SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHET AV ATT VÅRDA PATIENTER MED SUBSTANSMISSBRUK SOM ÄR I BEHOV AV SMÄRTLINDRING - En litteraturöversikt Ellen Dedert Jonsson och Josefin Sinclair Uppsats/Examensarbete: 15 hp Program och/eller kurs: OM5250 Nivå: Grundnivå Termin/år: HT 2024 Handledare: Frida Gillberg Examinator: Kristina Rosengren Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Förord Vi vill tacka Frida Gillberg som varit en utmärkt handledare och givit ett fint stöd och feedback i vårt arbete. Josefin & Ellen Sammanfattning Bakgrund: Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor söker vård. Smärta definieras som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med, eller liknande den som är förknippad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada”. Smärta är en subjektiv och individuell upplevelse. Patienter med substansmissbruk upplever misstro från sjukvårdspersonal när de söker vård för smärta. Personcentrerad vård är avgörande för att möta patienternas individuella behov och skapa förtroende mellan sjuksköterska och patient genom att bemöta dem utan fördomar och se dem som en person och inte en substansmissbrukare. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av smärthantering av patienter med substansmissbruk. Metod: En litteraturöversikt bestående av tio artiklar har granskats varav nio var kvalitativa och en var kvantitativ. Artiklarna analyserades med Fribergs modell i fyra steg. Litteratursökningar genomfördes i Pubmed och Scopus. Två huvudteman och fem subteman framkom. Resultat: Att arbeta som sjuksköterska med att vårda substansmissbrukande patienter i behov av smärtlindring väcker känslor av frustration, rädsla och oro. Det finns en rädsla av att bidra till beroendet vilket leder till att sjuksköterskan använder sig av andra farmakologiska strategier för att undvika beroendeframkallande substanser som opiater. Sjuksköterskorna misstror patienternas smärta och tror att dem bara är ute efter ett ”rus”. Detta leder till att vissa patienter inte får adekvat smärtlindring och sjuksköterskorna sätts i etiska dilemman. Slutsats: Förtroende sinsemellan i vårdrelationen är avgörande för en effektiv smärtlindring. Sjuksköterskor måste se patienter med substansmissbruk som individer, inte bara som missbrukare. Sjuksköterskor upplever etiska dilemman mellan att lindra smärta och riskera att bidra till beroende, vilket skapar frustration. Litteraturöversikten belyser deras erfarenheter och behovet av att fylla kunskapsluckor i vården av dessa patienter. Nyckelord: Substansmissbruk, smärtlindring, sjuksköterska, erfarenheter, opiater Innehållsförteckning Introduktion ...........................................................................................................................................1 Bakgrund ................................................................................................................................................1 Smärta ................................................................................................................................................1 Smärtlindring ......................................................................................................................................2 Opioider..............................................................................................................................................2 Substansmissbruk ...............................................................................................................................3 Sjuksköterskans ansvar och roll..........................................................................................................4 Teoretisk referensram: Personcentrerad vård ...................................................................................5 Problemformulering ..............................................................................................................................5 Syfte .......................................................................................................................................................6 Metod.....................................................................................................................................................6 Studiedesign .......................................................................................................................................6 Datainsamling .....................................................................................................................................6 Urval ...................................................................................................................................................7 Inklusions- och exklusionskriterier .....................................................................................................8 Kvalitetsgranskning.............................................................................................................................8 Dataanalys ..........................................................................................................................................8 Etiskt övervägande .............................................................................................................................9 Resultat ..................................................................................................................................................9 Att bygga förtroendefulla relationer ................................................................................................10 Betydelsen av förtroende .............................................................................................................10 Att misstro patientens smärta......................................................................................................11 Vårdandet och inre konflikter...........................................................................................................11 Dilemman mellan smärtlindring och beroende............................................................................11 Strategier för smärtlindring ..........................................................................................................12 Rädsla, oro och frustration ...........................................................................................................12 Diskussion ............................................................................................................................................13 Metoddiskussion ..............................................................................................................................13 Resultatdiskussion ............................................................................................................................15 Att bygga förtroendefulla relationer ............................................................................................15 Inre konflikt och etiska dilemman ................................................................................................17 Slutsatser..............................................................................................................................................18 Kliniska implikationer och framtida forskning ..................................................................................18 Referenser ............................................................................................................................................19 Introduktion Under verksamhetsförlagda utbildningar och under tidigare arbete inom vården har författarna upplevt att det råder en kunskapsbrist kring förståelse och hantering av patienter som lider av substansmissbruk. Intrycket har funnits av att patienter med substansmissbruk inte får tillräcklig smärtlindring när de vårdas. Det väckte ett intresse att undersöka hur sjuksköterskors attityder gentemot denna patientgrupp ser ut och ifall det har någon inverkan på hur vården ges. Det är ett viktigt ämne att studera eftersom sjuksköterskor kommer möta människor med missbruksproblematik i yrket, oavsett vart arbetsområde. I yrket har sjuksköterskorna en skyldighet att lindra lidande och ge jämlik vård. Därav har författarna under denna studie undersökt sjuksköterskors erfarenheter av smärthantering av patienter med substansmissbruk. Bakgrund Smärta Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor uppsöker sjukvård. Cirka 80 procent av de människor som söker akutvård anger smärta som symtom. Smärta är en varningssignal för kroppen att det finns skada eller sjukdom (Molin & Bergh, 2019, s. 505– 510). Smärta definieras som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med, eller liknande den som är förknippad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada” enligt The international Association for the Study of Pain (IASP, 2020). Det finns många orsaker bakom smärta, det kan till exempel uppstå från olycksfall, tumörsjukdomar, infektionssjukdomar eller problem i muskler och leder (Aldskogius & Rydqvist, 2018, s. 107). Smärta påverkas även av psykologiska och biologiska faktorer vilket gör att alla människor upplever smärta på olika sätt, det är således omöjligt att skapa en absolut skala för den subjektiva smärtan (Fillingim, 2019). Smärta kan klassificeras som nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk. Vidare kan smärta vara akut eller långvarig. Nociceptiv smärta är den vanligaste typen av smärta. Den uppstår när smärtreceptorer, också kallade nociceptorer, stimuleras (Aldskogius & Rydqvist, 2018, s. 107). Neuropatisk smärta uppstår när det somatosensoriska nervsystemet, som är ett system i kroppen som ansvarar för att bland annat bearbeta sensorisk information, skadats eller vid sjukdom. Nociplastisk smärta uppstår när den nociceptiva funktionen är förändrad trots att det inte finns något tecken på vävnadsskada eller sjukdom i nervsystemet. Exempel på nociplastisk smärta är vid fibromyalgi och visceral smärta vid IBS (Molin & Bergh, 2019, s. 508–509). Akut smärta är smärta som varar mindre än tre månader. Ofta är den nociceptiv i form av vävnadsskador och inflammationer. Det sympatiska nervsystemet aktiveras vilket kan leda till ökad andningsfrekvens, hjärtfrekvens och blodtryck. Långvarig smärta betraktas som en kvarstående smärta som varat mer än tre