SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR NEUROVETENSKAP OCH FYSIOLOGI ARBETSTERAPI EFFEKTEN AV ORTOSBEHANDLING VID ICKE-KIRURGISKT BEHANDLAD TUMBASARTROS En systematisk litteraturöversikt Sara Sonehag och Julia Stenman Examensarbete: 15 hp Program: Arbetsterapeutprogrammet Kurs: ARB341 Självständigt arbete i arbetsterapi Nivå: Grundnivå Termin/år: VT 2022 Handledare: Ann-Charlotte Lindström, MSc Leg arbetsterapeut. Examinator: Git Lidman, Med dr. Sammanfattning Examensarbete: 15 hp Program: Arbetsterapeutprogrammet 180 hp Kurs: ARB341 Självständigt arbete i arbetsterapi Nivå: Grundnivå Termin/år: VT 2022 Handledare: Ann-Charlotte Lindström, MSc Leg arbetsterapeut. Examinator: Git Lidman, Med dr. Sökord: Arbetsterapi, tumbasartros, icke-kirurgiskt, ortosbehandling Bakgrund Tumbasartros är artros som drabbar tummens leder (CMC-led och ST-led). Tumbasartros orsakar ofta smärta och svårigheter att öppna tumgreppet vilket påverkar aktiviteter i vardagen. Ortosbehandling används för att stabilisera CMC- leden, motverka smärta och kontrakturer samt bibehålla och öka handfunktionen. Det finns ett större utbud av studier gjorda på interventioner som berör artros i höft och knä, jämfört med artros i fingrar och tummar. En sammanställning av de studier som finns kring ortosbehandling och dess effekt kan underlätta för arbetsterapeuter att välja arbetsterapeutisk intervention vid arbetet med personer med tumbasartros. Syfte Syftet med studien var att undersöka vilken effekt ortosbehandling har på personer med tumbasartros som inte behandlats kirurgiskt. Metod Systematisk litteraturöversikt enligt Forsberg och Wengströms metod. Studien inkluderade enbart kvantitativa studier. Litteratursökningen resulterade i att sju artiklar inkluderades, samtliga med RCT-design. Artiklarna granskades utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Evidensgradering genomfördes enligt GRADE. Resultat Resultatet påvisade att ortos ger effekt vad gäller smärta och handens aktivitetsförmåga men är tvetydigt vad gäller handstyrka. Slutsats Ortosbehandling påvisades ge effekt vad gäller smärta och handens aktivitetsförmåga men är tvetydigt vad gäller handstyrka. Evidens för ortosbehandling som intervention visade sig vara otillräcklig. Det krävs ytterligare forskning inom ämnet för att kartlägga effekten av ortos som behandlingsmetod för icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros. Abstract Thesis: 15 hp Program: Occupational Therapy program 180 hp Course: ARB341 Bachelor thesis in Occupational therapy Level: First Cycle Semester/year: ST 2022 Supervisor: Ann-Charlotte Lindström, MSc Reg Occupational Therapist Examiner: Git Lidman, Med dr. Occupational therapy, osteoarthritis of the thumb, non-surgical, Keyword: splinting Background Osteoarthritis of the thumb is osteoarthritis that affects the joints of the thumb (CMC- joint and ST-joint). Thumb osteoarthritis often causes pain and difficulties opening the thumb grip, which affects many people’s everyday lives. Splinting is used to stabilize the CMC-joint, prevent pain and contractures and maintain and increase hand function. There is a wider range of studies done on interventions that affect osteoarthritis of the hip and knee, compared to osteoarthritis of fingers and thumbs. A compilation of the existing studies on splinting and its effect can make it easier for occupational therapists to choose occupational therapy intervention when working with people with osteoarthritis of the thumb. Aim The aim of the study was to identify the effect of splinting for people with thumb osteoarthritis. Method A systematic review using Forsberg and Wengström’s methodology. The study included quantitative studies only. The literature search resulted in seven articles, all with RCT-design. The articles were analyzed based on SBU’s pattern for quality analysis of randomized studies. Evidence grading was performed using GRADE. Result: The result showed that splinting has an effect in terms of pain and the activity of the hand but is ambiguous in terms of hand strength. Conclusion Splinting has an effect in terms of pain and the activity of the hand but is ambiguous in terms of hand strength. The evidence of splinting as an intervention proved to be insufficient. Further research is needed in the subject to map the effect of splinting as a treatment for non-surgical treated thumb osteoarthritis. Innehållsförteckning Bakgrund 1 Syfte 2 Metod 2 Studiedesign 2 Datainsamling 3 Urval 4 Databearbetning 5 Evidensgradering 6 Etiska överväganden 6 Resultat 6 Sammanfattning av artiklar 6 Kvalitetsgranskning 6 Effektmått 14 Smärta 14 Handens aktivitetsförmåga 15 Styrka 16 Evidensgradering 17 Diskussion 18 Resultatdiskussion 18 Metoddiskussion 19 Slutsats 20 Referenser 21 Bilaga 1 – Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Bakgrund Arbetsterapi grundar sig i aktivitet och att varje individ är en aktiv varelse. Inom arbetsterapi sker arbetet klientcentrerat, vilket syftar till att behandlingen utgår från varje enskild individs förmåga, vilja och behov. Målet med arbetsterapi är att uppnå en meningsfull vardag. Olika former av hälsotillstånd kan påverka människors aktiviteter och hur dessa utförs (1). En människas handfunktion kan påverkas av ett flertal hälsotillstånd och sjukdomar som i sin tur påverkar förmågan till utförande av aktiviteter då händernas funktion möjliggör många aktiviteter (2). Funktioner i handen i form av rörlighet av muskler och leder är en förutsättning för att personen ska kunna forma grepp. Det ger i sin tur förutsättningar att genomföra aktiviteter, vilket innebär att utföra en uppgift eller en handling. I denna studie definieras detta med det gemensamma begreppet Handens aktivitetsförmåga. Ett exempel på en sjukdom som kan påverka handens aktivitetsförmåga är artros i fingrar och tummar. Artros är en vanlig folksjukdom som cirka var fjärde person över 45 år lider av. Artros innebär att leden inte längre klarar av den belastning som den normalt utsätts för, vilket beror på nedbrytning av ledbrosk, ligament och skelett. Artros förknippas ofta med smärta, stelhet