluderades då 23 innehållet inte fokuserade på diagnosen i sig utan på vårdens utformande och känslor därefter. Detta innebär att artiklar som exkluderades i tidigt skede kunde vid närmare granskning ha varit lämpliga för syftet. En annan svårighet som uppdagades var de många olika benämningarna och titlarna som sjuksköterskor och omvårdnadspersonal hade runt om i världen. Detta gjorde det svårt att välja artiklar med deltagare som hade den kompetens och utbildning som sjuksköterskor i Sverige har. Deltagarna i två artiklar benämndes som ”nursing staff” och ”nursing professionals” vilket innefattar all omvårdnadspersonal, så som skötare och undersköterskor (Aragonés-Calleja & Sánchez-Martín, 2023; Kodua & Oluchukwu Eboh; 2023). Dessa inkluderades i studien då författarna ansåg att skötare och undersköterskor upplevde samma eller liknande situationer som sjuksköterskor gör i miljöer med tvångsvård. Som tidigare nämnt är det sjuksköterskor, undersköterskor och skötare som utför tvångsåtgärder i praktiken och därför gjordes bedömningen att all omvårdnadspersonals upplevelser kunde inkluderas i studien och ändå inte frångå syftet. Vidare var ett inklusionskriterium att det antingen enbart skulle vara omvårdnadspersonal som deltagare och om det var blandade professioner skulle det vara möjligt att urskilja vilken yrkesgrupp som berättade vad. Artikeln skriven av Eder et al. (2025) inkluderade dock blandade yrkesgrupper med viss otydlighet kring vem som sa vad. Artikeln godtogs trots detta då yrkesgruppen tydliggjordes i citat som var kopplade till styckena. Därmed togs beslutet att enbart inkludera det innehåll som presenterades antingen i sjuksköterskors citat eller i nära anslutning till dessa. Däremot existerar en risk att delar av innehållet var kopplade till annan yrkesgrupp. Detta betyder inte att resultatet nödvändigtvis är fel, men försämrar studiens trovärdighet. 5.1.3 Analys För att granska arbetets artiklar användes SBUs granskningsmallar. Författarna valde just SBUs mallar då de har utförliga frågor och ger en tydlig överblick över artikelns risk för bias. Med hjälp av dessa kunde kvaliteten på artiklarnas metod bedömas och författarna fann att de åtta granskade artiklarna enbart hade brister som var ”obetydliga eller mindre”. Som tidigare nämnts har författarna en begränsad språkkunskap i engelska, vilket kan ha resulterat i feltolkningar av artiklarnas innehåll. Vidare besitter författarna även en begränsad metodologisk kunskap som kan ha påverkat förståelsen och förmågan att göra rättvisa bedömningar av artiklarna. 24 Generellt är kvalitativa resultat svåra att överföra till en bredare population då de främst bidrar till en ökad och djupare förståelse. De valda artiklarna är alla från länder med liknande lagstiftning kring tvångsvård och likvärdiga tvångsåtgärder, detta stärker överförbarheten, men enbart i de sammanhang där nämnda likheter återfinns. För att få ett mer överförbart resultat hade fler artiklar behövt inkluderas, vilket hade krävt mer tid åt sökprocessen samt vidgade inklusionskriterier. En mer litterärt förankrad analysmetod hade behövts. Då ingen specifik analysmetod användes vid innehållsanalysen av artiklarna minskar detta studiens pålitlighet. Den noggranna redovisningen av sök- och gransknings-processen stärker däremot pålitligheten. AI, mer specifikt ChatGPT, har använts för att förklara begrepp och för att korrigera redan skrivna texter. Däremot har inte AI bidragit med någon fakta som använts i texten. All information har tagits från litteratur och artiklar. Samtliga delar av arbetet (sökning, screening, granskning, analys och skrivprocessen) gjordes av alla tre författare individuellt, vilket stärker resultatets trovärdighet då det förebygger att felaktigheter skulle ha uppstått. Arbetet har under processens gång granskats av både studiekamrater och handledare, detta har medfört att trovärdigheten och pålitligheten stärkts. 