månader, eller att individen har fortsatt smärta efter förväntad läkningstid av en vävnadsskada. Denna typ av smärta bör betraktas som en 1 sjukdom i sig eftersom den är så komplex. Alla tre klassificeringar av smärta kan utvecklas till en långvarig smärta (Molin & Bergh, 2019, s. 509–510). Smärtlindring Vid behandling av smärta är ett multimodalt omhändertagande av stor betydelse, vilket förutsätter ett tvärprofessionellt samarbete mellan läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter. Detta samarbete bör ta hänsyn till såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer som kan påverka patientens tillstånd (Läkemedelsverket, 2017). En central del av smärtbehandlingen utgörs av farmakologiska metoder, men det förekommer också icke- farmakologiska omvårdnadsåtgärder såsom Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), massage, akupunktur samt värme eller kyla (Molin, 2022 s. 675–676). Vid farmakologisk behandling av lindrig smärta rekommenderas primärt icke-opioida analgetika, däribland icke- steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och paracetamol (Chou et al, 2016). Om den initiala smärtlindringen visar sig vara otillräcklig kan nästa steg i behandlingen inkludera opioidanalgetika. Exempel på opioidanalgetika som används inom vården är kodein, tramadol eller buprenorfinplåster, och vid svår smärta kan morfin övervägas (Läkemedelsverket, 2017). Opioida analgetika är en viktig del av smärtlindringen inom medicin, särskilt för patienter som lider av svår smärta, till exempel de som genomgår kirurgi eller lider av cancer. Dessa läkemedel är dock förknippade med en rad biverkningar och risker, däribland muntorrhet, obstipation och trötthet. Bland de allvarligare biverkningarna återfinns andningsdepression, vilket särskilt kan vara ett problem vid högdosbehandlingar eller i inledning av opioidbehandlingen. Toleransutveckling är också en betydande biverkning, då patienterna behöver högre doser för att uppnå önskad smärtlindrande effekt (Molin & Bergh, 2019, s.519-520). Det är väsentligt att beakta riskerna för både missbruk och beroende, vilket kräver en noggrant övervägd förskrivning av opioider, särskilt vid långvarig smärtlindring. Sjuksköterskor uppmanas att vara restriktiva med användningen av opioider och att överväga alternativa behandlingsmetoder där det är möjligt (Viss, 2017). Det understryks att utbildning av både sjuksköterskor och patienter är avgörande för att säkerställa en effektiv smärtlindring. En adekvat kommunikation kring smärtnivåer samt effekten av smärtbehandlingar är också viktiga för att optimera vårdresultatet (Chou et al, 2016). Opioider Opioider utgör en grupp substanser som verkar genom att aktivera opioidreceptor i kroppen. Dessa substanser kan utvinnas från opiumvallmo och klassificeras då som opiater, till exempel morfin och heroin. Förutom naturligt framställda opioider finns det även syntetiska varianter, som tramadol och oxykodon. Opioider är kända för sin kraftfulla smärtstillande effekt och besitter också berusande egenskaper. Användningen av opioider för smärtlindring sträcker sig flera tusen år tillbaka i tiden. Inom sjukvården administreras preparat som 2 morfin, oxykodon och fentanyl under strikt kontrollerade former (Beroendecentrum, 2023). Verkningsmekanismen för opioider innefattar en bindning till opioidreceptorer i det centrala nervsystemet, vilket resulterar i en minskning av både smärta och ångest. Deras mångsidighet i administrering, exempelvis i form av tabletter, injektioner eller lokalanalgesi, gör dem användbara i en rad olika kliniska sammanhang. Opioider är starkt beroendeframkallande och bidrar till den globala ökningen av missbruk och överdoser (Volkow & McLellan, 2016). Uppskattningsvis finns det 296 miljoner drogmissbrukare världen över, varav 60 miljoner människor missbrukar opioider, vilket motsvarar 1,2% av den vuxna befolkningen. Opioider är den mest dödliga gruppen av droger och står för två tredjedelar av alla dödsfall som är direkt kopplade till droger, främst i form av överdoser (UNODC, 2023). Patienter som genomgår långvarig opioidbehandling kan uppleva akut smärta och behöver behandlas för detta. Behandlingen av akut smärta eller postoperativ smärta skiljer sig avsevärt för patienter med opioidtolerans jämfört med dem som inte tidigare blivit exponerade för opioider. De individer som kontinuerligt använder opioider utvecklar tolerans och kräver därmed högre doser för att uppnå önskad smärtlindring (VGR, 2023). Detta kan leda till fysiskt beroende, där kroppen vänjer sig vid opioidens närvaro och upplever abstinenssymtom vid utsättning av läkemedlet. Dessutom kan ett psykologiskt beroende utvecklas där patienten känner ett starkt behov av drogen i syfte att hantera och lindra sin ångest eller andra känslomässiga tillstånd. Behandlingsstrategier för opioidberoende inkluderar nedtrappning, substitutionsbehandling med läkemedel, samt psykologisk behandling och stöd (Volkow & McLellan, 2016). Vid nedtrappning av opioider upprättas en individuell plan där sjuksköterskan i samråd med patienten planerar inför att successivt minska dosen. Planen skall specificera vilken substitutionsbehandling patienten ska tillämpa under nedtrappningen, tidsramen för denna process samt det stöd och den omvårdnad som kan behövas under förloppet (Nationella vård- och insatsprogram, 2021). Metadon och Buprenorfin, som tillhör narkotikaklassade läkemedel, används som substitutionsbehandlingar för opioider då de har en förmåga att minska drogsuget och lindra abstinenssymtom. Dessa läkemedel kan också minska effekten av opioider om opioider skulle intas under behandlingen (Socialstyrelsen, 2020). Studier har visat att både Metadon och Buprenorfin är effektiva alternativ som substitutionsbehandling vid opioidberoende. Valet mellan dem bör baseras på individuella preferenser och beaktande av potentiella biverkningar. Buprenorfin är ofta förstahandsalternativet på grund av högre säkerhet och bättre tolerabilitet, i kontrast till Metadon som medför större risk för överdosering och biverkningar (Mattick, 2014). Relationen mellan patient och sjuksköterska har visat sig vara avgörande för att nedtrappningen ska kunna genomföras framgångsrikt. Om patienten är välinformerad om bakomliggande orsaker till nedtrappningen och tillvägagångssättet, samt upplever förtroende för sjuksköterskan, kan detta optimera genomförandet av den individuella behandlingsplanen för nedtrappningen (Matthias, 2020). Substansmissbruk Beroende är ett begrepp som återkommande nämns i samband med konsumtion av alkohol, tobak och narkotikaklassade medel. Centrala kännetecken för beroende inkluderar förlust av 3 kontroll över konsumtionen, utveckling av tolerans samt uppkomsten av abstinenssymtom. Inom hälso- och sjukvården i Sverige tillämpas primärt ICD-10, ett klassifikationssystem som utvecklats av World Health Organization (WHO), för att definiera och diagnostisera beroende. För att ställa diagnosen beroende krävs att minst tre av sex specifika kriterier har uppfyllts under det senaste året. Dessa kriterier omfattar bland annat toleransökning, förekomst av abstinenssymtom samt fortsatt substansanvändning trots negativa konsekvenser (World Health Organization, 2016). En annan betydande diagnosmanual är DSM-5, där begreppen missbruk och beroende har integrerats till en gemensam diagnos benämnd substansbrukssyndrom. Diagnosen baseras på liknande kriterier som i ICD-10, men inkluderar även ytterligare aspekter, så som ökad risk för fysiska skador och problematiska relationer till andra. Substansbrukssyndrom kan klassificeras i tre grader; lindrig, medelsvår och svår, beroende på problemens omfattning och de uppfyllda kriterierna (CAN, 2020). Bedömning av missbruk kan även genomföras genom intervjuer och självskattningar. Ett exempel på en sådan metod är Addiciton Severity index, som är en standardiserad och strukturerad intervju som mäter alkohol- och narkotikarelaterade problem (Socialstyrelsen, 2019). Vidare diskuterar Volkow & Mclellan (2016) hur insikter om beroende kan formas genom en genomgång av individens medicinska och sociala historik, kompletterad med en grundlig bedömning av potentiella missbruksproblem. Vid identifiering av missbruk kan frågor rörande tidigare behandlingsinsatser och familjehistoria ställas, vilka är avgörande för att fastställa individens riskbruk. Slutligen kan tecken på missbruk upptäckas genom observation av beteenden. Beteendemässiga indikatorer på missbruk kan inkludera förändringar i beteende, såsom hemlighållande av substansanvändning eller försummelse av ansvar (Volkow & Mclellan, 2016). Sjuksköterskans ansvar och roll Smärta utgör en subjektiv upplevelse som kvarstår så länge patienten uppfattar dess existens. Eftersom smärta inte kan bevisas genom objektiva data, är det meningslöst att ifrågasätta patientens upplevelse av smärta. Sådan skepticism kan snarare insinuera en brist på kunskap och kompetens hos sjuksköterskorna, vilket i sin tur kan leda till att patienterna känner sig missförstådda eller misstrodda. En god omvårdnad förutsätter att sjuksköterskan är lyhörd och visar respekt samt bekräftelse för patientens individuella upplevelse av smärta (Molin & Bergh, 2019, s. 512–513). Sjuksköterskans roll innefattar att upptäcka och identifiera smärta hos patienter, bedöma smärtans intensitet och karaktär, utvärdera effekten av smärtlindrande behandlingar, samt utföra och dokumentera relevanta omvårdnadsåtgärder. Enligt ordination ska sjuksköterskan genomföra farmakologisk smärtbehandling och förebygga, observera och behandla eventuella läkemedelsbiverkningar, samt ge råd om icke-farmakologisk behandling mot smärta. För att säkerställa högkvalitativ omvårdnad är det väsentligt att sjuksköterskan involverar patienten – och eventuellt närstående – i smärtbehandlingen och lyssnar på deras perspektiv och erfarenheter (Molin, 2022 s. 676). Sjuksköterskor arbetar enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod, vilket innebär att de strävar efter att verka i enlighet med de värderingarna som utgör grunden för omvårdnad. Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskor en förpliktelse att tillämpa evidensbaserad och personcentrerad vård genom att implementera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder i alla livets faser. Dessutom åligger det sjuksköterskor att upprätthålla ett etiskt förhållningssätt och aktivt engagera sig i kontinuerligt lärande för att säkerställa sin professionella kompetens (Svensk Sjuksköterskeförening, 2021). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) är 4 målsättningen för vården att den skall erbjudas på lika villkor för hela befolkningen, oavsett bakgrund eller individuella omständigheter. Detta betonar vikten av en jämlik och tillgänglig vård där alla patienter erhåller den smärtlindring och omvårdnad de är berättigade till. Teoretisk referensram: Personcentrerad vård En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård, vilket innebär att sjuksköterskan placerar patienten i fokus och inte enbart betraktar dennes sjukdom eller tecken på ohälsa. En tillförlitlig dialog mellan patienten och sjuksköterskan utgör en grundläggande förutsättning för att patienten ska kunna ha inflytande över sin vård, och patientens egen berättelse har en betydande roll i denna process (Svensk Sjuksköterskeförening, 2024). Sjuksköterskan är expert inom området omvårdnad, medan patienten betraktas som expert på sin egen situation. Genom att aktivt lyssna på patientens berättelse kan omvårdnaden anpassas så att patientens integritet, självbestämmande och delaktighet stärks (Boström & Grönlund Fischer, 2023). Vid hantering av smärta är personcentrerad vård viktig då smärta är en subjektiv upplevelse som endast patienten själv kan uppleva. Det går inte att utesluta att patienters upplevelser av smärta kan variera och att det kan uppfattas som kränkande när sjuksköterskan tvivlar på deras upplevelse av smärta (Ekman et al., 2020 s.29–30). Genom att använda information, insikter och tolkningar från patientens berättelse kan sjuksköterskor, i samarbete med patienten, utveckla en gemensam förståelse för den fortsatta vården. Detta samarbete möjliggör målsättning av gemensamma behandlingsmål samt reflektion över fördelar, nackdelar, risker och konsekvenser av olika alternativ. Genom denna process etableras ett partnerskap med patienten, vilket främjar delaktighet och höjer kvaliteten på vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2024). Sjuksköterskor är vidare skyldiga att arbeta personcentrerat enligt hälso- och sjukvårdslagen, vilken stadgar att vården ska främja goda relationer mellan patienten och sjuksköterskan. Därtill ska vården tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt respektera patientens självbestämmande och integritet (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017). Problemformulering Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor uppsöker sjukvård. Smärta är subjektivt och kan inte mätas objektivt. Tidigare forskning visar att ifrågasättande av patienters smärtupplevelse kan leda till ett minskat förtroende för sjuksköterskor, vilket kan påverka vårdandet negativt. Detta blir särskilt problematiskt i vårdandet av patienter som har en historia av substansmissbruk då patienter med substansmissbruk kan utveckla tolerans mot opioider, vilket innebär att de behöver högre doser för att uppnå önskad smärtlindring. Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan ska betrakta hela individen, inklusive deras historia av smärta och beroende, samt att de bör vara lyhörda till patientens berättelse för att kunna erbjuda effektiv och fördomsfri vård. Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskor en plikt att bemöta och vårda alla patienter jämlikt, oavsett deras bakgrund eller situation. Genom att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda denna specifika patientgrupp kan vi få värdefulla insikter om aktuella kunskapsluckor och identifiera nödvändiga 5 förändringar i arbetssätt och bemötande. Detta kan i sin tur hjälpa oss att optimera vården för patienter med substansmissbruk i behov av smärtlindring, vilket är av vikt för att säkerställa jämlik vård. Syfte Att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av smärthantering av patienter med substansmissbruk Metod Studiedesign Studiedesignen för examensarbetet är en litteraturöversikt. Syftet med en litteraturöversikt är att sammanställa och analysera befintlig forskning inom ett specifikt område för att belysa kunskapsläget och eventuella luckor i forskningen. Översikten bygger på ett kritiskt urval av texter inom ett avgränsat område för att få fram en beskrivande överblick av forskningsområdet. (Friberg, 2022 s.185–188). Denna litteraturöversikt baseras på tio vetenskapliga artiklar, vilket utgör grunden för den efterföljande analysen. Datainsamling För att formulera en tydlig frågeställning genomfördes systematiska sökningar i databaser med syftet att erhålla en överblick över ämnet samt tillgången av forskningsmaterial. SBU:s metodbok användes som vägledning för att skapa en strukturerad frågeställning enligt formatet PEO, där P står för population, E står för exponering och O för utfall (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2023). Populationen i detta sammanhang är sjuksköterskor, exponeringen är vård av patienter med pågående substansmissbruk i behov av smärtlindring och utfallet syftar till att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av denna situation (se tabell 1). Tabell 1 – PEO: (P)opulation Sjuksköterskor (E)xponering Vård av patienter med pågående substansmissbruk i behov av smärtlindring (O)utcome Deras erfarenheter av att smärthantera patienter med substansmissbruk 6 De databaser som användes för informationssökningarna var Pubmed och Scopus. Pubmed valdes för dess fokus på medicin och hälsa, medan Scopus användes för att uppnå en bredare översikt eftersom den är en tvärvetenskaplig databas (Östlundh, 2022 s.88–89). De sökorden som användes framtogs genom Svensk MeSH (u.å.) för att översätta begrepp från svenska till engelska samt för att generera synonymer. Trunkering (*) tillämpades på vissa begrepp, så som ”nurs*” för att inkludera olika böjningarna av begreppet i sökningarna. Boolesk sökteknik, såsom ”OR” och ”AND” tillämpades för att kombinera olika sökord och synonymer, vilket var nödvändigt för att uppnå ett bra litteratururval i databaserna (Östlundh 2022, s.94-96). Urval De slutgiltiga sökord som användes i databaserna Pubmed respektive Scopus redovisas i bilaga 2. Sammanlagt genererade sökningarna i dessa databaser 382 träffar. Utifrån titel och/eller abstrakt nivå valdes totalt 33 artiklar ut för vidare granskning. En mer ingående genomläsning av dessa artiklar resulterade i att 10 artiklar bedömdes besvara författarnas syfte. Flödesschemat som beskriver urvalsprocessen förtydligas i figur 1. Figur 1 – Flödesschema 7 Inklusions- och exklusionskriterier De inklusionskriterier som tillämpades i urvalsprocessen inkluderade en tidsbegränsning på 10 år för att avgränsa från äldre artiklar och fokusera på hur forskningen ser ut i närtid. En språkbegränsning till engelska infördes för att säkerställa att författarna kunde behärska artiklarnas innehåll och språk (Östlundh, 2023, s.102). Vidare skulle artiklarna vara skriven ur sjuksköterskans perspektiv och inkludera patienter med pågående substansmissbruk som är i behov av smärtlindring. Artiklarna skulle dessutom vara gratis eller ha åtkomst genom Göteborgs universitet, samt vara etiskt godkända. Eftersom substansmissbruk även innefattar missbruk av alkohol och tobak exkluderades de artiklar som undersökte dessa typer av missbruk. Ytterligare exklusionskriterier som beaktades inkluderade artiklar som inte besvarade syftet, samt artiklar av låg kvalitet eller studier som ännu inte genomförts. Kvalitetsgranskning När studierna lästs i sin helhet och ansågs besvara syftet, genomfördes en kvalitetsgranskning av de vetenskapliga artiklarna för att avgöra om de skulle inkluderas eller exkluderas. För kvalitetsgranskningen använde författarna två granskningsmallar enligt Friberg (2022, 239– 240), en för de kvalitativa studierna och en för den kvantitativa studien. Dessa mallar innehöll 14 respektive 13 frågor, vilka besvarades utifrån artiklarnas innehåll för att utvärdera den övergripande kvaliteten. Ett poängsystem implementerades, där varje fråga som uppfylldes resulterade i ett poäng. Den maximala poängen för de kvalitativa artiklarna var 14, medan för den kvantitativa 13 poäng. Poängsystemet delades in i tre nivåer: en låg nivå (0-5 poäng), en medelhög (6-10 poäng) och en hög kvalitet (11-13/14 poäng). Författarna utförde kvalitetsgranskningen av artiklarna individuellt och diskuterade sedan de uppnådda resultaten gemensamt. Efter poängsättningen konstaterades att samtliga artiklar uppfyllde kriterierna för hög kvalitet enligt Fribergs (2022 s.239-240) mall och det poängsystem författarna valt att använda sig av. Om någon eller några artiklar skulle bedömts vara av låg kvalité, skulle dessa exkluderats. Artiklar som bedömdes ligga på en medelhög nivå skulle ha bevarats beroende på orsaken bakom poängsättningen. Bilaga 1 (artikelöversikt) redovisar artiklarnas poängsättning samt motiven till författarnas slutgiltiga bedömning. Dataanalys Dataanalysen utfördes enligt Fribergs ramverk för dataanalys av både kvalitativa och kvantitativa artiklar för att skapa en övergripande översikt (Friberg, 2022 s.193-195). Analysen bestod av fyra steg där det inledande steget innebar att författarna individuellt läste artiklarna, följt av en gemensam genomläsning och sammanfattning för att reducera risken för förförståelsens påverkan samt personliga tolkningar. Innehållet i artiklarna sammanfattades för att sammanställa relevant information kopplad till syftet och för att effektivt reducera data. I det efterföljande steget fördes sammanfattningarna av artiklar över till en översiktstabell för att få en tydlig överblick av de metoder, urval och resultat som artiklarna presenterat (se bilaga 1). I det tredje steget jämfördes artiklarnas likheter och 8 skillnader avseende metod, urval och resultat, med ett särskilt fokus på att identifiera och analysera likheter och skillnader i resultaten. För att underlätta jämförelsen markerades likheter och skillnader med olika färger, vilket möjliggjorde en tydlig översikt över gemensamma nämnare mellan artiklarna. I det sista steget kunde de resultat som relaterade till samma tema sorteras in i grupper, vilket ledde till skapandet av två huvudteman och fem subteman. Etiskt övervägande Forskningsetik handlar om att skydda människors grundläggande värden och rättigheter genom att göra etiska överväganden före och innan det vetenskapliga arbetet. En grundläggande tanke