och nedsatt rörlighet i perioder (2). Vem som helst kan drabbas av artros men vanligast är att artros debuterar runt medelåldern eller senare. Efter klimakteriet ökar risken för artros kraftigt för kvinnor. Orsaken till detta har ännu inte fastställts men hormonella faktorer anses kunna vara en av dem (2). Artros kan drabba alla leder i kroppen, till exempel knäled, höftled och leder i handen (3,4). När det gäller artros i handen är det främst tummens basala leder och fingrarnas distala leder som drabbas. Artros i händerna är vanligare hos kvinnor än män (2-4). Tumbasartros är artros som drabbar tummens leder, carpometacarpalleden (CMC-leden) och scaphoideum-trapeziumleden (ST-leden). Tumbasartros orsakar ofta smärta och svårigheter att öppna tumgreppet vilket påverkar mångas vardag (5,6). Det är vanligt att kombinerade vrid- och kraftmoment blir problematiskt, till exempel att öppna burkar, vrida ur en trasa eller låsa upp en dörr. Aktiviteter som kräver finmotorik kan även påverkas då personer med tumbasartros ofta upplever en fumlighet i händerna. Exempel på sådana aktiviteter är att knäppa knappar och att använda smartphone (5,6). Några behandlingsmetoder som finns för tumbasartros är läkemedelsbehandling, handträning, värmebehandling, kortisoninjektioner och immobilisering av led med ortos. Det är vanligt att behandlingsmetoderna kombineras (3,4). Ortosbehandling används för att stabilisera CMC-leden, motverka smärta och kontrakturer samt bibehålla och öka handfunktionen (7). Det finns olika typer av ortoser för olika typer av behov (3,4). Det finns ortoser som är prefabricerade och ortoser som tillverkas på plats hos en arbetsterapeut. Ortoserna kan vara tillverkade av ett mjukt material för lättare stöd eller av hårdplast för att immobilisera bättre. Ortoserna väljs ut utifrån personens behov och finns i många olika utföranden. Ortoserna kan vara små och endast stabilisera CMC-leden men det finns även ortoser som stabiliserar både handled, CMC-led och metacarpofalangled (MCP- led)(3,4). Ortosbehandling är inom arbetsterapin en aktivitetsfokuserad behandlingsmetod då det kan möjliggöra att personen klarar av aktiviteter som denne anser vara meningsfulla (8). 1 Arbetsterapeuter fokuserar på aktiviteter i dagliga livet och stor vikt läggs vid att personer ska uppleva att de har en meningsfull vardag (9). Arbetsterapeuten har som fokus att finna nya aktivitetsmönster som är anpassat utifrån en persons förändrade funktionsförmåga, snarare än att fokusera på att återställa funktionen. Arbetsterapeutens mål är att personen ska kunna behålla eller uppnå hälsa och välbefinnande trots förändrad aktivitetsförmåga (9). Enligt den arbetsterapeutiska teorin Model of Human Occupation (MOHO) (1) är det viktigt att se till hela personen och dennes omgivning. Aktiviteter påverkar en persons vanor, roller och rutiner dessa faktorer är viktiga att som arbetsterapeut ta hänsyn till. Detta kan appliceras på de personer som lever med tumbasartros då de kan få svårigheter att genomföra de aktiviteter som de normalt brukar, vilket kan påverka personens aktivitetsmönster som i sin tur kan förändra vanor och rutiner. Om en person inte kan genomföra de aktiviteter som önskas kan känslan av delaktighet och en meningsfull vardag hämmas och personens roller kan påverkas. Detta är viktigt att ha med sig som arbetsterapeut i mötet med dessa personer då tumbasartrosen påverkar deras vardag och dess vanor, roller och rutiner (1). Arbetsterapeuter arbetar med personer som har icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros men även med de som genomgått kirurgi (10,11). Efter genomgången kirurgi är det vanligt att personen träffar en arbetsterapeut för fortsatt rehabilitering som kan innebära ortosbehandling och handträning (3,4). Denna studie har avgränsats till att fokusera på enbart icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros. Det är vanligt att målgruppen får olika behandlingsmetoder kombinerade (2). Till exempel är det vanligt att en person med tumbasartros får paraffinbad som en smärtlindrande behandling i samband med ett handträningsprogram (5). Tidigare forskning visar att det finns ett större utbud av studier gjorda på interventioner som berör artros i höft och knä, jämfört med artros i fingrar och tummar (10). Denna studie ville därför sammanställa den forskning som finns kring ortosbehandling och dess effekt vid icke- kirurgiskt behandlad tumbasartros. Detta för att underlätta valet av arbetsterapeutisk intervention för vald målgrupp. Syfte Syftet med studien var att undersöka vilken effekt ortosbehandling har på personer med icke- kirurgiskt behandlad tumbasartros. Metod Studiedesign För att besvara studiens syfte valdes en systematisk litteraturöversikt som studiedesign enligt Forsberg och Wengström (12). Detta för att kunna kartlägga dagens kunskapsläge och generera en djupare förståelse kring området. Vid genomförandet av en litteraturstudie är det viktigt att hålla sig objektiv och neutral till insamlad data (12). För att minimera risken för bias har studien utgått från handboken som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (13) har tagit fram. För att besvara studiens frågeställning kring effekten av ortos som intervention bedömdes en kvantitativ metodansats som lämplig. 2 Datainsamling För att strukturera studiens frågeställning användes PICO (P= population, I= intervention, C= control, O= outcome) (12,13) som presenteras i Tabell 1. Detta innebar att inklusions- och exklusionskriterier togs fram som underlag till studiens sökstrategi. Tabell 1. Studiens PICO. Population Personer med icke-kirurgisk behandlad tumbasartros Intervention Ortosbehandling Control Ingen eller annan behandling Outcome Smärta, handens aktivitetsförmåga och styrka Datainsamlingen genomförde författarna gemensamt på Göteborgs universitet med stöttning från en bibliotekarie. Enligt SBU (13) bör minst tre databaser användas för att täcka forskningsområdet. De databaser som användes vid datainsamlingen var PubMED, Scopus och Google Scholar. Sökorden som användes var: Osteoarthritis, thumb, occupational therapy, physiotherapy, splinting, orthosis, non-surgical, randomized controlled trial. 