5.1.4 Etiskt förhållningssätt Av de åtta artiklar som resultatet baseras på hade enbart fem ett formellt etiskt godkännande av en etisk kommitté. Författarna bedömde dock de resterande tre som godtagbara då de antingen följt Helsingforsdeklarationen, fått godkännande från en annan granskningskommitté eller enligt etikprövningsnämnden inte behövt ansöka om godkännande. Författarna har ansett det viktigt att studien enbart använder sig av artiklar som varit forskningsetiskt korrekta. Författarna har till bästa förmåga försökt ta avstånd från tidigare förutfattad kunskap och förförståelse i ämnet under analysen, samt undvikit att dra egna slutsatser i största möjliga mån. Däremot är detta ingen garanti på ett objektivt resultat och det är viktigt att vara medveten om detta. 5.2 Resultatdiskussion 25 5.2.1 Att tvinga och vårda samtidigt Resultatet visar på att sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning under tvång upplevdes som att tvinga och vårda samtidigt, vilket innebar att sätta patienten i centrum samt bygga relation i motvind. Ett återkommande ämne i artiklarna var vikten av att värna om autonomin och öka delaktigheten, vilket överensstämmer med att arbeta personcentrerat beskrivet i sjuksköterskans kompetensbeskrivning. Vidare skall även integriteten och värdigheten hos patienterskyddas och ett partnerskap ska upprätthållas för att stärka delaktigheten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskorna på avdelningar värnade om att bevara patienternas autonomi och försökte uppmuntra dem till delaktighet, precis som tidigare forskning, beskrivet av McKay et al. (2020). McKay et al. (2020) betonade att autonomin kunde stärkas genom ett personcentrerat arbetssätt, vilket kunde uppnås genom att personalen bemötte patienterna med respekt och lyhördhet. I relation till detta fann Hem et al. (2018) att när patienters autonomi respekterades minskade behovet av tvångsåtgärder, och de tvångsåtgärder som behövde tillämpas fick en mindre negativ inverkan på vårdförloppet. Eldh (2025) betonade att patientdelaktighet är kopplat till att stärka patienternas autonomi eftersom detta minskar sjuksköterskornas auktoritära roll. Patientdelaktighet betyder enligt Eldh (2025) att patienterna ges valmöjligheter kring planering av åtgärd vilket sjuksköterskorna i resultatet erbjöd genom att patienter fick välja injektionsställe, vem som skulle vara med och så vidare. Detta stärks av fynden Hem et al. (2018) presenterar, där flera studier visade att patienters involvering till viss grad stärkte patienternas autonomi och integritet. Ett exempel de gav var samtal och dialog innan, under och efter tvångsåtgärden (Hem et al., 2018). Dialog och kommunikation beskrevs som stärkande för patientdelaktigheten i resultatet och togs även upp av McKay et al. som en grund till det personcentrerade arbetssättet (2020). Som nämnts är partnerskap en viktig del för personcentrerad vård och stärker patientdelaktighet. På så sätt blir partnerskap i form av en terapeutisk relation essentiellt för att bedriva personcentrerad vård. Porskrog Kristiansen & Strand (2024) beskriver att ett personcentrerat förhållningssätt inom den psykiatriska tvångsvården handlar om att lära känna, övervaka och bygga relationer med patienterna. Vårt resultat visade på att i de fall när tvång blir nödvändigt kunde den terapeutiska relationen repareras efter tvångshandlingarna. Detta stämmer överens med tidigare forskning som beskrev likaså att den terapeutiska relationen påverkades negativt av 26 användandet av tvångsåtgärder (Hawsawi et al., 2020), men också att den kunde återställas genom konversationer (Hawsawi et al., 2020; McKay et al., 2020). Enhetligt med dessa påvisade vårt resultat att den terapeutiska relationen kunde byggas upp igen och tydde även på att skadan enbart var tillfällig. I likhet med detta fann Wilson et al. (2017) att skadan kunde vara kortsiktig, däremot fanns även exempel på långsiktiga skador. I stor kontrast med Hawsawi et al. (2020) fann vissa sjuksköterskor i resultatet att tvångsåtgärder kunde stärka den terapeutiska relationen, då den öppnade upp för djupare samtal, detta betonade även Wilson et al. (2017). Däremot fanns inga konkreta faktorer som avgjorde om skadan uppstod eller hur lång tid den kvarstod. 