inom forskningsetik är att bemöta alla individer med respekt, oavsett om de väljer att delta i studien eller ej (Kjellström & Sandman, 2024 s.357-359). För att säkerställa dessa etiska riktlinjer finns lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003). Det bör emellertid noteras att samma lag talar om att ingen etikprövning är nödvändig för studier som genomförs inom högskoleutbildning på grundnivå, därför har ingen etikprövning genomförts vid denna studie (Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, 2003). Vid kvalitetsgranskning av artiklarna fokuserade författarna på att säkerställa att de valda artiklarna hade erhållit etiskt godkännande samt på hur deltagarna informerades före och under studierna. Av de granskade artiklarna var sex godkända enligt olika etiska granskningsnämnder. De artiklar som inte hade godkänts av en etisk kommitté redovisade hur urvalet av deltagare genomförts och hur deltagarna informerats om studiens syfte samt deras rättigheter före och under deltagandet. Resultat Tabell 3 TEMA SUBTEMA Betydelsen av förtroende Att bygga förtroendefulla relationer Att misstro patientens smärta Dilemman mellan smärtlindring och Vårdandet och inre konflikter beroende Strategier för smärtlindring Rädsla, oro och frustration 9 Tabell 4. Artikelförfattare Att bygga förtroendefulla Att hantera åtgärder för relationer smärtlindring Bohm et al. 2019 x x Horner et al. 2019 x x Jakobsen et al. 2024 x x Krokmyrdal & Andenæs 2015 x x Morgan, B 2014 x x Morley et al. 2015 x Morley et al. 2020 x x Neville & Roan 2014 x x Renbarger & Draucker 2021 x x St. Marie 2016 x Att bygga förtroendefulla relationer Betydelsen av förtroende Det framkom att en förtroendefull relation med patienterna är avgörande för effektiv smärtlindring. För att etablera sådana relationer krävs att sjuksköterskor besitter förståelse och skapar trygghet för patienten. Framgångsfaktorer för att bygga en förtroendefull relation innefattar att se patienten som en individ och inte en substansmissbrukare (Jakobsen et al. 2024; Morgan, 2014; St Marie, 2016). Strategier som sjuksköterskor har använt inkluderar att anamma ett professionellt förhållningssätt samt att vara medvetna om de bakomliggande orsakerna till patienternas eventuella aggressiva beteenden och avståndstagande från att prata om mängden konsumerade substanser (Jakobsen et al., 2014; Morgan, 2014; Neville & Roan, 2014). Användningen av humor i ett professionellt sammanhang, liksom att vara öppen och accepterande, har visat sig bidra till att patienterna slappnar av och därigenom öppnar upp möjligheten till en ömsesidig dialog (Jakobsen et al., 2024; St Marie, 2016). Faktorer som hindrar möjligheten att etablera förtroendefulla relationer inkluderar brist på tid och resurser. Enligt sjuksköterskorna kan dessa begränsningar leda till att patienterna känner sig stigmatiserade eller förbisedd (Jakobsen et al., 2024; Morley et al., 2020; Neville & Roan, 2014). Sjuksköterskorna ansåg också att patienterna kan ha negativa erfarenheter från tidigare möten i vården, vilket kan resultera i en försvarsbarriär och därmed svårigheter att bygga 10 förtroende till sjuksköterskorna (Horner et al., 2019; St. Marie, 2016). Vidare kunde även sjuksköterskorna ha en barriär baserad på sina tidigare erfarenheter av att arbeta med patienter med substansmissbruk (Neville och Roan, 2014). Att misstro patientens smärta Sjuksköterskor misstrodde substansmissbrukande patienters upplevelse av smärta (Bohm et al., 2019; Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Morgan, 2014; Morley et al., 2020). Enligt en enkät trodde 62% av sjuksköterskorna att patienter med substansmissbruk överdrev sin smärta för att erhålla mer smärtstillande läkemedel och 56,1% angav att de inte trodde att patienterna var ärliga i sina utvärderingar av smärtlindringens effekt (Krokmyrdal & Andenæs., 2015). Misstron förstärktes i fall där det inte fanns synliga skador och där de vitala parametrarna befann sig inom normala gränser (Bohm et al., 2019; Jakobsen et al., 2014). När de vitala parametrarna motsade patientens subjektiva upplevelse blev det särskilt viktigt för sjuksköterskorna att etablera en relation med patienterna för att kunna identifiera förändringar i kroppsspråk och beteende som potentiellt kunde indikera smärta (Jakobsen et al., 2014). Beteenden såsom att vara krävande eller misstänksamma gentemot medicinens korrekthet påverkade sjuksköterskors förmåga att hantera patienternas smärta. Det uttrycktes en känsla av frustration över att patienter ofta rutade in sig i en roll av att vara drogsökande, vilket påverkade sjuksköterskornas vilja att tillhandahålla adekvat smärtlindring. När patienter kategoriserades som drogsökande utifrån sitt beteende ledde detta ofta till att deras smärtbehov inte togs på allvar och resulterade i försummelse av deras behandling (Morgan, 2014; Renbarger & Draucker, 2021). Sjuksköterskorna rapporterade en brist på förtroende mellan sig själva och patienter med substansmissbruk; patienter som avvek från förväntade rutiner kunde väcka misstankar, vilket ytterligare komplicerade relationen och resulterade i en kränkning av patientens autonomi (Morley et al., 2020). Vårdandet och inre konflikter Dilemman mellan smärtlindring och beroende Sjuksköterskor upplever en rädsla för att deras behandling av smärta med opioider kan leda till en förvärring av patienternas beroendeproblem (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Renbarger & Draucker, 2021). Detta resulterar i etiska dilemman där sjuksköterskor känner en plikt att lindra patienternas smärta samtidigt som de är oroliga över att förvärra missbruket hos patienterna (Horner et al., 2019; Morgan, 2014). 30% av sjuksköterskorna angav att de trodde att användandet av opioider som smärtlindring förvärrade substansmissbruket hos patienterna (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). Sättet på vilket sjuksköterskor påverkas av detta etiska dilemma varierar. Vissa sjuksköterskor betonar vikten av att betrakta substansmissbruk som en sjukdom och understryker att deras etiska plikt är att vårda dessa patienter på samma sätt som alla andra (Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Neville & Roan, 2014,). Det finns även sjuksköterskor som känner en sådan stark plikt att lindra smärta att de är beredda att agera i strid med läkarens ordination eller riskera att 11 förlora sin legitimation (Morgan, 2014). Flera studier tyder på att sjuksköterskan upplever att patienter inte får tillräcklig smärtlindring, vilket kan relateras till sjuksköterskans rädsla för att bidra till beroendet (Jabobsen et al, 2024; Renbarger & Draucker, 2021; Morley et al., 2020). Strategier för smärtlindring Sjuksköterskorna strävar efter att identifiera strategier för att erbjuda alternativ till opioider i smärtlindring av patienter (Bohm et al., 2019; Renbarger & Draucker, 2021). Vissa sjuksköterskor betonar vikten av att tillämpa icke-opioida smärtlindringsmetoder, exempelvis genom att administrera paracetamol och ibuprofen, samt att använda icke-farmakologiska strategier såsom massage och djupandning. Sjuksköterskor strävar efter att tillfredsställa patienternas behov utan att förlita sig på opioider och uttrycker beröm för patienter som avstår från starka smärtstillande medel (Renbarger & Draucker, 2021; Morgan 2014). Vid kännedom om missbruksproblem hos patienter har sjuksköterskorna rapporterat att de tenderar att vara mer restriktiva med smärtlindringen (Bohm et al., 2021). Sjuksköterskornas erfarenhet är dock att patienter ofta avvisar alternativ till läkemedelsbaserad smärtlindring, såsom massage, och i stället föredrar en omedelbar medicinsk intervention (St. Marie, 2014; Morgan, 2014). Ett effektivt samarbete med andra professioner, inklusive allmänläkare och specialiserade team för behandling av substansmissbruk, var enligt sjuksköterskor avgörande för att optimera smärtlindringen (Jakobsen et al., 2024; Horner et al 2019;). Å andra sidan beskriver sjuksköterskor hur den hierarkiska strukturen inom vården bidrar till en känsla av maktlöshet i vårdandet av sina patienter, vilket försvårar deras möjligheter att stötta och förespråka för patienternas behov. De upplever sig själva som en mellanhand mellan patient och läkare (Morley et al 2020; Morgan, 2014). Rädsla, oro och frustration Frustration har identifierats som en vanlig känsla bland sjuksköterskor som arbetar med att vårda patienter med substansmissbruk och deras smärta (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Morgan, 2024; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014). Denna frustration kan bland annat hänföras till en upplevd diskrepans mellan sjuksköterskornas behandlingsmål och patienternas syften, där sjuksköterskor upplever att patienterna enbart är intresserade av att få tillgång till droger, medan de själva strävar efter att identifiera och behandla underliggande orsakerna till smärtan (Bohm et al., 2019). Patienternas bristande samarbetsvilja, i form av manipulerande, aggressivitet och opålitliga beteenden, bidrog också till frustrerande situationer för sjuksköterskorna (Morley et al., 2015). Dessa negativa beteenden kunde resultera i att sjuksköterskor valde att distansera sig från patienterna, vilket i sin tur ledde till att smärtbehandlingarna blev mindre prioriterade (Morgan, 2014). Vissa sjuksköterskor uttryckte även att de tog patienternas beteende personligt, vilket förvärrade deras frustration (Horner et al., 2019). Aggressiva patienter bidrog dessutom till en känsla av hot mot sjuksköterskorna, vilket skapade rädsla och oro för deras egna samt kollegornas säkerhet (Neville & Roan, 2014; Horner er al., 2019). Det fanns även rädsla bland sjuksköterskorna i att smärtlindra patienter som var påverkade av substanser, då de var osäkra på vilka substanser patienterna hade intagit tidigare och hur dessa skulle kunna interagera med varandra (Bohm et al., 2019). 