3 Tabell 2. Databaser och sökord som använts samt antal träffar. Datum Databas Sökord Träffar 2022-03-28 PubMed Osteoarthritis AND thumb AND (splinting 9a OR orthosis) AND (occupational therapy OR physiotherapy) 2022-03-28 Scopus Osteoarthritis AND thumb AND (splinting 24b OR orthosis) AND (occupational therapy OR physiotherapy) 2022-03-28 Google Scholar Osteoarthritis AND thumb AND (splinting or 157c orthosis) AND non-surgical AND (occupational therapy or physiotherapy) AND randomized controlled trial 2022-03-20 Manuell sökning 11 a Avgränsning med filtrering (publiceringsår 2008-2021 + språk) b Avgränsning med filtrering (publiceringsår 2008-2021 + språk + typ av studie) c Avgränsning med filtrering (publiceringsår 2008-2021) Datainsamlingen kompletterades genom att författarna genomförde en manuell sökning. Detta genomfördes för att säkerställa datakvaliteten (12). Manuell sökning kan ske på fyra olika sätt, det kan genomföras genom att granska de exkluderade artiklarnas referenslistor, läsa innehållsförteckningen i en tidskrift som publicerar artiklar inom valt ämne, söka efter litteratur eller icke publicerade artiklar eller ta personlig kontakt med forskare inom området (12). Författarna gjorde den manuella sökningen genom att granska referenslistor i redan granskade artiklar som exkluderats i studiens urvalsprocess. Urval Sökningar i ovanstående databaser genomfördes av båda författarna där samtliga titlar lästes för att göra ett första urval. Totalt 190 titlar lästes där 156 artiklar exkluderades på grund av dubbletter eller ej relevanta utifrån studiens syfte. Tillsammans lästes abstract på resterande 34 artiklar och slutligen valdes 13 artiklar ut som sedan lästes enskilt i fulltext. Vid den manuella sökningen fick författarna elva träffar där titlarna lästes och nio artiklar exkluderades. Abstract lästes på två artiklar som bedömdes relevanta utifrån studiens syfte 4 och författarna valde att läsa dem enskilt i fulltext. Efter att ha läst samtliga artiklar enskilt i fulltext förde författarna diskussion för att bestämma vilka artiklar som skulle exkluderas utifrån studiens PICO och vilka som skulle kvalitetsgranskas. Bedömningen genomfördes utifrån studiens inklusions- och exklusionskriterier (Tabell 3). Författarna exkluderade åtta artiklar efter att ha läst dem enskilt i fulltext och fört en diskussion kring innehållet. För att tydliggöra studiens urvalsprocess presenteras den i ett flödesschema (Figur 1). Tabell 3. Inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier: Exklusionskriterier: - Artiklar publicerade efter 2008 - Kvalitativa artiklar - Kvantitativa artiklar - Artiklar publicerade efter 2021 samt - Randomiserade kontrollerade studier före 2008 - Peer Reviewed - Artiklar som bedöms ha “låg” - Icke-kirurgiskt behandlad studiekvalitet enligt SBU:s tumbasartros granskningsmall - Artiklar på svenska och engelska - Artiklar som kräver betalning Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen. Databearbetning Valda artiklar granskades utifrån SBU:s (13) granskningsmall för randomiserade studier (Bilaga 1). Kvalitetsgranskningen av artiklarna genomförde författarna tillsammans för att minimera risken för bias. Kvalitetsgranskningen kategoriserades utifrån ”hög”, ”medelhög” eller ”låg” studiekvalitet (13) (Tabell 4). Efter kvalitetsgranskningen lästes samtliga artiklar i fulltext igen av författarna enskilt för att få en fördjupad förståelse för innehållet. Delar som bedömdes viktiga för studien markerades och togs upp för diskussion mellan författarna för att kunna göra en sammanvägning av resultatet. Efter diskussion mellan författarna sammanfattades studiernas resultat i en tabell (Tabell 4) som ger en översikt av inkluderade artiklar och resultat. 5 Evidensgradering Artiklarna som inkluderades i denna studie evidensgraderades utifrån GRADE-systemet (Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (12,13). Tillförlitligheten delas in i fyra delar: hög (++++), måttlig (+++), låg (++) eller mycket lågt (+). SBU (13) benämner dessa delar som starkt (++++), måttligt starkt (+++), begränsat (++) eller otillräckligt (+), vilket var de mått som valdes som utgångspunkt i denna studie. Artiklar som är randomiserade kontrollerade studier (RCT) har stark (++++) preliminär evidensstyrka från start. Evidensstyrkan kunde enbart sjunka utifrån faktorerna studiekvalitet, överensstämmelse, överförbarhet, precision i data och risk för publikationsbias. Beroende på hur stora bristerna är i nämnda faktorer kan evidensstyrkan sjunka med ett eller två steg (13). Etiska överväganden Nyttan med denna studie var att få en överblick av kunskapsläget inom ortosbehandling som arbetsterapeutisk intervention vid icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros. En överblick kan underlätta för arbetsterapeuter i valet av intervention för målgruppen. Denna studie inkluderar redan genomförda studier och författarna har valt att endast inkludera studier som är etiskt granskade och godkända. Resultat Sammanfattning av artiklar Resultatet baserades på sju studier där samtliga studier var randomiserade kontrollerade studier (RCT) (14-20). Studierna är genomförda mellan år 2009-2021 i Kanada (14), Norge (15-16), Österrike (17), Australien (18), Brasilien (19) och Frankrike (20). Samtliga studier var skrivna på engelska. Deltagarna i studierna var diagnostiserade med handartros och smärta i tumbasen som ett symtom. Deltagarna exkluderades ur samtliga studier om de hade genomgått handkirurgi eller planerades att genomgå det. Fem studier (15-18) hade kombinerad vård som intervention, vilket innebar ortos i kombination med annat. En av dessa studier använde sig av placebo för kontrollgruppen (17). Tre studier hade endast ortos som intervention (14, 19,20). En översikt redogör artiklarnas studiedesign, deltagare, intervention, utfallsmått och mätinstrument, resultat och studiekvalitet (tabell 4). Kvalitetsgranskning Samtliga studier hade RCT som studiedesign (14-20). Granskningsmall för randomiserade studier från SBU (14) har använts för att bedöma artiklarnas studiekvalitet. En artikel bedömdes ha hög studiekvalitet (17), varav sex artiklar bedömdes ha medelhög studiekvalitet (14-16,18-20) (tabell 5). 