5.2.2 Sjuksköterskan i skuggan av tvång Resultatet visar att sjuksköterskorna upplevde att de befann sig i skuggan av tvånget vilket beskrevs i upplevelser av ensamhet i rollen och att bära på tvånget. Enligt kompetensbeskrivningen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017) ska sjuksköterskor kunna utföra åtgärder som ordineras av annan profession, i detta fall tvångsåtgärder, vilket också Porskrog Kristiansen & Strand (2024) lyfter i beskrivningen av sjuksköterskans roll inom psykiatrin. Sjuksköterskor beskrev vikten av stöd från kollegor och att arbeta i team. De syftade dels på den praktiska hjälpen, dels den emotionella hjälpen. Detta styrks av Hem et al. (2018), där deltagarna lyfter behovet av stöd från sina kollegor samt att reflektera tillsammans som väldigt viktigt. Gällande oenigheten mellan läkare och sjuksköterskor framkom det att läkare kunde ta beslut utan att lyssna på sjuksköterskorna. Även den upplevda pressen från undersköterskor att utföra tvångsåtgärder bidrog till en ensamhetskänsla. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor står det att man ska arbeta i team genom att föra dialog och fatta gemensamma beslut (Svensk sjuksköterskeförening, 2017), vilket till viss del står i motsats till vårt resultat. En annan aspekt av vårt resultat som lyftes i relation till den upplevda ensamheten hos sjuksköterskorna var viljan från myndigheter och samhället att minska och avskaffa tvångsvård och användandet av tvångsåtgärder. Som tidigare nämnt vill man i Sverige minska användandet av tvångsåtgärder, detta har eftersträvats sedan 2008 i form av ”Genombrottsprogrammet, Bättre vård – mindre tvång”. Vissa sjuksköterskor upplevde att detta var ett orealistiskt mål som främst låg på dem, vilket ökade känslan av ensamhet. 27 Fynden som hittades angående sjuksköterskors fysiska och psykiska påverkan stämmer överens med de fynd som tidigare forskning hittat (Hawsawi et al., 2020; Sugiura et al., 2020; Wilson et al., 2017). Enligt Hawsawi et al. (2020) upplevde sjuksköterskor fysisk smärta och skada till följd av utförandet av tvångsåtgärder, vilket även sjuksköterskorna i resultatet beskrev i form av bland annat slag, bett och stryptag. Sjuksköterskor beskrev en emotionell skada under och efter tvångsåtgärder (Hawsawi et al., 2020; Sugiura et al., 2020; Wilson et al., 2017) och även dessa bekräftades i resultatet. 5.2.3 Balansen mellan kontroll och omsorg Resultatet visar på att vårda patienter på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning under tvång upplevdes som en balans mellan kontroll och omsorg vilket innebar en upplevelse av när tvång blir nödvändigt samt omtanke och övertramp. ICN:s etiska kod är ett verktyg för sjuksköterskor som behandlar etiska principer. Ett av områdena i koden nämner att varje sjuksköterska har ett personligt ansvar att upprätthålla ett etiskt förhållningssätt i sin yrkesutövning och att bevara en miljö som främjar etiskt handlande (Svensk sjuksköterskeförening, 2023). Detta stöds även av Wallsten (2013) och Porskrog Kristiansen & Strand (2024), som betonar att sjuksköterskorna inom den psykiatriska vården kontinuerligt ska föra etiska resonemang i deras agerande. Etiska resonemang och överväganden nämndes i ett flertal artiklar, där fokus låg på rättfärdigande av tvångsåtgärder. En stor del av rättfärdigandet handlade om att bevara säkerheten samt skydda patienter och personal. Detta styrks av Hem et al., (2018), där det beskrevs att sjuksköterskorna upplevde ett dilemma mellan huruvida patientens eller personalen och medpatienternas bästa intresse skulle prioriteras. Hawsawi et al. (2020) berättar att sjuksköterskorna fann det svårt att försvara tvångsåtgärder som genomfördes som en säkerhetsåtgärd. Snarare ansåg de att tvångsåtgärderna utgjorde en fara för de involverade. Sjuksköterskorna i artiklarna nämnde inte detta som ett hinder för att utföra tvångsåtgärder men beskrev risken för skador. Gällande rättfärdigande och anledningar till tvångsåtgärder rådde skilda meningar mellan studierna inkluderade i vårt resultat. Några sjuksköterskor vittnade om att tvångsåtgärder kunde användas som en konsekvens av patienters agerande medan andra tog starkt avstånd från det som anledning. Att använda tvång som ett straff eller konsekvens nämns inte i lagen om psykiatrisk tvångsvård som en godtagbar anledning för användandet av tvångsåtgärder. 