12 Sjuksköterskor beskrev också att de rådde ett genomgående stigma som patienter med substansmissbruk upplever vilket resulterade i att patienter kom med en ”försvarsmekanism” som försvårade etableringen av en god vårdrelation (Horner et al., 2019). Sjuksköterskor upplevde en brist på kunskap och kompetens i att vårda patienter med substansmissbruk i kombination med smärta, något som ledde till känslor av rädsla, oro och frustration (Jakobsen et al., 2024; Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Neville & Roan, 2014). En sjuksköterska påpekade att intresset för utbildning om substansmissbruk från alkohol- och narkotikarådgivare inte var lika stort bland kollegorna, i jämförelse med utbildning i vård av patienter med cancer. Hor argumenterade för att patienter med substansmissbruk finns inom alla avdelningar och att alla sjuksköterskor kan komma att möta dessa patienter, vilket motiverade ett högre intresse för relevant utbildning (Morgan, 2024). Sjuksköterskor uttryckte vidare att det fanns få, om ens några, riktlinjer för smärtlindring hos patienter med substansmissbruk. Detta ledde till osäkerhet och en varierande hantering av liknande situationer, vilket gjorde att patienter kunde få olika vård vid olika tillfällen. Denna brist på konsekvens skapade frustration bland patienterna enligt sjuksköterskorna, då patienterna ofta förväntade sig en specifik typ av vård och inte fick den. Patienten kunde därmed försöka manövrera sjuksköterskorna mot varandra för att få sin vilja igenom, en dynamik som ledde till ökad frustration hos båda parter (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Jakobsen et al., 2024). Diskussion Metoddiskussion Valet av studiedesign är en litteraturöversikt enligt Fribergs (2022) metod, vilket möjliggör en övergripande överblick över publicerad kvalitativ- och kvantitativ forskning. Författarna bedömde denna metod som lämplig, eftersom den effektivt adresserade arbetets syfte. Alternativt skulle syftet kunnat uppfyllas genom att genomföra egna kvalitativa eller kvantitativa studier, men detta bedömdes inte rimligt med hänsyn till tidsramen för arbetet. För att avgränsa och specificera problemområdet användes modellen PEO, som beskrivs i SBU:s metodbok (2023). Anledningen till detta var att författarna ansåg att det förekom ett P- population, E- exponering och O- utfall inom det valda ämnet. Enligt SBU tillämpas PEO huvudsakligen för att formulera epidemiologiska frågeställningar, såsom forskning relaterad till livsstilsfaktorer som kost och rökning. Alternativt skulle modellen SPICE, också från SBU (2023), kunna ha använts för att avgränsa problemområdet, då denna modell används när syftet är att undersöka erfarenheter, upplevelser och värderingar. SPICE skulle således ha varit en lämplig modell för denna studie, givet att syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av smärthantering av patienter med substansmissbruk. Emellertid valdes PEO- modellen eftersom den erbjöd tydligare avgränsning av frågeställningen och passade bättre in i problemområdet. De databaserna som användes i denna studie var Pubmed och Scopus. Pubmed är en databas inriktad på medicin och hälsa, medan Scopus är en tvärvetenskaplig databas. Användningen av flera databaser ökar arbetets validitet, då den innebär en större möjlighet att identifiera och finna relevanta artiklar (Henricsson, 2023). 13 Inklusionskriterierna för studien var att språket på artiklarna skulle vara på engelska och publicerade inom en tidsram av tio år, från 2014–2024. Kriterier rörande språket var viktigt för att författarna skulle kunna analysera och behärska artiklarnas innehåll. Årsbegränsningen sattes för att inkludera artiklar som visar sjuksköterskors erfarenheter i nutid, snarare än hur det har sett ut tidigare, givet att nya riktlinjer kan ha införts och att samhällets normer förändras över tid. Det var även viktigt att artiklarna skulle innehålla sjuksköterskans perspektiv på vården av patienter med ett substansmissbruk samt att patienterna skulle vara i behov av smärtlindring. Författarna fokuserade främst på grundutbildade sjuksköterskors erfarenheter eftersom denna grupp var den som skulle undersökas. Två av de inkluderande artiklarna undersökte specialistutbildade sjuksköterskors erfarenheter. Dessa valdes att inkluderas på grund av att deras resultat kunde vara tillämpliga även för grundutbildade sjuksköterskor. Emellertid utgör en potentiell svaghet i denna inkludering att specialutbildade sjuksköterskor kan ha erhållit vidareutbildning i vård av substansmissbrukare, vilket kan leda till skillnader i deras upplevelser. Trots detta visade resultaten från artiklarna sig vara likartade oavsett om de involverade specialist- eller grundutbildade sjuksköterskor, vilket indikerar en hög överförbarhet. Författarna valde att inte avgränsa sig till ett specifikt geografiskt område, vilket kan ses som en svaghet, då erfarenheter och normer kan variera mellan olika länder. Detta kan påverka resultaten och minska både tillförlitligheten och överförbarheten. Det är dock värt att påpeka att de inkluderade artiklarna ger en sammanhållen bild av erfarenheter, vilket kan tyda på att skillnader i detta specifika område sannolikt är marginella och därigenom kan öka överförbarheten. Sökorden togs fram genom att använda Svensk MeSH (u.å.) för att översätta svenska sökorden till engelska samt identifiera synonymer. En första sökning genomfördes i Scopus med samma sökord som använts i PubMed, vilket inte genererade några nya artiklar. För att bredda sökningen beslutade författarna att inkludera ytterligare sökord från Svensk MeSH i Scopus, vilket resulterade i fler träffar som kunde belysa studiens syfte. Sökord som “substance” omfattade även andra substanser så som alkohol, tobak och andra droger utöver opioider. Eftersom syftet var att undersöka substansmissbruk med särskilt fokus på opioider valde författarna att exkludera artiklar som enbart berörde tobaks- och alkoholmissbruk. Däremot fanns det artiklar som har undersökt drogmissbruk i stället för opioidmissbruk specifikt. Dessa artiklar har bevarats då de kunde omfatta opioider och visade liknande resultat oavsett om fokus var på opioider eller andra substanser. Vid kvalitetsgranskning av artiklarna användes Fribergs (2022 s.239–240) granskningsmall. Mallen innehöll frågor avsedda för såväl kvalitativa som kvantitativa metoder. Ett poängsystem tillämpades för att erhålla en överblick över artikelkvaliteten, där varje fråga från mallen fick ett poäng om den besvarades på ett tydligt och förståeligt sätt. Genom att tillämpa denna mall och poängsystem konstaterade författarna att de utvalda artiklarna uppnådde en hög kvalitet. Fribergs (2022) mall ansågs relevant, då den möjliggjorde en djupgående insikt i artiklarnas olika delar. Skulle en artikel enligt poängsystemet nå höga poäng men författarna själva bedömde att den hade betydande svagheter, skulle poängen ha exkluderats med en motivering. Artiklarna kvalitetsgranskades av båda författarna, vilket stärker reliabiliteten i resultaten (Henricson, 2023). Detta steg var viktigt för att säkerställa att resultaten baserades utan några ståndpunkter och för att minimera risken för förförståelse. Med avseende på förförståelse finns det en risk att författarna utvecklar förväntningar om vilka resultat som ska framkomma och endast väljer att inkludera artiklar vars resultat överensstämmer med dessa förväntningar. Författarna var medvetna om detta när artiklarnas 14 resultat skulle sorteras i teman och strävade efter att vara noggranna med att ta med samtliga resultat, oavsett eventuella förväntade utfall. Som tidigare nämnts i metoden handlar forskningsetisk om att skydda människors grundläggande värden och rättigheter genom att göra etiska överväganden både före och under det vetenskapliga arbetet. Det är även av stor vikt att alla deltagarna får tydlig information om studien innan de ger sitt samtycke, samt att deltagarna inte utsätts för onödiga risker (Kjellström & Sandman, 2024). Kvalitetsgranskningen av artiklarna möjliggjorde för författarna att även granska de etiska aspekterna i arbetet. Sex av artiklarna som inkluderades i studien hade erhållit godkännande från etiska kommittéer. De fyra artiklar som inte hade etiskt godkännande granskades noggrant av författarna. Det framgick tydligt i dessa artiklar hur deltagarnas integritet och rättigheter säkerställdes. Morgan (2014) är ett exempel på en av de artiklar som inte nämnde godkännande av en etisk kommité, och förklarar i sin studieprocess att informerat samtycke erhållits från deltagarna samt ett godkännande av universitetet och sjukhuset där forskningen genomförts. Data samlades också in anonymt under hela studien och deltagarna fick vara delaktiga i att kommentera och reflektera under data- och modellutvecklingen av studien, vilket stärker etiken i forskningsprocessen genom att ge deltagarna en röst och möjlighet att bidra till resultatet. Samtliga artiklar var transparanta angående sina metoder och uppfyllde de etiska kraven, vilket möjliggjorde deras inkludering i litteraturöversikten. Etiken i sig är viktig för studien som grundar sig i att vårda patienter, där etiken spelar en avgörande roll. Utan att ta etiska aspekter i vårdandet av substansmissbrukande patienter, precis som med alla andra patienter, så leder detta till en stigmatisering som försvårar vårdandet. Resultatdiskussion Huvudresultaten från artiklarna indikerar att det är vanligt förekommande att sjuksköterskor misstror substansmissbrukande patienters smärta. För att motverka detta är det nödvändigt att etablera en förtroendefull relation mellan sjuksköterska och patient. Vidare visar studierna på en bristande kunskapsnivå hos sjuksköterskorna, samt en rädsla för att oavsiktligt bidra till patienternas beroende. Detta kan resultera i etiska dilemman kring hur patienternas smärta bör hanteras och vilka strategier som kan tillämpas för att effektivt mildra denna. Resultaten belyser de erfarenheter som sjuksköterskor har samlat genom vården av patienter med substansmissbruk och hur dessa erfarenheter påverkar deras förmåga att tillhandahålla adekvat smärtlindring för denna specifika patientgrupp. Att bygga förtroendefulla relationer Resultatet indikerar att en förtroendefull relation mellan sjuksköterskor och patienter är viktig. Det framkommer att sjuksköterskor uppvisade misstro gentemot smärtupplevelserna hos patienter med substansmissbruk, vilket resulterar i otillräcklig smärtlindring. Sjuksköterskor tenderar att tro att patienterna överdriver sin smärta för att erhålla mer smärtstillande läkemedel. Vitala parametrar tolkas som objektiva bedömningar, och när dessa anses vara inom den normala ramen bidrar det till en ökad misstänksamhet av smärtans intensitet. När sådana situationer uppstår påverkas vårdrelationens förtroende negativt, vilket hindrar att patienten får