6 Tabell 4. Sammanfattning av inkluderade artiklar. Författare, Studiedesign Patientgrupp Intervention Utfallsmått och Resultat Studiekvalitet årtal, land IG: IG: Mätinstrument Interventionsgrupp Interventionsgrupp KG: KG: Kontrollgrupp Kontrollgrupp (#14) Sillem H, RCT IG: n= 32 IG: Prefabriserad Primärt: Handens Statistisk signifikant MEDELHÖG Backman CL, ortos (mjuk) aktivitetsförmåga skillnad mellan Li LC. n=56 KG: n= 24 (AUSCAN) grupperna gällande KG: Egentillverkad Sekundärt: Smärta smärta, till fördel för 2011 Två grupper Medelåldern för ortos (hård) (AUSCAN) och KG. samtliga är 64,05 år. styrka (Jamar, Kanada Studien bestod av 5 Uppföljning: Preston pinch gauge). Ingen statistisk män och 51 kvinnor. Baslinje, 4 veckor, 5 signifikant skillnad veckor, 9 veckor och Likertskala, NRS, mellan grupperna vad 3 månader. VAS gäller handens aktivitetsförmåga. Fanns däremot en signifikant skillnad inom KG gällande handens aktivitetsförmåga. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna på övriga variabler. (#15) Kjeken I, RCT IG: 35. 1 man, 34 IG: Information och Primärt: Aktivitet och Det fanns en MEDELHÖG Darre S, kvinnor. Medelåldern råd kring artros + delaktighet (COPM) signifikant skillnad Smedslund G, n=70 är 61,1 år. hjälpmedel (ortos) Sekundärt: Smärta, inom IG gällande Hagen KB, KG: Information och fatigue och handens Nossum R. Två grupper råd kring artros. sjukdomsaktivitet aktivitetsförmåga. 7 KG: n=35. 1 man, 34 (VAS), handens 2011 kvinnor. Medelåldern Uppföljning: Baslinje aktivitetsförmåga Det var ingen är 59,9 år. och 3 månader. (AUSCAN), signifikant skillnad Norge övergripande mellan grupperna på funktionsnedsättning övriga variabler. (”modified health assessment questionnaire”). (#16) Hermann RCT IG: n=30. 1 man, 29 IG: Ortosbehandling Primärt: Smärta Det var ingen MEDELHÖG M, Nilsen T, kvinnor. Medelåldern och instruktioner (NRS) signifikant skillnad Eriksen CS, n=59 var 70,7 år. inom handträning. Sekundärt: mellan grupperna Slatkowsky- KG: n=29. Bara KG: Instruktioner Greppstyrka och inom primära eller Christensen B, Två grupper kvinnor. Medelåldern inom handträning. pinchstyrka (Grippit). sekundära utfall efter Haugen IK, var 70,2 år. 2 månader. Kjeken I. Uppföljning: Baslinje AUSCAN och 2 månader. 2014 Norge (#17) Stoffer- RCT IG: n=74. 15 män, 59 IG: Kombinerad Primärt: Greppstyrka Det fanns en HÖG Marx MA et .al. kvinnor. Medelåldern intervention i dominant hand signifikant skillnad n=151 är 60,1 år. (stärkande och (Martin Vigorimeter) mellan grupperna vid 2018 KG: n=77. 9 män, 68 mobiliserande träning Sekundärt: Handens JTHFT test 7 Två grupper kvinnor. Medelåldern och information kring aktivitetsförmåga dominant hand till Österrike är 59,1. fysisk aktivitet, (JTHFT och fördel för IG. konsultation om AUSCAN samt funktion i vardagen, självskattning av Greppstyrkan ökade information om smärta och signifikant inom IG hjälpmedel och tillfredsställelse och minskade inom ortoser, information gällande deras KG dominant hand om nutrition och hälsotillstånd enligt och icke dominant viktminskning, om en Likertskala) hand efter 8 veckor. nödvändigt, 8 information om Det var ingen medicin och signifikant skillnad näringstillskott, mellan grupperna i strategier för övriga variabler. självförmåga och applicering av fysiska metoder och övervägande av kirurgi). KG: Placebo med massageboll. Uppföljning: Baslinje och 2 månader. (#18) Deveza RCT IG: n=102. 15 män, IG: Utbildning, ortos, Primärt: Det fanns en MEDELHÖG LA et.al. 87 kvinnor. handträning och Tumbassmärta (VAS) signifikant skillnad n=204 Medelåldern är 66 år. diclofenac sodium 1% och handens vad gällde smärta, 2021 KG: n=102. 34 män, gel. aktivitetsförmåga handens Två grupper 68 kvinnor. KG: Utbildning. (FIHOA) efter 6 aktivitetsförmåga och Australien Medelåldern är 65,2 veckor. styrka mellan år. Uppföljning: Sekundärt: grupperna, till fördel Baslinje, 2 veckor, 6 - Tumbassmärta för IG på samtliga veckor och 12 veckor. (VAS) och handens utfallsmått. aktivitetsförmåga (FIHOA) efter 2 och 12 veckor. - Greppstyrka (Jamar) och topp pinchstyrka (pinch gauge) - Patientglobal sjukdomsbedömning (VAS) 9 - Stelhet i tumbasen (minutes) - Hälsorelaterad livskvalitet (AQoL- 4D) - Användning av smärtlindrande medicin - Uppkomst av svullnad och ömhet vid ledundersökning (närvarande eller frånvarande) - Deltagarens skattning av förändrad smärta, funktion och övergripande förändring (Likertskala) - Procentsats av behandlingsmottagare efter 6 och 12 veckor (OMERACT och OARSI) - Funktionsnedsättning i jobb och andra aktiviteter (WPAI- GH) 10 (#19)Carreira RCT IG: n=20. Alla IG: Ortosbehandling Primärt: Smärta i Efter 90 dagar fanns MEDELHÖG ACG, Jones kvinnor. Medelåldern hela perioden tumbasen (VAS), det en signifikant A, Natour J. n=40 är 62,8 år. KG: Ortosbehandling smärta utan ortos och skillnad mellan KG: n=20. 2 män, 18 halva perioden smärta med ortos. grupperna gällande 2010 Två grupper kvinnor. Medelåldern Sekundärt: Handens smärta vid mätning är 65,1 år. Uppföljning: aktivitetsförmåga med ortos och Brasilien Baslinje, 45 dagar, 90 (DASH), Greppstyrka mätning utan ortos, dagar och 180 dagar. (Jamar), Pinchstyrka till fördel för IG. (Pinch gauge dynometer), övre Mellan dag 90 och extremiteternas slutliga mätningen skicklighet vid dag 180 fanns en (O’Connor test). signifikant skillnad mellan grupperna gällande smärta med ortos och utan ortos, till fördel för IG. Ingen signifikant skillnad fanns i någon av de andra variablerna. (#20)Rannou RCT IG: n=57. 4 män, 53 IG: Egentillverkad Primärt: Smärta Det var ingen MEDELHÖG F et.al. kvinnor. Medelåldern ortos nattetid. (VAS) efter 1 månad. skillnad mellan n=112 är 63 år. KG: Vanlig vård Sekundärt: Handens grupperna i primära 2009 KG: n=55. 