28 Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991) beskriver att fokus ska vara på att patienten ska vara säker och att medpatienters vård inte ska drabbas (LPT, 1991). Vårt resultat visade att det förekom känslor av konflikt mellan sjuksköterskans professionella roll och utförandet av tvång och tvångsåtgärder. I ICN:s kod beskrivs hur sjuksköterskan ska bedriva vård och samtidigt värna om de mänskliga rättigheterna som patienterna har rätt till. Vidare skriver de att sjuksköterskorna ska vägra handlingar där patienternas integritet äventyras (Svensk sjuksköterskeförening, 2023). I enlighet med denna definition kan tvångsåtgärder starkt ifrågasättas, dock beskriver Wallsten (2013) hur psykiatrisk tvångsvård går emot autonomiprincipen, men att användandet av tvång tillåts genom att göra gott- principen, vilket även nämndes bland sjuksköterskor. Fortsättningsvis beskrev Hawsawi et al. (2020) och Wilson et al. (2017) att sjuksköterskor upplevde att utförandet av tvångsåtgärder stred emot deras roll som vårdare. Trots detta fann tidigare forskning att personalen i konflikterna såg tvångsåtgärder som en accepterad del i yrkesrollen (Sugiura et al., 2020; Wilson et al., 2017). I relation till detta upplevde sjuksköterskorna i flera artiklar en etisk stress gällande att ta beslut om när en tvångsåtgärd var lämplig att utföra. I den tidigare forskningen av Hawsawi et al. (2020) beskrevs den etiska konflikten som sjuksköterskorna kände kring att minimera tvångsåtgärder och samtidigt hålla avdelningen säker för alla parter. I kontrast till ovanstående artiklar beskrev Hem et al. (2018) att flertalet sjuksköterskor inte upplevde någon etisk inre konflikt alls relaterat till tvångsåtgärder. Även Wilson et al. (2017) beskrev att vissa sjuksköterskor inte upplevde någon emotionell påverkan då de ansåg att tvångsåtgärderna var en del av vården, vilket överensstämmer med vårt resultat. 5.3 Slutsatser Resultatet visar att sjuksköterskorna upplever etiska utmaningar vid tvångsvård. Det pågår en aktiv strävan hos sjuksköterskorna att arbeta personcentrerat även vid tvångsvård. Stöd från kollegor belystes som en viktig del på arbetsplatsen, både emotionellt och praktiskt. Etiska dilemman är vanligt förekommande bland sjuksköterskor och de upplever en osäkerhet kring när en tvångsåtgärd bör genomföras. Tvångsvård och tvångsåtgärder för med sig stora risker för sjuksköterskor och övrig personal gällande fysiska och psykiska skador. Slutligen har det framkommit att det existerar en dissonans i samhället där sjuksköterskor upplever att de inte blir lyssnade på och att samhället saknar förståelse för det arbete de utför. Detta tydliggörs i viljan och arbetet att minska användandet av tvångsåtgärder. 29 5.4 Kliniska implikationer Denna studie visar hur det kliniska arbetet inom tvångsvården påverkar sjuksköterskorna. Att uppmärksamma sjuksköterskors perspektiv på tvångsvård och tvångsåtgärder kan möjliggöra förbättringsarbeten för att öka säkerheten och förbättra vården för patienterna. Det är aktuellt att skapa nya riktlinjer som grundar sig i sjuksköterskornas upplevelser och kunskap i relation till tvångsvård och tvångsåtgärder, detta för att öka säkerheten, minska användandet och precisera när tvångsåtgärder bör tillämpas. På så sätt elimineras den aspekten av etiska dilemman där sjuksköterskor hade svårt att sätta gränser. Det vore även intressant att utforska varför vissa sjuksköterskor enbart såg utförandet av tvångsåtgärder som ett jobb och därför inte blev emotionellt påverkade, medan andra sjuksköterskor upplevde emotionella trauman. Ett annat område som vore värdefullt att forska kring är vilka faktorer som påverkar upplevelsen av tvång och tvångsåtgärder hos både personal och patienter. Resultatet visade att det kollegiala stödet var viktigt för sjuksköterskor vid och efter tvångsåtgärder. Det är därför angeläget att fortsätta eller börja med speglingar med arbetslaget efter tvångsåtgärder. Som nämnts i introduktionen har SBU i uppgift att utforska alternativ till tvångsåtgärder. När detta arbete är klart behövs en utvärdering på alternativen och hur det upplevs av sjuksköterskorna och patienterna. Resultatet väcker även en frågeställning som bör utredas; vad har minskningen av användandet av tvångsåtgärder haft för effekter på den psykiatriska tvångsvården? Det bör utforskas ur sjuksköterskornas perspektiv men även ur patienters och andra yrkesgruppers perspektiv. Det vore även intressant att se om minskandet av tvångsåtgärder har påverkat arbetsmiljön på psykiatriavdelningar samt samhällets bild av psykiatrisk vård i Sverige. Det är oundvikligen aktuellt att arbeta för att minska stigmat kring psykiatrisk vård och psykiatrisk tvångsvård i samhället. På så sätt kan patienternas vårdupplevelse bli mer positiv och psykiatrin bli mer attraktiv som en möjlig arbetsplats för vårdpersonal. Referenser 1177. (2 oktober 2025). Lagen om psykiatrisk tvångsvård. https://www.1177.se/sa-fungerar- varden/lagar-och-bestammelser/lagar-i-varden/lagen-om-psykiatrisk-tvangsvard/ 30 A. Mangaoil, R., Cleverly, K., Peter, E. & I. F. Simpson, A. (2023). The experiences of nurses following seclusion or restraint use and immediate staff debriefing in inpatient mental health settings. Journal of Advanced Nursing, 79(9), 3397-341. DOI: 10.1111/jan.15667 Aragonés-Calleja, M., & Sánchez-Martínez, V. (2023). Experience of coercion among nursing professionals in a medium-stay mental health unit: A qualitative study in Spain. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 30(5), 983-993. DOI: 10.1111/jpm.12921 Bergbom, I. (2019). Vårdande kompetens, personcentrerad vård och organisationerna. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2 uppl., s. 89-113) Liber AB Berlin, J. (2019) Teamarbete. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2 uppl., s.139-158) Liber AB Björvell, B & Thorell-Ekstrand, I. (2019). Omvårdnadsåtgärder. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.) Omvårdnadens grunder – Ansvar och utveckling (3 uppl., s.111-130) Studentlitteratur Brinchmann, B. S., Spliid Ludvigsen, M. & Godskesen, T. (2024) Nurses’ experience of nasogastric tube feeding under restraint for Anorexia Nervosa in a psychiatric hospital. BMC Medical Ethics, 25(111). DOI: 10.1186/s12910-024-01108-x Dahlborg, E. (2023). Att analysera berättelser (narrativer). I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (4 uppl., s. 221-233) Studentlitteratur Eder, N., Nordenberg, K., Långström, N., Rozental, A., & Moell, A. (2025). Moral distress among inpatient child and adolescent psychiatry staff: a mixed-methods study of experiences and associated factors. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 19(1), 1-12. DOI: 10.1186/s13034-025-00868-7 Eldh, A. C. (2025). Patientdelaktighet. I L. Marmstål Hammar, S. Nilsson & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder – Perspektiv och förhållningssätt (4 uppl., s. 369-381) Studentlitteratur Folkhälsomyndigheten. (25 april 2025). Statistik om attityder kring psykisk ohälsa och suicid. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och- suicidprevention/stigmatisering-vid-psykisk-ohalsa/statistik-om-attityder-kring-psykisk- ohalsa-och-suicid/ 31 Friberg, F. (2023). Att göra en litteraturöversikt av kvantitativ och kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (4 uppl., s. 185-199) Studentlitteratur Hawsawi, T., Power, T., Zugai, J., Jackson, D. (2020). Nurses’ and consumers’ shared experiences of seclusion and restraint: A qualitative literature review. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 831-845. DOI: 10.1111/inm.12716 Hem, M. H., Gjerberg, E., Husum, T. L., & Pedersen, R. (2018). Ethical challenges when using coercion in mental healthcare: A systematic literature review. Nursing Ethics, 25(1), 92-110. DOI: 10.1177/0969733016629770 Isaksson, J. (5 juli 2025). Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Internetmedicin.se. https://www.internetmedicin.se/psykiatri/lagen-om-psykiatrisk-tvangsvard-lpt Göteborgs Universitet (27 augusti 2025) Vägledning vid användning av generativ AI I studierna. Göteborgs universitets studentportal. https://studentportal.gu.se/dina- studier/rattigheter-och-skyldigheter/vagledning-vid-anvandning-av-generativ-ai-i-studierna? Jansen, T-L., Danbolt, L. J., Hanssen, I. & Hem, M. H. (2022) How may cultural and political ideals cause moral distress in acute psychiatry? A qualitative study. BMC Psychiatry, 22(212). DOI: 10.1186/s12888-022-03832-3 Karolinska Institutets Universitetsbibliotek (u.å) Svensk MeSH https://mesh.kib.ki.se Kodua, M., & Oluchukwu Eboh, W. (2023). ”It´s not a nice thing to do, but…”: A phenomenological study of manual physical restraint within inpatient adolescent mental health care. Journal of Advanced Nursing, 79(12), 4593-4606. DOI: 10.1111/jan.15742 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Socialdepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128/ Manderius, C., Clintståhl, K., Sjöström, K. & Örmon, K. (2023) The psychiatric mental health nurse’s ethical considerations regarding the use of coercive measures – a qualitative interview study. BMC Nursing, 22(23). DOI: 10.1186/s12912-023-01186-z 32 McKay, K., Ariss, J., Rudnick, A. (2020). RAISe-ing awareness: Person-centred care in coercive mental health care environments—A scoping review and framework development. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 28(2), 251-260. DOI: 10.1111/jpm.12671 Nyström, M. (2019). Vårdrelationer. I A. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.) Omvårdnadens grunder – Perspektiv och förhållningssätt (3 uppl., s.465-486) Studentlitteratur Patientlag (2014:821). Socialdepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821/ Pérez-Toribio, A., Moreno-Poyota, A. R., Foldán-Merino, J. F., & Nash, M. (2022). Spanish mental health nurses´ experiences of mechanical restraint: A qualitative descriptive study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 29(5), 688-697. DOI: 10.1111/jpm.12860 Porskrog Kristiansen, L., & Strand, S. (2024). Att vårda personer mot deras vilja. I J. Molin & L. Wiklund Gustin (Red.) Omvårdnad vid psykisk ohälsa – På grundnivå (4 uppl., s. 287- 314) Studentlitteratur Silfverberg, G. (2024). Att möta personer med psykisk ohälsa – etiska aspekter. I J. Molin & L. Wiklund Gustin (Red.) Omvårdnad vid psykisk ohälsa – På grundnivå (4 uppl., s. 85-103) Studentlitteratur Skärsäters, I., & Ali, L. (2019). Psykisk ohälsa. I Edberg & Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (3 uppl., s 639-669). Studentlitteratur. Socialstyrelsens statistikdatabas. (2025). Statistikdatabas för psykiatrisk tvångsvård. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx Hämtad: 160925 Socialstyrelsen. (2024-02-23a). Om psykiatrisk heldygnsvård. Kunskapsguiden.se. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/psykisk-ohalsa/psykiatrisk-heldygnsvard/om- psykiatrisk-heldygnsvard/ Hämtad: 061025 Socialstyrelsen. (2024-02-23b). Tvångsvård. Kunskapsguiden.se. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/psykisk-ohalsa/psykiatrisk- heldygnsvard/tvangsvard/ Hämtad 061025 33 Svensk Sjuksköterskeförening. (2023). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor https://swenurse.se/download/18.7104a0bd1817fce0092f0132/1656659417909/A4%20ICN% 20Etiska%20kod%20enkelsidor.pdf Svensk Sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska https://swenurse.se/download/18.63d77b1e18bf5c2bfaa40841/1701244747726/Kompetensbeskrivnin g%20legitimerad%20sjuksköterska%202024.pdf Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Läkaresällskapet & Dietisternas Riksförbund. (2019). Personcentrerad vård - en kärnkompetens för god och säker vård. https://swenurse.se/download/18.9f73344170c003062310d6/1583937715986/personcentrerad %20v%C3%A5rd%202019.pdf Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. (2024). Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten – En metodbok https://www.sbu.se/metodbok?pub=101442 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. (2025). Alternativa metoder till tvångsåtgärder. https://www.sbu.se/sv/pagaende-projekt/alternativa-metoder-till- tvangsatgarder/ Sugiura, K., Pertega, E., Holmberg, C. (2020). Experiences of involuntary psychiatric admission decision-making: a systematic review and meta-synthesis of the perspectives of service users, informal carers, and professionals. International Journal of Law and Psychiatry, 73, 2-14. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2020.101645. Vårdhandboken. (24 april 2024). Vård och bemötande vid psykisk ohälsa - Översikt. https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/bemotande-i-vard-och-omsorg/vard- och-bemotande-vid-psykisk-ohalsa/vard-och-bemotande-vid-psykisk-ohalsa---oversikt/ Wallsten, T. (Red.). (2013). Psykiatrisk tvångsvård – Kliniska riktlinjer för vård och behandling (1 uppl.). Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia Fortbildning AB Willman, A. (2019). Kärnkompetensen evidensbaserad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2 uppl., s.177-186) Liber AB Wilson, C., Rouse, L., Rae, S., Kar Ray, M. (2017). Is restraint a ‘necessary evil’ in mental health care? Mental health inpatients’ and staff members’ experience of physical restraint. International Journal of Mental Health Nursing, 26, 500-512. DOI: 10.1111/inm.12382 34 Östlundh, L. (2023). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (4 uppl., s. 79-109). Studentlitteratur Bilagor 1. Artikelbilaga Bilaga 1. Författa Titel Syfte Metod Urval Resultat Kvalitet re Enligt SBU År Land A. The Att utforska Deskriptiv 10 -Ssk ansvar att bevara Hög Mangaoi experiences of sjuksköterskors utforskande sjuksköterskor säkerheten + l et al. nurses erfarenhet/uppleve kvalitativ varav 8 var - Den terapeutiska Tydlig following lse av design legitimerade relationen skadades ibland analysmetod 2023 seclusion or användandet av sjuksköterskor - Konflikt mellan Intervjufrågor restraint use avskiljning eller Semistruktu och 2 var tvångsåtgärder och ssk roll na Kanada and immediate fasthållning/bältni rerade registrerade - Tvångsåtgärder sågs som inkluderade staff debriefing ng och deras intervjuer praktiska en sista utväg in inpatient deltagande i sjuksköterskor. - Fysisk och psykisk mental health omedelbar påverkan förekom settings. personalreflektion - Viktigt att få och ge stöd på en psykiatrisk från kollegor slutenvårdsavdelni ng. Aragoné Experience of Att utforska Kvalitativ 28 -Ett terapeutiskt Hög s-Calleja coercion kunskap, fenomenolo omvårdnadsper förhållande minskar + & among nursing upplevelse och gisk studie. sonal varav 13 användandet av Intern Sánchez professionals erfarenhet var tvångsåtgärder validering - in a medium- angående tvång Semistruktu sjuksköterskor. - Ssk upplevde negativ Tydlig Martíne stay mental hos sjuksköterskor rerade emotionell påverkan analysmetod z health unit: A på en psykiatrisk intervjuer. - Tvångsåtgärder görs för qualitative rehabiliteringsavd patientens bästa, skydda - 2023 study in Spain elning. alla på avdelningen, kan Otydligt i hur vara en konsekvens av en de hanterade Spanien patients beteende förförståelsen Ingen respondentval idering 35 Brinchm Nurses´ Att få en djupare Naturalistis 12 -Etiska dilemman var Hög ann, experience of förståelse för k design sjuksköterskor vanligt förekommande Ludvigs nasogastric sjuksköterskors - Bästa vården är ibland + en & tube feeding erfarenhet/uppleve tvångsvård Internvalideri Godskes under restraint lse av Intervjuer -Personcentrering viktigt ng en for Anorexia tvångsmatning vid med även vid tvång Tydlig Nervosa in a fasthållning/bältni intervjuguid -Viktigt med bra kontakt rekryteringsp 2024 psychiatric ng av patienter e med andra avdelningar rocess hospital. med svår anorexia - Viktigt att forma en Norge nervosa. terapeutisk relation, tvång kan förhindra denna Eder et Moral distress Att undersöka Konvergent 106 deltagare, -Tvång är i konflikt med Hög al. among erfarenheten/upple mixed 54 svarade på ssk principer, viktig del av + inpatient child velsen och methods de öppna jobbet God 2025 and adolescent bidragande studiedesign frågorna - Tvångsåtgärder kräver hantering av psychiatry faktorer till mycket resurser förförståelser Sverige staff: a mixed- moralisk stress Anonym Varav 28 - Förekommer fysisk och methods study hos personal inom online-enkät sjuksköterskor psykisk påverkan - of experiences den psykiatriska med öppna Oklart om det and associated slutenvården för frågor på fanns en factors. barn och slutet relation ungdomar. mellan författarna och deltagare Låg andel sjukskötersko r Jansen How may Utforska huruvida Kvalitativ 30 -Svårt att bedriva Hög et al. cultural and politiska och design sjuksköterskor omvårdnad samtidigt som + political ideals terapeutiska ideal i man använde Internvalideri 2022 cause moral kombination med Individuella tvångsåtgärder ng distress in ny lagstiftning kan intervjuer - Dissonans mellan ssk Norge acute innebära att och och läkare - psychiatry? A sjuksköterskor intervjuer i - Förekommer fysiska och Ingen qualitative inom fokusgruppe psykiska skador respondentval study akutpsykiatrisk r - Känner sig isolerade i idering vårdmiljöer samhället Risk för bias upplever - Svårt att dra gränsen för – konflikter och när tvångsåtgärder ska sjukskötersko utmaningar som genomföras r anmälde sig resulterar i själva moralisk stress. 36 Kodua “It’s not a nice Att utforska Beskrivande 12 -Tvångsåtgärder används Hög & thing to do, personals fenomenolo omvårdnadsper för att skydda patienter + Oluchuk but…”: A upplevelser av att gisk sonal och personal Intern- och wu Eboh phenomenologi använda manuell kvalitativ - Förekommer fysisk och respondentval cal study of fasthållning inom metod 5 psykisk skada idering 2023 manual ungdomsinriktad psykiatrisjuksk - Tvång skadar inte physical psykiatrisk Semistruktu öterskor terapeutisk relation i - Storbrita restraint within slutenvård rerade 4 längden, kan till och med Risk för bias nnien inpatient intervjuer underskötersko stärka den – deltagare adolescent r - Viktigt att arbeta som ett anmälde sig mental health 3 seniora team själva care underskötersko r Manderi The psychiatric Att belysa Kvalitativ 12 - Kände sig ensamma i sin Hög us et al. mental health psykiatrisjuksköte intervjustud psykiatrisjuksk yrkesroll + nurse’s ethical rskors etiska ie öterskor - Ssk förde etiska Hög validitet 2023 considerations överväganden och resonemang för att främja regarding the faktorer som Semistruktu omvårdnaden under - Sverige use of coercive påverkar dem vid rerade tvångsåtgärder, bevara Oklar measures – a utförande av intervjuer autonomin rekryteringsp qualitative tvångsåtgärder - Risk att terapeutiska rocess interview study relationen äventyras och skadas, viktig för att förebygga tvångsåtgärder - Tvång för patientens bästa - Viktigt med teamarbete Peréz- Spanish mental Beskriva Kvalitativ 10 -Fysisk och psykisk Hög Toribio health nurses’ psykiatrisjuksköte beskrivande psykiatrisjuksk påverkan förekommer + et al. experiences of rskors erfarenheter design öterskor - Tvångsåtgärder står i Respondentv mechanical och upplevelser av konflikt med ssk etiska alidering 2022 restraint: A att använda sig av Semistruktu principer qualitative mekanisk rerade - Tvångsåtgärder för att - Spanien descriptive fasthållning i intervjuer skydda personal och Deltagare study praktiken. medpatienter fick anmäla - Tvångsåtgärder sitt intresse äventyrar den terapeutiska Enbart en relationen avdelning 37