adekvat smärtlindring. Paschkis och Potter (2015) bekräftar att sjuksköterskor spelar en avgörande roll i att lyssna på patienterna och att de ofta är de första 15 som möter patienter med smärta. Hur väl patientens smärta behandlas beror således på sjuksköterskans förmåga att känna igen smärtan och föra patientens talan. Det är därför viktigt att sjuksköterskor aktivt lyssnar och validerar patientens upplevelser, annars riskerar patienten att känna sig förbisedd. Det fanns även sjuksköterskor som anser att patienterna enbart söker smärtlindring som ett substitut för droger, och att deras avsikt primärt är att uppnå ett ”rus”. Buchman et al. (2016) påpekar att patienter känner av när sjuksköterskor misstror dem. En upplevd brist på empati och respekt från sjuksköterskor hotar patienternas förtroende. Negativa interaktioner kan leda till känslor av att inte bli trodd, vilket gör att patienterna kämpar för att få sjuksköterskan att förstå och godta deras smärtrapporter (Buchman et al, 2016). I resultatet framhäver sjuksköterskor betydelsen av att se den enskilda patienten och att lyssna på individens specifika behov för att kunna tillhandahålla adekvat smärtbehandling. Även om termen ”personcentrerad vård” inte explicit nämns i de aktuella artiklarna, genomsyras dess innebörd av sjuksköterskorna som den som används av Ekman et al (2022). Det vill säga att smärtan är subjektiv och att patienten själv har sin individuella upplevelse som inte bör ifrågasättas genom misstänksamhet eller jämförelser med andra smärtbeteenden (Ekman et al., 2020 s.29–30). En studie utförd av Turner et al. (2022) framhåller att ett holistiskt förhållningssätt utgör det mest effektiva sättet att behandla och bemöta patienter med substansmissbruk. Målet med detta förhållningssätt är att sjuksköterskan gör en helhetsbedömning av patientens tillstånd för att förstå hur smärtan upplevs och påverkar individen samt vilken smärtlindring som är mest effektiv. Detta kräver en aktiv dialog mellan sjuksköterska och patient, där varje individ ses som unik (Turner et al., 2022). Ett holistiskt förhållningssätt kan jämföras med personcentrerad vård, det vill säga att betrakta individen snarare än att fästa fokuset vid en diagnos. Resultaten indikerar att sjuksköterskor är medvetna om betydelsen av personcentrerad vård, men att det idag existerar attityder och fördomar gentemot patienter med substansmissbruk, vilket påverkar kvaliteten i vården. Detta resulterar i en mer komplex vårdsituation, där patienterna inte får den jämlika vård och de rättigheter som de har rätt till, på grund av sitt missbruk. Utöver attityder och fördomar framkom tidsbristen som ett hinder för implementeringen av personcentrerad vård. Moore et al. skriver att tidsrbristen hindrade sjuksköterskorna från att genomföra personcentrerad vård. De förklarade att detta delvis berodde på det snabba tempot inom hälso- och sjukvården vilket gjorde det svårt att interagera med patienter. Detta resulterade i en tendens att lätt återgå till ett traditionellt, sjukdomscentrerat tillvägagångsätt snarare än att fokusera på patientens narrativ och individuella behov. Det är betydelsefullt att notera att även om tidsbrist initialt utgjorde en barriär för personcentrerad vård rapporterades det att när detta förhållningssätt väl interagerades i vårdpraktiken kunde det leda till tidsbesparingar på lång sikt i och med att patienter blev mer aktiva deltagare i sin egen vård (Moore et al, 2016). I en studie med fokus på patienternas perspektiv framkom det att personcentrerad vård upplevdes som bortprioriterad av patienterna på grund av att de var missbrukare snarare än på grund av tidsbrist (McCurry, 2023). Huruvida tidsbrist eller fördomar utgör den primära bakomliggande faktorn till den otillräckliga implementeringen av personcentrerad vård är en fråga som är svår att besvara. Båda dessa faktorer lyfts fram i resultatet och identifieras som hinder för etablerandet av en förtroendefull relation mellan sjuksköterskor och patienter. 16 Inre konflikt och etiska dilemman Resultatet indikerar att sjuksköterskorna upplever en inre konflikt där de är oroade över att oavsiktligt bidra till patienternas missbruk, men å andra sidan upplever en professionell skyldighet att lindra smärta och lidande hos patienten. Detta har resulterat i att sjuksköterskor utvecklar olika strategier för att undvika att ge opioider, vilket i sin tur hjälper dem att undvika etiska dilemman. Trots dessa strategier upplever sjuksköterskorna att dessa strategier inte alltid är framgångsrika, då patienter uttrycker behov av omedelbar smärtlindring i form av läkemedel. Enligt Paschkis och Potter (2015) är den rädsla sjuksköterskorna känner för att bidra till patientens beroende förståelig, men det finns ingen tillgänglig evidens som tyder på att hantering av akut smärta med opioider skulle förvärra beroendet. I stället kan ett undanhållande av opioider resultera i ökad abstinens eller att beroendet blir värre eftersom obehandlad smärta kan leda till stress och oro (Paschkis & Potter, 2015). Sjuksköterskor rekommenderas därför att vara försiktiga med opioider och att överväga alternativa behandlingsmetoder där så är möjligt (Molin & Bergh, 2019, s.519–520). Trots avsaknaden av evidens som stödjer att opioider skulle förvärra beroende, bör sjuksköterskor i största möjliga utsträckning utforska andra smärtlindrande strategier så långt som möjligt än att ge starka smärtstillande så som opioider. Frustration och rädsla präglade sjuksköterskornas arbete med patienter som lider av substansmissbruk och smärta. Rädsla för aggressivt beteende från patienternas sida samt en oro för att ge felaktig behandling på grund av bristande kunskaper bidrog till dessa känslor. Patienter som kontinuerligt använder sig av opioider utvecklar tolerans och kräver därav högre doser för att uppnå adekvat smärtlindring (VGR, 2023). Utan en grundläggande förståelse för toleransutveckling hos substansmissbrukare, saknar sjuksköterskor förutsättningar för att erbjuda effektiv smärtlindring. Sjuksköterskor bär ett ansvar att ständigt uppdatera sig om ny kunskap inom sitt område (Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Saknas det dock tydliga riktlinjer för hur vården och smärtlindringen ska genomföras under sjuksköterskeutbildningen, ställs omfattande hinder för en adekvat vård redan från början. Frustrationen hos sjuksköterskorna kunde delvis förklaras av att de upplevde en bristande samsyn med patienterna när det gäller behandlingsmål, vilket ledde till en motvilja att samarbeta. Turner et al. (2022) har genomfört en studie som resulterat i rekommendationer för hur patienter med substansmissbruk bör behandlas. Bland dessa rekommendationer framhävs vikten av att sjuksköterskan – i samarbete med patienten – upprättar en individuell behandlingsplan. För att möjliggöra en gemensam överenskommelse är det avgörande att sjuksköterskan besitter nödvändig kunskap om bemötande och behandling av substansmissbrukande patienter (Turner et al., 2022). I resultatet framkommer det att sjuksköterskorna uttryckte en upplevelse av bristande kunskap och kompetens avseende vårdandet av patientgruppen. Denna kunskapsbrist, kombinerad med en känsla av frustration, kan enligt forskning av Paschkis och Potter (2015) hänga samman. De framhåller att en ökad kunskap hos sjuksköterskor kan leda till mer positiva attityder och minska riskerna för missförstånd. Emellertid är ökad kunskap inte den enda faktorn som påverkar attityderna; sjuksköterskornas egen erfarenhet och kontexten i vilken de möter patienterna spelar en betydande roll. Till exempel, sjuksköterskor som har en familjemedlem med missbrukserfarenhet eller som arbetar på en psykiatrisk avdelning tenderade över lag att ha en mer positiv attityd gentemot patienter med substansmissbruk (Paschkis & Potter, 2015). Garpenhag & Dahlman (2024) menar att sjuksköterskors negativa attityder gentemot patienter med substansmissbruk delvis kan förklaras av att dessa patienter ofta ger upphov till känslor av irritation hos sjuksköterskorna. Denna irritation kan i sin tur leda till en upplevd svårighet att arbeta med dessa patienter, samt en känsla av att det är mindre tillfredsställande 17 att hjälpa dem jämfört med till exempel patienter som lider av depression. Detta antyder att de beteendemässiga uttrycken hos substansmissbrukare påverkar sjuksköterskors inställning och bemötande, och kan bidra till en ogynnsam vårdmiljö för denna patientgrupp (Garpenhag & Dahlman, 2024). Resultaten visar att så inte alltid är fallet eftersom sjuksköterskorna uppger att de har kunskapsbrist inom området och upplever en rädsla i att ge fel behandling. Slutsatser Förtroende utgör en avgörande komponent för en effektiv smärtlindring. Sjuksköterskor är i behov av att etablera en förtroendefull relation med patienter, där denne betraktas som en individ snarare än en person med substansmissbrukare. Forskning indikerar att sjuksköterskor misstror patienter som lider av substansmissbruk, särskilt i förhållande till deras upplevelser av smärta. Sjuksköterskor misstänker ibland att patienter överdriver sin smärta i syfte att erhålla mer smärtlindring. Sjuksköterskor befinner sig i en komplex etisk situation, där de å ena sidan har en plikt att lindra smärta, men å sidan är oroade över risken för att oavsiktligt bidra till patienternas beroendeproblematik. Detta dilemma kan leda till att sjuksköterskor söker alternativa smärtlindringsmetoder för att minimera användningen av opioider. Frustration och oro är vanliga känslor som sjuksköterskor upplever i sina interaktioner med patienter som har substansmissbruk. Dessutom framhålls en känsla av bristande kunskap och kompetens inom detta specifika område, vilket ytterligare komplicerar deras förmåga att ge adekvat vård och stöd. Kliniska implikationer och framtida forskning Resultatet av studien indikerar att sjuksköterskor upplever en betydande kunskapsbrist och osäkerhet när det gäller omvårdnaden av patienter med substansmissbruk, särskilt i relation till smärtlindring. Denna brist på kunskap medför känslor av frustration och oro över risken att missbedöma behandlingen eller oavsiktligt bidra till patientens beroende. Detta visar på att det finns ett tydligt behov av ökad kunskap och utbildning rörande denna patientgrupp, då sjuksköterskor kommer att möta individer med substansmissbruk inom många olika vårdområden, där smärtlindring utgör en central del av omvårdnaden. Det är av vikt att undervisningen omfattar relevant information och en grundlig beskrivning av aspekter som toleransutveckling och beroende, liksom effektiva metoder för smärtlindring riktad mot dessa patienter. Genom att etablera tydliga riktlinjer som är anpassade efter den specifika målgruppen kan sjuksköterskor erbjuda en säker och kvalitativ vård, vilket i sin tur möjliggör adekvat smärtlindring för patienterna. Framtida forskning bör fokusera på prevalensen av smärta hos patienter med substansmissbruk och deras därmed sammanhängande behov av smärtlindring. Det vore även värdefullt att undersöka om sjuksköterskans attityder och bemötanden varierar beroende på vilken typ av substans som missbrukas, eller beroende på vart man arbetar. En sådan studie skulle bidra till en mer omfattande förståelse för problemet och därigenom underlätta utvecklingen av nya och konkreta riktlinjer inom vården. 