7 män, 48 aktivitetsförmåga eller sekundära utfall Två grupper kvinnor. Medelåldern Uppföljning: (Cochin Hand efter 1 månad. Frankrike är 63,5 år. Baslinje, 1 månad, 6 Functional Scale månader och 12 score) efter 1 månad Efter 12 månader månader. och förändring i fanns en signifikant smärta (VAS) efter skillnad mellan 12 månader. grupperna gällande smärta och handens 11 Elektronisk aktivitetsförmåga, till dynometer, Kapandji fördel för IG. index thumb opposition, counter- Det var ingen opposition subscales, signifikant skillnad goniometer. mellan grupperna gällande styrka efter 12 månader. 12 Tabell 5. Kvalitetsgranskning av RCT studier enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (Bilaga 1). Studie Selektionsbias Behandlingsbias Bedömningsbias Bortfallsbias Rapporteringsbias Intressekonfliktbias Sammanfattad bedömning (#14) Sillem H Låg Medelhög Låg Låg Låg Låg Medelhög et.al. (#15) Kjeken I Låg Låg Låg Låg Medelhög Låg Medelhög et.al. (#16) Låg Låg Låg Låg Medelhög Låg Medelhög Hermann M et al. (#17) Stoffer- Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Marx MA et.al. (#18) Deveza Låg Medelhög Låg Låg Låg Låg Medelhög LA et.al. (#19)Carreira Medelhög Låg Låg Oklar Medelhög Låg Medelhög ACG et.al. (#20)Rannou Låg Medelhög Medelhög Oklar Medelhög Låg Medelhög F et.al. 13 Effektmått Analysen resulterade i kategorin effektmått med underkategorierna smärta, handens aktivitetsförmåga och styrka. De inkluderade studierna (14-20) mätte dessa effektmått med hjälp av olika mätinstrument som kommer att specificeras och redovisas under varje underkategori. Det var en av studierna (15) som inte mätte styrka. Smärta Utfallsmåttet smärta mättes i samtliga studier (14-20) antingen med en visuell analog skala (VAS) som är en 100 mm / 10 cm lång linje där patienten markerar vart på linjen de befinner sig i sin smärta (0= ingen smärta, 10= värsta tänkbara smärta). De studier som inte använde VAS, använde istället en numerisk skala (NRS) vilket innebär att patienten skattar sin smärta mellan 0-10 (0= ingen smärta, 10= värsta tänkbara smärta). Smärtan redovisades med medelvärde i studierna. Utöver VAS och NRS användes Likertskala som mätmetod som liknar NRS där patienten ska uppskatta sin smärta från 0 till 10. Sillem et. al (14) studie mätte smärta med hjälp av NRS vid två tillfällen: innan starten av ortosbehandlingen och efter fyra veckor. Efter fyra veckor fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för KG. Kjekens et. al (15) studie mätte smärta med hjälp av VAS innan ortosbehandlingen och efter tre månader. Det fanns ingen signifikant skillnad varken mellan grupperna eller inom grupperna. Hermann et. al (16) använde sig av NRS för att mäta smärta innan interventionen och efter två månader. Smärtan mättes i samband med mätning av grepp-och pinchstyrka. Studien visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid någon av mätningarna. Det fanns ingen signifikant skillnad inom grupperna vid mätningarna. Stoffer-Marx et. al (17) mätte smärta med hjälp av en Likertskala från 0 till 10. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde smärta. Deveza et.al (18) använde sig utav VAS vid mätning av smärta. Mätning gjordes innan intervention, efter två veckor, efter sex veckor och efter tolv veckor. I slutet av studien fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna i smärta till fördel för IG. Carreira et.al (19) genomförde mätning av smärta med hjälp av VAS och mätningarna genomfördes med och utan ortosen på. Mätningar gjordes vid starten av studien och efter 45, 90 och 180 dagar. Vid jämförelse från start till dag 90 fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde smärta vid användning av ortosen men även utan ortosen, till fördel för IG. Mellan dag 90 och den slutliga mätningen vid dag 180 fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna samt med ortos eller utan till fördel för IG. Rannou et.al (20) mätte smärta med hjälp av VAS och mätningarna genomfördes vid baslinje, efter en månad, efter sex månader och efter tolv månader. Efter tolv månader fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för IG. Sammanfattningsvis kunde signifikant effekt påvisas i fyra av studierna (14, 18-20) vad gäller upplevd smärta. 14 Handens aktivitetsförmåga Handens aktivitetsförmåga mättes i alla studier (14-20) med hjälp av olika mätinstrument. Fyra studier (14-17) använde sig av Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN-index) som är ett självskattningsverktyg framtaget för personer med handartros. Det innehåller totalt 15 frågor, varav nio frågor handlar om handens aktivitetsförmåga. En studie (18) använde sig av Functional Index for Hand OsteoArthritis (FIHOA) vilket är ett instrument med 10 frågor som besvaras med hjälp av en 4-gradig skala. En studie (20) använde sig av Cochin Hand Functional Scale score som är en numerisk skala från 0 till 90 (0=låg nivå av funktion, 90=hög nivå av funktion). En studie (16) använde två tester ur Jebsen-Taylor Hand function Test (JTHFT) där det ena testet innebar att plocka upp små objekt och placera i en burk och det andra testet innebar att plocka upp stora, tunga burkar med handen och placera på en bräda. En studie (19) använde sig av Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) som är ett instrument som innehåller 30 frågor om aktivitetsförmåga. Sillem et.al (14) använde sig av AUSCAN-index. Mätningar genomfördes vid starten av interventionen och efter fyra veckor. Det var ingen signifikant skillnad vad gällde handens aktivitetsförmåga inom IG efter fyra veckor jämfört med KG där det framkom att det fanns en signifikant skillnad. Resultatet mellan grupperna visade sig däremot inte vara signifikant. Kjekens et.al (15) studie mätte handens aktivitetsförmåga med hjälp av AUSCAN-index. Mätningarna genomfördes vid starten och efter tre månader. En signifikant skillnad fanns inom IG efter tre månader jämfört med KG där det inte framkom någon signifikant skillnad. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Hermanns et. al (16) studie använde sig av AUSCAN-index vid starten av interventionen och efter två månader. Mätningen visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Stoffer-Marx et.al (17) använde AUSCAN-index och JTHFT test 3 och test 7 för att mäta handens aktivitetsförmåga. JTHFT testades och redovisades separat för dominant hand och icke dominant hand. Mätningarna genomfördes vid starten och efter två månader. Resultatet mätt med AUSCAN-index visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande JTHFT test 3, som innebar att plocka upp små objekt och placera i en burk, för varken icke dominant hand eller dominant hand. JTHFT test 7, som innebar att plocka upp stora burkar och placera på en bräda, visade att det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna för enbart den icke dominanta handen. I Devezas et. al (18) studie användes FIHOA. Studien genomförde endast en mätning mellan grupperna. Mätningen påvisade att det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna efter tolv veckor till fördel för IG. Carreira et al. (19) mätte handens aktivitetsförmåga med hjälp av DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Det innefattar två moduler som studien använde sig av som är, Q1 för atleter eller musiker och Q2 som är för yrkesverksamma personer. Det påvisades ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid någon av mätningarna. 15 Rannou et. al (20) använde sig utav Cochin Hand Functional Scale score (0= låg nivå av funktion; 90= hög nivå av funktion). Mätningarna genomfördes innan interventionen, efter en, sex och tolv månader. Vid sista mätningen efter tolv månader fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för IG. Sammanfattningsvis kunde signifikant effekt påvisas i tre av studierna (17-19) vad gällde handens aktivitetsförmåga. Två studier (14, 15) påvisade en signifikant skillnad inom grupperna, men inte mellan IG och KG. Styrka Styrka var ett utfallsmått som mättes i alla studier utom en (14, 16-20). För att mäta greppstyrkan använde studierna sig av antingen Jamar som mäter i kilogram, Grippit som mäts i newton och Martin Vigorimeter som mäts i bar. För att mäta pinchstyrkan användes olika mätinstrument som var Preston pinch gauge som mäter i kilogram, elektronisk dynamometer som kan mäta i newton, kilogram och pund och Grippit som mäter i newton. I Sillem et.al (14) genomfördes styrkemätningar med Jamar och Preston pinch gauge som mäter i kilogram. Både greppstyrka och pinchstyrka förbättrades lite men inte signifikant inom grupperna. Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan grupperna. Hermann et.al (16) använde sig av Grippit vid styrkemätningar mätt i newton vid mätning av grepp och pinchstryka. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid någon av mätningarna. Stoffer-Marx et.al (17) mätte greppstyrkan med hjälp av en Martin Vigorimeter. Tre mätningar genomfördes på varje hand som sedan beräknades till ett medelvärde för varje hand. Det var en signifikant skillnad mellan grupperna både för dominant och icke dominant hand, till fördel för IG. Deveza et.al (18) mätte grepp och tip-pinchstyrka med hjälp av Jamar och pinch gauge mätt i kilogram. En signifikant skillnad mellan grupperna i greppstyrka fanns efter tolv veckor till fördel för IG. Vid tip-pinchstryka mätt efter tolv veckor fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för IG. Carreira et al. (19) mätte greppstyrkan med hjälp av Jamar och topppinchstyrkan samt nyckelpinchstyrkan med pinch gauge. Mätningarna gjordes på den dominanta handen med och utan ortos. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande greppstyrka efter 90 dagar med eller utan ortos. Detsamma gällde för toppinchstyrka och nyckelpinchstyrka. I Rannou et.al (20) studie användes en elektronisk dynamometer för att mäta pinchstyrkan. Mätningen gjordes tre gånger vid varje tillfälle med en minut emellan och högsta värdet användes. Mätningarna genomfördes innan interventionen, efter en, sex och tolv månader. Vid sista mätningen efter tolv månader fanns det ingen signifikant skillnad mellan grupperna i pinchstyrka. 16 Sammanfattningsvis kunde signifikant effekt påvisas i två studier (17, 18 )vad gäller handstyrka. Evidensgradering Samtliga inkluderade studier evidensgraderades utifrån GRADE-systemet (Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (12,13). Tillförlitligheten delas in i fyra delar utifrån GRADE som lyder: Starkt (++++), måttligt starkt (+++), begränsat (++) och otillräckligt (+). Då samtliga studier var RCT-studier var den preliminära evidensstyrkan stark (++++). Detta innebar att evidensstyrkan endast kunde sänkas utifrån faktorerna studiekvalitet, överensstämmelse, överförbarhet, precision i data och risk för publikationsbias. Ingen av de inkluderade studierna var dubbelblindad vilket genererade lägre studiekvalitet. Då ingen av studierna hade lyckats med dubbelblindning nedgraderades evidensstyrkan gällande studiekvalitet. Ingen sänkning gjordes vad gäller överensstämmelse. Studiernas interventioner skulle kunna appliceras på population i Sverige vilket resulterade i ingen nedgradering på överförbarhet. Då det var ett lågt antal deltagare i studierna sänktes samtliga när oprecis data granskades. Ingen nedgradering gjordes vad gällde publikationsbias. Evidensgraderingen enligt GRADE presenteras i tabell 6. Tabell 6. Evidensgradering utifrån GRADE-systemet. * = Ej dubbelblindad ** = Lågt antal deltagare Samtliga studier (14-20) fick begränsad evidensstyrka (++). Detta innebär begränsad tilltro vad gäller smärta, handens aktivitetsförmåga och styrka och att resultatet kan komma att ändras om det kommer nya studier. 17 Diskussion Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visar att ortosbehandling ger effekt vad gäller smärta och handens aktivitetsförmåga. Det råder däremot tvetydiga resultat kring om ortosbehandling kan anses ge effekt vad gäller handstyrka då det endast var två av de inkluderade studierna (18,19) som påvisade signifikant skillnad mellan grupperna. Det var endast en av de inkluderade studierna (14) som hade ortosbehandling som enda intervention. Därav går det inte att med säkerhet påstå att ortosbehandling är en effektiv behandlingsmetod vad gäller smärta och handens aktivitetsförmåga. Det går däremot att argumentera för att en kombinerad konservativ behandlingsmetod där ortos ingår visar sig ge effekt för ovan nämnda effektmått. Detta argument besvaras av en tidigare studie (21) som resulterat i att kombinerad behandlingsmetod är effektivare än enbart en behandlingsmetod ensam, som exempelvis bara ortosbehandling. Resultatet hade högst troligt blivit annorlunda om samtliga inkluderade studier hade haft ortos som ensam intervention. Detta förutsätter att samtliga använder sig av samma typ av ortos, då det finns en mängd olika. I studierna (14-20) som legat till grund för denna studie användes olika typer av ortoser och det fanns en blandning mellan mjuka och hårda varianter, samt prefabricerade och egentillverkade, vilket kan ha påverkat utfallet. Det finns även svårigheter att genomföra studier med en och samma ortos då det finns olika ortoser beroende på när och hur ortosen ska användas. Detta ställer krav på att ortosen väljs ut utifrån individen och dennes behov, vilket då försvårar möjligheten att genomföra studier med en typ av ortos (21). Hade studierna haft samma tidsintervall och genomfört mätningar vid samma tidpunkter hade resultatet rimligtvis blivit säkrare och annorlunda mot vad som redovisats i denna studie. Det var endast en studie (20) som genomförde uppföljning efter 12 månader. Samtliga studier har mätt handens aktivitetsförmåga genom olika mätinstrument. Endast en studie (15) använde ett bedömningsinstrument som ser till individens aktivitetsutförande i en större kontext, Canadian Occupational and Performance Measure (COPM). Bedömningsinstrumentet användes utöver de mätinstrument som använts i studierna (14-20) som ser till handens aktivitetsförmåga. COPM har inte fokus på handen i aktivitet, utan aktivitetsutförandet i en större kontext. Som arbetsterapeut är det intressant att ha med sig detta perspektiv, att se aktivitet i en större kontext, i arbetet med vald målgrupp. Då händerna möjliggör för personer att genomföra sina vardagliga aktiviteter blir det problematiskt vid ett sjukdomstillstånd som tumbasartros. Hade fler studier använt sig av bedömningsinstrument som undersöker personens förmåga att genomföra aktiviteter i dagliga livet (ADL) hade resultatet dels kunnat bli missvisande om endast bedömningsinstrument för ADL-aktiviteter använts då dessa inte fokuserar på enbart händerna. Däremot hade bedömningsinstrument som ser till ADL-aktiviteter varit en bra komplettering till de mätinstrument som använts i de inkluderade studierna för att få en tydligare helhetsbild kring hur ortosbehandlingen kan påverka en persons vardagliga liv. Denna studie baseras på den arbetsterapeutiska teorin MOHO (1) och dess perspektiv på vanor, roller och rutiner. Dessa tre faktorer är viktiga för att förstå sig på det arbetsterapeutiska perspektivet och nödvändigt att som arbetsterapeut ha med sig i sin yrkesutövning. En sjukdom som tumbasartros medför ofta att vanor, roller och rutiner förändras olika mycket för varje enskild individ utifrån sjukdomsbild. Då finns en arbetsterapeut som stöd för att hjälpa personen att finna ett alternativt eller helt nytt sätt att 18 hantera deras vardag (22). Genom att använda ortosbehandling som arbetsterapeutisk intervention vid tumbasartros kan målgruppen hitta nya sätt för att behålla de vanor, roller och rutiner som känns viktiga för dem. Arbetsterapeuter kan med deras expertis hjälpa målgruppen att uppnå känslan av en meningsfull och fungerande vardag. Evidensgraderingen enligt GRADE-systemet (13) resulterade i en begränsad evidensstyrka (++) för samtliga studier, vilket tyder på att nya studier kan komma att ge andra resultat än vad denna studie redovisat. Detta kan innebära att det krävs mer forskning inom ämnet för att kunna säkerställa evidensen för ortosbehandling som arbetsterapeutisk intervention vid icke- kirurgiskt behandlad tumbasartros. Studien anses ha goda förutsättningar vad gäller överförbarhet då ortosbehandling i dagsläget är en vanlig arbetsterapeutisk intervention för personer med icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros i Sverige. Metoddiskussion För att besvara studiens syfte valdes en systematisk litteraturöversikt som metod för att få en överblick av det aktuella forskningsläget gällande ortosbehandling som arbetsterapeutisk intervention. Ett tidsspann på upp till tio år brukar vara lämpligt vid databassökningar enligt Forsberg och Wengström (12) och att forskning inte bör vara mer än tre till fem år gamla i en systematisk litteraturöversikt. Då material var otillräckligt efter inledande datasökning utökades publiceringsåren från 2008 till 2021. Detta påvisar att det finns en brist på forskning inom valt ämne, ortosbehandling vid icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros. Denna studie redovisade endast artiklar med kvantitativ ansats och som var kontrollerade och randomiserade (RCT). Detta för att besvara studiens syfte kring vilken effekt ortosbehandling har för personer med icke-kirurgiskt behandlad tumbasartros, vilket kräver kvantitativ data för att kunna besvaras. En orsak till begränsningen till RCT-studier berodde på att den studiedesignen möjliggör att jämföra effekten mellan två grupper. Ytterligare en orsak till valet att begränsa till endast RCT-studier berodde på att studiedesignen anses ha högt vetenskapligt värde och minimerar risken för bias (13). I samråd med bibliotekarie vid Göteborgs universitet genomfördes datasökningen. Vid testsökningen framkom träffar utan relevans för studiens frågeställning som definierades enligt PICO. Flera träffar var protokoll och som inte inkluderas i studien. Samtliga studier har använt sig av ett flertal effektmått men för att besvara studiens syfte valdes tre effektmått: smärta, handens aktivitetsförmåga och styrka. För att mäta effekten har studierna använt sig av flera olika mätinstrument och det fanns även en variation av val av mätinstrument för samma utfall. Utfallet av förekommande studies resultat skulle möjligen avvika om kontrollgrupper jämfördes med grupper som hade interventioner med enbart ortosbehandling. I det fallet hade variationen av mätinstrument troligtvis minskat och ett annat resultat kan inte uteslutas. Enbart etiskt granskade studier inkluderades för att minska risken för etiska dilemman samt säkerställa