18 Referenser Ahmed, A., van der Muijsenberg, M., & Vrijhoef, H. (2022). Person-centred care in primary care: What works for whom, how and in what circumstances? Health & Social Care in the Community, 30(6), 3326-3341. Aldskogius, H., & Rydqvist, B. (2018). Den friska människan: anatomi och fysiologi. (s. 107). Liber. Beroendecentrum (22 oktober 2023). Opioider och opiater. https://www.beroendecentrum.se/fakta/droger/Opioider-och-opiater/ Bohm, K., Lund, R., Nordlander, J., & Vicente, V. (2019). Ambulance nurse´s experience to relieve pain in patients with addiction problems in Sweden. International Emergency Nursing, 46, 100779, 1-6. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2019.06.002 Boström, E., & Grönlund Fischer, C. (27 april 2023). Personcentrerad vård. Vårdhandboken. https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/bemotande-i-vard-och- omsorg/bemotande-i-vard-och-omsorg-vardegrund/personcentrerad-vard/ Buchman, D. Z., Ho, A., & Illes, J. (2016). You Present like a Drug Addict: Patient and Clinician Perspectives on Trust and Trustworthiness in Chronic Pain Management. Pain Medicine (Malden, Mass.), 17(8), 1394–1406. https://doi.org/10.1093/pm/pnv083 C.A.N. (April 2020). Hur definieras alkohol-, narkotika- och tobaksberoende inklusive substansbrukssyndrom? Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. https://www.can.se/fragor-och-svar/allmant-om-droger/hur-definieras-alkohol-narkotika-och- tobaksberoende-inklusive-substansbrukssyndrom/ Chou, R., Gordon, D. B., Leon-Casasola, O. A. de, Rosenberg, J. M., Bickler, S., Brennan, T., Carter, T., Cassidy, C. L., Chittenden, E. H., Degenhardt, E., Griffith, S., Manworren, R., McCarberg, B., Montgomery, R., Murphy, J., Perkal, M. F., Suresh, S., Sluka, K., Strassels, S., … Wu, C. L. (2016). Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 17(2), 131–157. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008 19 Mattick, R. P., Kimber, J., Breen, C., & Davoli, M. (2004). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD002207. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002207.pub2 Ekman, I., Lundberg, M., Lood, Q., Swedberg, K., & Norberg, A. (2020). Personcentrering – en etik i praktiken. I I. Ekman. (Red.), Personcentrering inom hälso- och sjukvård. (2 uppl., s 27-57). Liber. Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin- Ivanoff, S., Johansson, I.-L., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L.-E., Rosén, H., Rydmark, M., & Sunnerhagen, K. S. (2011). Person-Centered Care—Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248–251. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008 Fillingim R. B. (2017). Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain, 158(1), 11–18. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000775 Friberg, F. (2022). Att göra en litteraturöversikt av kvantitativ och kvalitativ forskning. I F. Friberg. (Red.), Dags för uppsats. (4 uppl., s. 185–199). Studentlitteratur. Folkhälsomyndigheten (2017). DSM-5. https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/projektwebbar/spelprevention/mata- spelproblem/matinstrument-dsm-5.pdf Henricson, M. (2023). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom vård- och hälsovetenskap (s. 491-500). Studentlitteratur. Horner, G., Daddona, J., Burke, D. J., Cullinane, J., Skeer, M., & Wurcel, A. G. (2019).” You´re kind of at a war with yourself as a nurse”: Perspectives of inpatient nurses in treating people who present with a comorbid opioid use disorder. Plos One, 14(10), 1-16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224335 Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Socialdepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-201730_sfs-2017-30/ 20 IASP. (16 juli 2020). IASP Announces Revised Definition of Pain. https://www.iasp- pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/ Jakobsen, M. A. S., Tørmoen, T. L., Klarare, A., & Steindal, S. A. (2024). Home care for patients with opioid use disorders: A qualitative study of registered nurses’ experiences of pain management. Nursing Open, 11(6), 1-10. https://doi.org/10.1002/nop2.2212 Kjellström, S., & Sandman, L. (2024). Etikboken – Etik för vårdande yrken. Studentlitteratur. Knudson, K. (29 September 2022). Intoxikation och substansbruk – Heroin, fentanyl, metadon och andra opioider. Internetmedicin. https://www.internetmedicin.se/akutsjukvard/intoxikation-och-substansbruk-heroin-fentanyl- metadon-och-andra-opioider Krokmyrdal, K. A., & Andenæs, R. (2015). Nurses’ competence in pain management in patients with opioid addiction: A cross-sectional survey study. Nurse Education Today, 35(6), 789–794. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2015.02.022 Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. (SFS 2003:460). Utbildningsdepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning- som_sfs-2003-460/ Garpenhag, L., & Dahlman, D. (2024). Primary healthcare professionals' attitudes toward patients with current or previous drug use. Scandinavian journal of primary health care, 42(4), 525–531. https://doi.org/10.1080/02813432.2024.2349063 Läkemedelsverket. (2017). Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2017;28(3):23–53. https://www.lakemedelsverket.se/48d97a/globalassets/dokument/behandling-och- forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekom mendation-lakemedel-langvarig-smarta.pdf Matthias, S. M. (2020). Opioid Tapering and the Patient-Provider Relationship. Journal of General Internal Medicine. 35(1), 8-9. https://doi.org/10.1007/s11606-019-05337-4 21 McCurry, M. K., Avery-Desmarais, S., Schuler, M., Tyo, M., Viveiros, J., & Kauranen, B. (2023). Perceived stigma, barriers, and facilitators experienced by members of the opioid use disorder community when seeking healthcare. Journal of nursing scholarship : an official publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing, 55(3), 701–710. https://doi.org/10.1111/jnu.12837 Molin, B. (2022). Smärta. I A. Ekwall & A. M. Jansson (Red.), Omvårdnad & medicin. (2 uppl., s. 665-678). Studentlitteratur. Molin, B., & Bergh, I. (2019). Smärta. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder Hälsa och ohälsa. (3 uppl., s. 503–527). Studentlitteratur. Morgan, B. D. (2014). Nursing attitudes toward patients with substance use disorders in pain. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain Management Nurses, 15(1), 165–175. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2012.08.004 Morley, G., Briggs, E., & Chumbley, G. (2015). Nurses’ Experiences of Patients with Substance-Use Disorder in Pain: A Phenomenological Study. Pain Management Nursing, 16(5), 701–711. Scopus. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2015.03.005 Morley, G., Chumbley, G. M., & Briggs, E. V. (2020).” You wouldn’t do that to an animal, would you?” Ethical issues in managing pain in patients with substance dependence. British Journal of Pain, 14(3), 195–205. https://doi.org/10.1177/2049463719888551 Moore, L., Britten, N., Lydahl, D., Naldemirci, Ö., Elam, M., & Wolf, A. (2017). Barriers and facilitators to the implementation of person-centred care in different healthcare contexts. Scandinavian journal of caring sciences, 31(4), 662–673. https://doi.org/10.1111/scs.12376 Neville, K., & Roan, N. (2014). Challenges in nursing practice: Nurses’ perceptions in caring for hospitalized medical-surgical patients with substance abuse/dependence. The Journal of Nursing Administration, 44(6), 339–346. https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000079 Paschkis, Z., & Potter, M. L. (2015). Acute Pain Management for Inpatients with Opioid Use Disorder. The American Journal of Nursing, 115(9), 24–32. 22 Renbarger, K. M., & Draucker, C. B. (2021). Nurses’ Approaches to Pain Management for Women With Opioid Use Disorder in the Perinatal Period. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing: JOGNN, 50(4), 412–423. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2021.03.001 St Marie, B. (2016). The Experiences of Advanced Practice Nurses Caring for Patients with Substance Use Disorder and Chronic Pain. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain Management Nurses, 17(5), 311–321. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2016.06.001 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2023). Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten: En metodbok. https://www.sbu.se/metodbok Svensk MeSH. (u.å.) Hitta medicinska sökord. https://mesh.kib.ki.se/ Svenska sjuksköterskeförening. (2011). Evidensbaserad vård och omvårdnad. https://swenurse.se/download/18.21c1e38d175977459261527b/1605099405072/Evidensbaser ad%20v%C3%A5rd%20och%20omv%C3%A5rdnad.pdf Svensk sjuksköterskeförening. (2024). Personcentrerad vård - en kärnkompetens för god och säker vård. .https://swenurse.se/publikationer/personcentrerad-vard---en-karnkompetens-for- god-och-saker-vard Svensk sjuksköterskeförening. (2021). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. https://swenurse.se/download/18.7104a0bd1817fce0092f0132/1656659417909/A4%20ICN% 20Etiska%20kod%20enkelsidor.pdf Socialstyrelsen. (25 oktober 2019). ASI (Addiciton Severity Index). https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/evidensbaserad- praktik/metodguiden/asi-addiction-severity-index/ Socialstyrelsen. (Mars 2020). Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2020-3-6607.pdf 23 Turner, H. N., Oliver, J., Compton, P., Matteliano, D., Sowicz, T. J., Strobbe, S., St Marie, B., & Wilson, M. (2022). Pain Management and Risks Associated With Substance Use: Practice Recommendations. Pain management nursing : official journal of the American Society of Pain Management Nurses, 23(2), 91–108. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2021.11.002 UNODC. (2023). Social points of interest. https://www.unodc.org/res/WDR- 2023/Special_Points_WDR2023_web_DP.pdf VGR (2023). Akut smärta hos vuxna opioidtoleranta patienter. https://mellanarkiv- offentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/source/available/sofia/sas9642- 738863596- 28/surrogate/Akut%20smärta%20hos%20vuxna%20opioidtoleranta%20patienter.pdf Viss. (november 2017). Opioidbehandling. https://viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/opioidbehandling Volkow, D. N., & McLellan, A. T. (2016). Opioid Abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. The New England Journal of Medicine, 374(13). 1253–1263. Vård- och insatsprogram. (2 Januari 2021). Nedtrappning av läkemedel vid beroende av opioidanalgetika. https://www.vardochinsats.se/missbruk-och-beroende/behandling-och- stoed/nedtrappning-av-laekemedel-vid-beroende-av-opioidanalgetika/ World Health Organization. (2016). International statistical classification of diseases and related health problems (10th revisionen, 5uppl.) Östlund, L. (2022). Informationssökning. I F. Friberg. (Red.), Dags för uppsats. (4 uppl., s. 79–109). Studentlitteratur. 24 Bilagor Bilaga 1: Artikelöversikt (p= poäng enligt Fribergs granskningsmall) Författar Titel Syfte Metod Urval Resultat Kvalitet enligt e Friberg År Land Bohm et Ambulance Beskriva Kvalitativ 8 ambulanssjuk- - Hög, 14/14p al. nurse´s ambulanssjuk- studie med sköterskor. Män Ambulanssjukskötersk experience to sköterskors semistrukturer och kvinnor i orna ifrågasatte 2019 relieve pain in erfarenheter av att ade intervjuer. åldrarna 25–60 år. patienternas smärta i patients with smärtlindra Inklusionkriterier högre grad om det inte Sverige addiction patienter med var att de ska ha fanns synliga skador problems in missbruksproblema arbetat inom eller om patienten var Sweden tik. ambulansen i minst specifik med vilken två år samt ha smärtlindring de ville erfarenhet av att ha. smärtlindra - När missbruket var patienter med känt för missbruk. sjuksköterskorna försökte de ge annan smärtlindring än opioider eller vara mer restriktiva. -Sjuksköterskorna kände sig osäkra eftersom det inte fanns några tydliga riktlinjer om hur substansmiss- brukande patienter skulle vårdas Horner ”You´re kind of at Bedöma attityder, Enskilda 22 sjuksköterskor -Rädsla att bidra till Hög, et al. a war with uppfattningar och intervjuer som från ett sjukhus i beroendet, leder till att 13/14p yourself as a utbildningsbehov utgick från en Boston. 73% var patienterna inte får 2019 nurse”: hos sjuksköterskor i semistrukturer kvinnliga. tillräcklig smärtlindring Saknar metod Perspectives of slutenvården när de ad Rekryterad via e- -Sjuksköterskorna diskussion USA inpatient nurses in tar hand om intervjuguide. post och uttryckte oro över sin treating people patienter som lider efterföljande egen och sina kollegors who present with av opioidmissbruk. snöbollsinsamling. säkerhet då a comorbid opioid patienterna kunde use disorder uppvisa aggressivt beteende. Jakobse Home care for Undersöka Kvalitativ 9 sjuksköterskor -Resultatet visade på Hög, n et al. patients with sjuksköterskors metod med deltog. att förtroendefulla 12/14p opioid use erfarenheter av att deskriptiv Rekryterades relationer mellan 2024 disorders: A smärtbehandla design. genom förfrågan via sjuksköterskor och Saknar qualitative study patienter med Semistrukturer mejl. patienter är avgörande teoretisk Norge of registered opioidmissbruk i ade Inklusionkriterier för att förstå utgångpunkt nurses´ hemsjukvården individuella var att arbeta inom patienternas behov och därför experiences of intervjuer. hemsjukvården, och på så vis effektivt hänger inte pain management minst 1 års lindra deras smärta. metod och arbetserfarenhet - Negativa fördomar teoretisk samt erfarenhet av och bristande utgångs- att behandla kommunikation från punkter ihop patienter med sjuksköterskorna ledde opioidmissbruk. till otillräcklig smärtbehandling. Krokmyr Nurse´s Undersöka Tvärsnittsstudi 181 enkäter -62% av Hög, dal & competence in sjuksköterskornas e. En skickades ut, fick in sjuksköterskorna ansåg 13/13p Andenæ pain management egen uppfattning enkätmetod 98 svar (54%). Från att s in patients with om deras kunskap användes för medicinska och opioidmissbrukande opioid addiction: a angående smärta, att samla in ortopediska patienter överdrev sin 2015 cross-sectional deras förmåga att data. avdelningar på två smärta för att få mer study smärtlindra sjukhus i Norge. smärtlindring, och mer Norge opioidmissbrukare Inklusionkriterier än hälften ifrågasatte samt var de får var att de skulle patienternas ärlighet i deras kunskap från. vara registrerade att beskriva sin smärta. sjuksköterskor samt -De flesta regelbundet sjuksköterskorna behandla patienter upplevde att de inte med hade tillräcklig opioidmissbruk. kompetens för att ta hand om patienter med opioidmissbruk. Morgan, Nursing attitudes Undersöka Semistrukturer 14 deltagare, 12 -Bristande kunskap Hög, B towards patient sjuksköterskors ade intervjuer kvinnor och 2 män. leder till fördomar 12/14p with substance attityder och utifrån en Anmälde sig -Sjuksköterskors 2014 use disorders in interaktioner med grundad teori. frivilligt och det attityder påverkar Ingen metod pain patienter med fanns inga smärtbehandlingen diskussion USA substansmissbruk exklusions-kriterier. -Sjuksköterskorna eller etiska som lider av smärta försöker behandla resonemang samt generera smärtan på andra sätt teorier som kan än med opioider bidra till en ökad förståelse för problemet. Morley Nurses´ Syftet med studien Semistrukturer 5 sjuksköterskor. -Deltagarna upplevde Hög, et al. experiences of var att undersöka adeintervjuver Snöbollsprovtagnin patienter med 14/14p patients with hur sjuksköterskor utifrån en g användes. substansmissbruk som 2015 substance-use upplever det att intervjuguide. utmanande och svåra disorder in pain: a arbeta med Deskriptivt med egenskaper så Stor- phenomenological missbrukande fenomenologis som manipulativa och britannie study patienter i smärta kt aggressiva. n utgångspunkt. - Ökad erfarenhet leder till bättre hantering och därmed lättare att smärtlindra rätt. Morley “You wouldn´t do Syftet var att En kvalitativ 5 kvinnliga -Sjuksköterskorna Hög, et al. that to an animal, presentera en studie. sjuksköterskor beskrev att bristen på 14/14p would you?” sekundär analys av Sekundär deltog förtroende är 2020 Ethical issues in empiriska data med analys av framträdanden i managing pain in fokus på etiska tidigare data, relationen till patienter Stor- patients with problem kring ”Quasiempirica med substansmissbruk britannie substance patienter med l Bioethics” -Attityder beskrivs där n dependence substansberoende metod som en ”fixa” inställning och smärta hjälp. finns till patientens beroende, som prioriterades över en adekvat smärtlindring. -Frustration kring hur patienter med substansmissbruk fick lägre doser analgetika trots allvarliga skador, vilket ledde till etiska dilemman. Neville & Challenges in Att undersöka Kvalitativ 24 sjuksköterskor -Det fanns en negativ Hög, Roan nursing practise: sjuksköterskors studie med ett från 5 avdelningar uppfattning av att 13/14p 2014 Nurses´peception uppfattning om att Induktivt deltog. vårda missbrukare, och in caring for vårda inneliggande tillvägagångsät man kunde se Ingen metod USA hospitalized medicinska/kirurgis t. Svaren skulle patienten som diskussion medical-surgical ka patienter som är fyllas i en manipulativ, aggressiv patients with samsjukliga med blankett. och hotfull. substance substansmissbruk -Kände att de behövde abuse/dependenc skydda sig själva från e patienterna. Renbarg Nurses´ Att identifiera hur Semistrukturer 9 sjuksköterskor -Sjuksköterskorna Hög, er & approaches to sjuksköterskor ade intervjuer som har tidigare försökte erbjuda annan 14/14p Draucker pain management hanterar via telefon erfarenhet av att smärtlindring än 2021 for women with smärtlindring hos med arbeta med kvinnor opioider, berömde opioid use kvinnor med sjuksköterskor som använde kvinnor som inte USA disorder in the substansmissbruk na substanser under använde smärtlindring perinatal period under den graviditeten och gav smärtlindring perinatala och/eller efter enligt schema perioden. förlossningen och -Flera deltagare minst 1 års nämnde att de dömde erfarenhet av detta. eller tvivlade på Man bokade via kvinnornas smärta och telefon eller mail på att de inte gett egen hand in en smärtlindring trots intervju. tecken på smärta. St. Marie The experiences Undersöka Kvalitativ Målinriktat urval av -Det finns ett obehag Hög, of advanced sjuksköterskor som studie. 20 och en rädsla för att 12/14p 2016 practice caring for vidareutbildat sig Telefonintervju specialistsjuksköter hantera patienter med patients with upplevelser och och skor som substansmissbruk. Saknar metod- USA substance use uppfattningar som semistrukturer behandlade -Många patienter diskussion disorder and de har när de ade intervjuer patienter med känner sig och noggrann chronic pain vårdar patienter med kronisk smärta och misskrediterade och beskrivning med temaanalys opioidmissbruk inte trodda, vilket av deltagarna substansmissbruk rekryterades. försvårar det för och kronisk smärta sjuksköterskor att skapa förtroendefulla relationer och därmed kunna ge optimal smärtbehandling. Bilaga 2: Söktabell Datum Databas Sökning Begränsningar Antal Granskade Valda träffar artiklar på artiklar titel och abstractnivå 5/10 Pubmed (((Nurs*) AND (Attitudes 2014–2024 229 18 7 OR Knowledge OR Experiences)) AND Engelska ("Substance- Use Disorders" OR Substance- Related Disorders OR Opioid-Related Disorders OR Substance Dependence)) AND ((Analgesia OR Pain Management OR "Pain Treatment" OR Pain) 12/10 Scopus (nurs*) AND (experienc* 2014-2024 153 15 3 OR attitude OR perspective) AND ("pain Engelska management" OR "pain treatment" OR "pain relief" OR analgesia OR pain) AND ( "substance- use disorders" OR "substance-related disorders" OR "opioid- related disorder" OR "substance dependence" OR "drug abuse" OR "substance abuse")