studiernas kvalitet. Detta kompletterades även med att båda författarna kvalitetsgranskade samtliga studier med hjälp av SBU:s (13) mall för granskning av randomiserade studier (Bilaga 1), samt evidensgraderade med hjälp av GRADE (13). Kvalitetgranskningen genomfördes av båda författarna tillsammans efter att de läst samtliga 19 artiklar enskilt för att minska risken för bias. Begränsad erfarenhet av kvalitetsgranskning och evidensgradering av studier kan möjligen påverka utfallet då exempelvis feltolkningar och snedvridning av resultat kan uppstå. Risken minimerades genom den gemensamma granskningen. En äldre version av SBU:s granskningsmall valdes och genomfördes utifrån SBU:s handbok (13). Det kan ses som en brist i föreliggande studie och bedömningen av studiekvaliteten kunde eventuellt påverkas vid val av versionen från 2020 som bland annat innefattar frågor kring blindning. Ingen av de inkluderade studierna var dubbelblindad och det hade påverkat den sammanlagda bedömningen. Även andra frågeställningar och möjlighet att exkludera samt omforma vissa frågeställningar hade troligen resulterat i lägre studiekvalitet av studierna än vad som redovisats. Det kan inte heller uteslutas att några av de utvalda studierna hade behövt exkluderats. GRADE-systemet lämpar sig bäst för dubbelblindade studier med ett stort deltagarantal och där placebo är möjligt (13). Då de flesta arbetsterapeutiska interventioner är svåra eller inte möjliga att dubbelblinda och leder automatiskt till en lägre evidensstyrka. Vad som däremot är möjligt är att blinda personerna som analyserar datan. Det kan diskuteras om GRADE är ett lämpligt verktyg för att evidensgradera arbetsterapeutiska systematiska litteraturstudier, då systemet kan ses som en slags bias mot arbetsterapeutiska behandlingsmetoder. Slutsats Denna studies syfte var att undersöka effekten av ortosbehandling för personer med icke- kirurgiskt behandlad tumbasartros. Effektmåtten som undersöktes var smärta, handens aktivitetsförmåga och handstyrka. Resultatet påvisade att ortos ger effekt vad gäller smärta och handens aktivitetsförmåga men är tvetydigt vad gäller handstyrka. Då det finns ett begränsat antal studier genomförda kring ortosbehandlingens effekt för icke- kirurgiskt behandlad tumbasartros tyder det på att det krävs mer forskning. Genom ytterligare och nyare forskning inom ämnet kan evidensen för effekten av ortosbehandling stärkas. 20 Referenser 1. Kielhofner G (red). Model of human occupation. Teori och tillämpning. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2020. 2. Englund M, Turkiewics A. Artros allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen. 2014;111(21):930-931. 3. Runnqvist K. Handens rehabilitering. Volym 2. Lund: Studentlitteratur; 1992. 4. Terri M Skriven (red). Rehabilitation of the hand and upper extremity. 7 uppl. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2021. 5. Boustedt C, Nordenskiold U, Lundgren Nilsson A. Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one-year follow-up. Clin Rheumatol. 2009;28(7):793–99. 6. Kjeken I, Dagfinrud H, Slatkowsky-Christensen B, Mowinckel P, Uhlig T, Kvien TK, et al. Activity limitations and participation restrictions in women with hand osteoarthritis: patients' descriptions and associations between dimensions of functioning. Ann Rheum Dis. 2005;64(11):1633–8. 7. Egan M Y, Brosseau L. Splinting for osteoarthritis of the carpometacarpal joint: A review of the evidence. Am J Occup Ther. 2007;61:70-8. 8. Fisher AG, Marterella A. Powerful Practice: A model for authentic occupational therapy. Fort Collins; C Fort Collins, Co: Center for Innovative OT solutions Inc; 2019. 9. Erlandsson L, Persson D. ValMO-modellen: arbetsterapi för hälsa genom görande. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur;2020. 10. Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. 2010;23(4):334-51. 11. Poole JU, Pellegrini VD Jr. Arthritis of the thumb basal joint complex. J Hand Ther. 2000;13(2):91-107. 12. Forsberg C., Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3uppl. Stockholm: Natur och kultur; 2013. 13. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. Stockholm: SBU;2017. 14. Sillem H, Backman CL, Li LC. Comparison of two carpometacarpal stabilizing splints for individuals with thumb osteoarthritis. J Hand Ther. 2011;24(3):216-26. 15. Kjeken I, Darre S, Smedslund G, Hagen KB, Nossum R. Effect of assistive technology in hand osteoarthtitis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1447-452. 16. Hermann M, Nilsen T, Eriksen CS, Slatkowsky-Christensen B, Haugen IK, Kjeken I. Effects of a soft prefabricated thumb orthosis in carpometacarpal osteoarthritis. Scand J Occup Ther. 2014;21(1):31-9. 17. Stoffer- Marx Ma, Klinger M, Luschin S, Meriaux-Kratochvila S, Zettel-Tomenedal M, Nell-Duxneuner V, et al. Functional consultation and exercises improve grip strength in osteoarthritis of the hand – a randomised controlled trial. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):253-64. 18. Deveza LA, Robbins SR, Doung V, Bennell KL, Vicenzino B, Hodges PW, et al. Efficacy of a combination of conservative therapies vs an education comparator on clinical outcomes in thumb base osteoarthritis:a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2021;181(4):429-38. 21 19. Carreira ACG, Jones A, Natour J. Assesment of the effectiveness of a functional splint for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint of the dominant hand: A randomized controlled study. J Rehabil Med. 2010;42(5):469-74. 20. Rannou F, Dimet J, Boutron I, Baron G, Fayad F, Macé Y, et al. Splint for base-of- thumb osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):661-69. 21. Aebischer B, Elsig S, Taeymans J. Effectiveness of physical and occupational therapy on pain, function and quality of life in patients with trapeziometacarpal osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Hand Ther. 2016;21(1):5-15. 22. Arlinghaus KR, Johnston CA. The Importance of Creating Habits and Routine. Am J Lifestyle Med. 2019;13(2):142-44. 22 Bilagor Bilaga 1 – Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier