SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR NEUROVETENSKAP OCH FYSIOLOGI ENHETEN FÖR FYSIOTERAPI MAGMUSKELTRÄNING SOM INTERVENTION HOS KVINNOR MED REKTUSDIASTAS POSTPARTUM En systematisk litteraturöversikt Malin Strandroth Examensarbete: 15 hp Program och kurs: FYS037 Självständigt arbete för magisterexamen i fysioterapi 15hp Nivå: Avancerad Termin/år: Vt 2024 Handledare: Med Dr, Leg. fysioterapeut Karin Samsson Examinator: Docent, Leg. Sjukgymnast Louise Danielsson Abstrakt Examensarbete: 15 hp Program/ Kurs: FYS037 Självständigt arbete för magisterexamen i fysioterapi 15hp Nivå: Avancerad nivå Termin/år: Vt 2024 Tidskrift: BMC Health Services Research Handledare: Med Dr, Leg. fysioterapeut Karin Samsson Examinator: Docent, Leg. Sjukgymnast Louise Danielsson Nyckelord: Rektusdiastas, postpartum, magmuskelträning, fysioterapi, behandling Bakgrund: Rektusdiastas är ett vanligt förekommande tillstånd under graviditetens senare del och upp till ett år postpartum. Magmuskelträning är en vanligt förkommande fysioterapeutisk behandlingsmetod i primärvården. Det saknas idag tydliga riktlinjer vad gäller dosering och träningsupplägg för denna intervention. Syftet med denna systematiska översikt var att sammanställa och beskriva det vetenskapliga underlaget gällande effekterna av magmuskelträning jämfört med sedvanlig vård eller ingen intervention hos kvinnor med rektusdiastas postpartum. Metod: En systematisk litteraturöversikt. Sökningar genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL under december 2023. Sökstrategin formulerad utifrån ramverket PICO: P – kvinnor med rektusdiastas postpartum, I – magmuskelträning, C – sedvanlig vård eller ingen intervention, O – avstånd och bålstyrka. Urval, databearbetning och kvalitetsgranskning enligt SBU´s granskningsmall Bedömning av randomiserad studie utfördes av författaren ensam. Evidensgranskning enligt GRADE. Resultat: Av totalt 14 vetenskapliga studier som inkluderades var 11 randomiserade kontrollerade studier och 3 pilotstudier (n = 737). Samtliga studier hade rektusdiastas mätt i millimeter som utfallsmått och 6 studier utvärderade även bålstyrka. Magmuskelträning är en säker och effektiv behandlingsmetod för att minska rektusdiastas och öka bålstyrka hos kvinnor postpartum. Vanligen minskar rektusdiastas efter förlossningen men hos en del kvinnor finns en kvarstående breddökning även ett år postpartum. Interventioner som sträcker sig från 12 timmar till 12 veckor minskar rektusdiastas. För ökad bålstyrka krävs regelbunden träning under 4–12 veckor. Isometrisk muskelstärkande träning, excentriska övningar och generell styrketräning av den djupa bålmuskulaturen används för att både minska rektusdiastas och förbättra bålstyrka. Evidensgraden för magmuskelträning var måttligt stark för båda utfallsmåtten. Konklusion: Evidensstyrkan bedöms vara måttligt starkt för samtliga utfallsmått vilket i kombination med låg risk för patienten ger en sammanvägd bedömning stark rekommendation för magmuskelträning som behandling vid rektusdiastas postpartum. Abstract Master thesis: 15 hec Program: FYS037 Master (one year) thesis in Physiotherapy 15 credits Level: Second cycle Term/year: Term 2024 Journal: BMC Health Services Research Supervisor: PhD, Reg physiotherapist, Karin Samsson Examiner: Ass prof, Reg physiotherapist Louise Danielsson Key words: Diastasis recti, postpartum, abdominal muscle training, physiotherapy, treatment Background: Diastasis recti is a commonly occurring condition during the latter part of pregnancy and up to one year postpartum. Abdominal muscle training is a commonly used physiotherapeutic treatment method in primary care. There are currently no clear guidelines in terms of dosage and training regimen for this intervention. The purpose of this systematic review was to compile and describe the scientific basis regarding the effects of abdominal muscle training compared to standard care or no intervention in women with diastasis recti postpartum. Methods: A systematic review. Searches were conducted in the databases PubMed and CINAHL during december 2023. The search strategy was formulated based on the PICO method: P – women with diastasis recti postpartum, I – abdominal muscle training, C – standard care or no intervention, O – distance and abdominal strength. Selection, data processing and quality review template of SBU Bedömning av randomiserad studie was performed by the author alone. Evidence review according to GRADE. Results: Of a total of 14 scientific studies that were included 11 were randomized controlled studies and 3 pilot studies (n = 737). All studies had diastasis recti measured in millimeter as outcome measure and 6 studies also evaluated abdominal strength. Abdominal muscle training is a safe and effective treatment method to reduce diastasis recti and increase abdominal muscle strength in postpartum women. Diastasis recti usually diminishes postpartum but some women have a persistent diastasis a year after delivery. Interventions ranging from 12 hours to 12 weeks, reduce diastasis recti. For increased abdominal strength, training is required for 4–12 weeks. Isometric training, eccentric exercises and general strength training of the deep trunk muscles are used to both reduce diastasis recti and to improve abdominal strength. The level of evidence for abdominal muscle training was moderately strong for both outcome measures. Conclusion: The strength of the evidence is judged to be moderately strong for all outcome measures, which, in combination with cost-effective treatment and lack of risks for the patient, gives a balanced assessment a strong recommendation in favor for abdominal muscle training as a treatment for diastase rectus postpartum. Introduktion I Sverige föds ungefär 115 000 barn varje år (1, 2). Majoriteten av födslarna är vaginala förlossningar medan antalet kejsarsnitt beräknades motsvara ungefär 20% av alla födslar under 2021 (1). En normallång graviditet pågår runt 40 veckor och är en omfattande process som ställer höga fysiologiska krav på den gravida kvinnan (3). Vanliga anpassningar under en graviditet är förändringar i kroppens cirkulations- och ventilationssystem, blodsockernivåer, urinvägar, mag- och tarmkanalen och huden. Även kroppens muskler, leder och ligament påverkas i hög grad under en graviditet. I takt med att magen växer förändras mekaniken kring bålen och bålmuskulaturens stabiliserande förmåga hämmas. Det påverkar även kvinnans hållning och bidrar till en ökad belastning av rygg och bäcken (3). Den ökade belastningen i kombination med den hormonella påverkan under graviditet anses vara en betydande riskfaktor för utveckling av graviditetsrelaterad rygg- och bäckensmärta som är ett av de vanligast förekommande symtomen hos gravida, inte minst under graviditetens senare del (3). Ökade nivåer av de graviditetsrelaterade hormonen progesteron, östrogen och relaxin anses orsaka majoriteten av de kroppsliga förändringar som kroppen går igenom under en graviditet. Hormonen gör kroppens vävnader mer elastiska och bidrar till att bindväv och ligament tänjs ut. När strukturerna tänjs ut påverkas den stödjande funktionen i bäckenbotten och bålmuskulaturen negativt (3). Bålens anatomi och funktion Bålmuskulaturen spelar en viktig roll för kroppens hållning (4, 5). Flera olika muskler samverkar med varandra för att upprätthålla en god stabilitet och bålkontroll (3). Vid rörelse är det i bålen som kraftöverföringen sker mellan höger och vänster kroppshalva (5). Genom att aktivera rätt muskler i rätt tid optimeras rörelserna, även kallat funktionellt rörelsemönster. En nedsatt stabilitet i bålen kan vara antingen strukturell eller funktionell. En strukturell instabilitet avser ett tillstånd när en struktur i kroppen inte fungerar eller har skadats, medan den funktionella instabiliteten beskriver ett tillstånd där personen inte klarar att aktivera avsedd muskulatur utan att kompensera (6). Bålen består dels av den bakre bukväggen, ryggens stabiliserande muskulatur erector spinae, den övre bukväggen diafragma och den undre bukväggen bäckenbottenmuskulaturen (4). Den består också av den främre bukväggen som utgörs av muskler i form av den raka ytliga magmuskulaturen, rektus abdominis (RA), den tvärgående magmuskulaturen, transversus 4 abdominis (TrA) och den djupa sneda magmuskulaturen, obliquus internus och externus abdominis (2). Musklerna löper symmetriskt på varsin sida om bindvävsstråket, linea alba (LA). LA löper från bröstbenets xiphoideus hela vägen ner till blygdbenet och fyller en viktig funktion för att upprätthålla stabiliteten i den främre bukväggen. Precis som annan bindväv i kroppen består LA av kollagen- och elastinfibrer som har en begränsad eftergivlighet. Bindväven möjliggör därmed för LA att skapa stabilitet i bålen (2). Under graviditet när magen växer ökar det intraabdominella trycket, vilket ställer högre krav på LA för att bibehålla stabiliteten i den främre bukväggen (5). Rektusdiastas Rektusdiastas (RD) beskriver den breddökning som uppstår när magen växer och de raka bukmusklerna delar sig och LA töjs ut (2, 7, 8). RD är vanligt förekommande under graviditetens senare del och upp till ett år postpartum (9, 10). Incidensen är som högst under graviditetens senare del och uppskattas då omfatta 67-100% av alla graviditeter (3). Orsakerna bakom uppkomsten av diastasen anses vara en kombination av svagare magmuskler (11), hormonella förändringar, viktuppgång och ett ökat intraabdomiellt tryck under graviditeten. För diagnostik i klinik postpartum används olika mätmetoder, vanligast är att mäta med fingerbredder eller ultraljud. Ett avstånd på 0-2 cm mellan de raka bukmusklerna anses vara normalt medan avstånd som överstiger 2 cm definieras som RD (2). Vanligen minskar rektusdiastas efter förlossningen, men hos en del kvinnor finns en kvarstående breddökning även ett år postpartum (9, 10). Det är inte klarlagt hur stor andel av kvinnorna som har symtomgivande diastas eller om avståndet påverkar graden av upplevda symtom (2, 5, 7). Tillståndet bedöms som patologiskt oavsett avstånd i de fall där patientens fysiska funktion, aktivitetsförmåga och livskvalitet påverkas (10, 12, 13). Vanliga symtom som har kopplats till RD är ländryggssmärta, bäckeninstabilitet och inkontinens (2, 7, 13). Kvinnor med en symtomgivande RD beskriver också ofta en lägre självkänsla (14, 15). Även nedsatt magmuskelstyrka som gör att den främre bukväggen buktar ut när bålen spänns är ett vanligt symtom (5). Fysioterapeutiska interventioner Det saknas tydliga och etablerade behandlingsriktlinjer för RD inom primärvården (7). Fysioterapeuter i primärvården har en viktig uppgift när det kommer till att följa upp och behandla RD postpartum (2). Fysioterapeutiska interventioner baseras i första hand på 5 patientens symtombild och eventuella fynd i undersökningar (2). Ett holistiskt förhållningssätt är därmed viktigt hos fysioterapeuten för att bättre kunna förstå patientens perspektiv och kunna arbeta personcentrerat (16). De allmänna behandlingsrekommendationerna vid RD lyfter fram fysioterapi som primär behandling (7, 17), men effekterna är fortfarande inte helt undersökta (17). I klinik utvärderas RD kontinuerligt över tid genom att fysioterapeuten mäter avståndet mellan de raka bukmusklerna (18). I de fall när regelbunden träning inte ger önskad effekt avseende avstånd och funktion kan kirurgi övervägas, dock först efter 6–12 månader (14). Kirurgi är dock både mer resurskrävande och innebär högre risker för patienten, varför det behöver övervägas noga (2). Fysioterapeutens uppgift är att utifrån ett kliniskt resonemang rekommendera behandling utifrån ett personcentrerat perspektiv (19). Vanligt förekommande interventioner är patientutbildning och magmuskelträning. I vissa fall kan det vara nödvändigt med kompletterande behandling för att patienten ska klara av att träna. Fysioterapeuten kan då vara behjälplig med andra typer av interventioner som syftar till att skapa stabilitet i bålen, exempelvis genom korsett eller tejpning (9, 17). Magmuskelträning har positiva fysiska och psykosociala effekter vid behandling av RD (20). Genom att regelbundet träna den djupa bålmuskulaturen och bäckenbottenmuskulaturen minskar risken för ländryggssmärta och inkontinens under och efter graviditet (3). Kvinnor med RD upplever ofta att magen buktar ut när de anstränger sig, vilket beror på att muskulaturen i den främre bukväggen inte orkar hålla emot det inre buktrycket (10). Det är därmed viktigt att magmuskelträningen individanpassas och att belastningen successivt trappas upp för att undvika överbelastning (19). Det är rekommenderat att träna magmuskulaturen både under graviditet och postpartum för att bibehålla en god bålkontroll (6, 19). Det är viktigt att träningen omfattar alla bålens muskler. Ett bra sätt att börja kan vara genom lättare bäckenbottenaktivering samt att successivt stegra till att koppla på aktivering i den djupa bålmuskulaturen (19). Att träna i olika positioner såsom ryggliggande, sidliggande, fyrfotastående och stående rekommenderas så att patienten behärskar att koppla på bålstödet i vardagliga aktiviteter (3). Det är viktigt att aktiveringen i den djupa bålmuskulaturen sker isolerat och utan kompensatorisk aktivitet i omkringliggande muskulatur (6). Att successivt stegra träningen till mer avancerade övningar och med en ökad belastning gynnar funktionen. Belastningen stegras genom att träna med armar och ben som tyngd till att sedan lägga på tyngre vikter såsom hantlar (3). Tidigare har tyngre övningar 6 såsom situps och plankan inte rekommenderats, men på senare tid har även dessa övningar ansetts vara viktiga för att bygga upp styrkan i bålen (20). Träningen ska individanpassas och övningar som inte får magen att bukta ut eller framkalla obehag prioriteras (3). Teoretiska begrepp Det finns ett samband mellan RD och försämrad livskvalitet hos kvinnor postpartum (12, 13). Begreppet livskvalitet anger en persons självskattade fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (21). Det har därmed en central roll i en fysioterapeuts kliniska vardag vars huvudsakliga mål är att påvisa sambandet mellan rörelse och hälsa (22). Fysioterapeutens uppgift är också att förse patienten med verktyg för att klara av en mer aktiv livsstil med god livskvalitet (22). Genom individuellt anpassade träningsprogram tränar patienten utifrån sina specifika förutsättningar, vilket kan bidra till ett mer självständigt liv och en ökad livskvalitet (22). Vid utformning av träningsinterventioner bör fysioterapeuten sträva efter att arbeta personcentrerat med hela människan i fokus (23). Att arbeta personcentrerat innebär att ta hänsyn till patientens unika förmågor och förutsättningar vid bedömning och val av behandling (23). Personcentrering är ett etiskt förhållningssätt som baseras på människors rätt att ha inflytande över den egna hälsan. Patienter som inkluderas och görs delaktiga i sin egen vård uppvisar i större utsträckning följsamhet till behandlingen (23). Problemformulering Det publiceras mycket ny forskning inom fysioterapi i medicinska databaser och antalet systematiska översikter ökar årligen (24). RD postpartum är ett omdiskuterat ämne där det saknas tydliga och etablerade behandlingsriktlinjer (7). Det har länge saknats en samsyn kring huruvida RD faktiskt kan orsaka fysiska besvär och vilka symtom som anses kunna relatera till tillståndet (2). På grund av en bristande kunskap om tillståndet har en ökad efterfrågan både hos patienter och vårdpersonal lett till att det på senare år forskats alltmer även inom detta ämne. Det finns i litteraturen stöd för att konservativa behandlingsmetoder såsom magmuskelträning har positiva fysiska och psykologiska effekter vid behandling och omhändertagande av kvinnor med RD postpartum (19, 20, 25). Enligt senare forskning finns det indikationer på att en liten reduktion av avståendet mellan den raka bukmuskulaturen kan uppnås genom regelbunden magmuskelträning. Det är ännu inte helt klarlagt vilken omfattning avståndet 7 mellan magmusklerna spelar in och vilken typ av träning eller träningsupplägg som har bäst effekt (20). För att kunna undersöka och optimera behandlingen av denna patientkategori är det därför av vikt att sammanställa det senaste vetenskapliga underlaget för att ge fysioterapeuter i primärvården en ökad kunskap och möjliggöra adekvata personcentrerade bedömningar utifrån patientens unika situation och individuella mål. Syfte och frågeställningar Syftet med översikten var att sammanställa och beskriva det vetenskapliga underlaget gällande effekterna av magmuskelträning som intervention, avseende avstånd och bålstyrka, hos kvinnor med RD postpartum. Frågeställningar: - Vilket vetenskapligt stöd finns för att magmuskelträning har effekt gällande avstånd och bålstyrka? - Vilket träningsupplägg och vilken typ av övningar har bäst effekt på avstånd och bålstyrka? - Med vilken intensitet, frekvens och duration behöver patienten utföra magmuskelträning för att få effekt gällande avstånd och bålstyrka? Metod Studiedesign Eftersom syftet med översikten var att sammanställa och beskriva behandlingseffekter valdes en systematisk litteraturöverikt som design. En systematisk litteraturöversikt är en studiedesign som syftar till att identifiera och värdera det aktuella forskningsläget inom en specifik fråga, det vill säga väga samman resultatet från flera olika vetenskapliga studier i ett försök att hitta en konsensus (26). Systematiska litteraturöversikter anses ha en hög trovärdighet (24). Vid en systematisk granskning av en behandlingsmetod uppmärksammas metodens effekter, risker och kostnader (27). Även andra aspekter såsom de etiska och sociala aspekterna spelar in (26). Fördelar med att använda sig av litteratursökningar som är just “systematiska” är att risken för att författarens förförståelse och övertygelser påverkar resultatet minskar (27). Systematiska översikter kan med fördel användas som underlag i kliniska verksamheter för att bedriva evidensbaserad vård (27). 8 Urval Strukturerade litteratursökningar gjordes utifrån en specificerad frågeställning med tydliga inklusions- och exklusionskriterier för att säkerställa studieresultatets tillförlitlighet (26). Frågeställningen formulerades med hjälp ramverket PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (Tabell 1) (27). Utöver att uppfylla PICO användes inklusionskriterierna: studier vars design var antingen randomiserade kontrollerade studier (RCT), kohortstudier eller fall-kontrollstudier; vara skriva på svenska eller engelska; publicerats de senaste 10 åren, uppfylla kriterierna för peer reviewed innan publicering och ha etiskt godkännande. Exklusionskriterier var: RD som orsakats av andra faktorer än graviditet; magmuskelträning som inte kan särskiljas från andra interventioner; deltagarna har tidigare opererats för sina besvär; uppfyller inte forskningsetiska krav. Tabell 1. PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) Population Kvinnor med rektusdiastas postpartum Intervention Magmuskelträning Kontroll Sedvanlig vård eller ingen intervention Utfallsmått Avstånd och bålstyrka Studiedesign RCT-studier, kohortstudier och fall-kontrollstudier Genomförande Datainsamlingen pågick under december 2023. Strukturerade litteratursökningar genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL, två stora medicinska databaser som tillhandahåller vetenskaplig litteratur inom medicin och omvårdnad. Relevanta söksträngar utformades för att säkerställa att sökblocket täckte in området och inte utelämnade intressanta träffar. Vid utformning av lämplig sökstrategi och för att bedöma sökningens sensitivitet, det vill säga dess möjligheter att fånga in alla tänkbara träffar, användes arbetets specificerade frågeställning (PICO) (27). Valda sökord baserat på vetenskaplig litteratur inom området var: diastasis recti abdominis/diastasis recti/rectus diastasis, resistance training/abdominal exercise/interventions, postpartum. Arbetets aktuella sökstrategi presenteras i Tabell 2 & 3. Efter litteratursökningen valdes de artiklar ut som bedömdes kunna besvara syftet utifrån översiktens inklusions- och exklusionskriterier. Värderingen av materialet gjordes i flera steg, 9 de artiklar som bedömdes vara relevanta utifrån titel och abstrakt togs sedan fram i fulltext (27). Tabell 2. Söktermer PubMed #1 rectus diastasis OR diastasis recti OR abdominal rectus diastais #2 abdominal exercise OR resistance training OR core exercise OR muscle training OR abdomen muscle training OR physioterapy #3 postpartum Tabell 3. Söktermer CINAHL #1 rectus diastasis OR diastasis recti OR abdominal rectus diastais #2 abdominal exercise OR resistance training OR core exercise OR muscle training OR abdomen muscle training OR physioterapy #3 postpartum Bearbetning och analys Vid granskning av artiklarna användes SBU´s granskningsmall Bedömning av randomiserad studie som utgör ett stöd vid kvalitetsgranskning av enskilda studier när det kommer till att väga studiens fördelar och nackdelar mot varandra. Resultatet mynnar ut i en samlad bedömning där granskaren skattar risken för bias, det vill säga hur stort resultatets tillförlitlighet är från låg till hög (26). Mallen är uppdelad i sex olika domäner, riskområden, som var och ett berör vanliga orsaker till att en studiers tillförlitlighet påverkas: randomisering, avvikelser från planerade interventioner, bortfall, mätning av utfallet, rapportering och jäv. Under varje domän finns också en eller flera stödfrågor vars syfte är att hjälpa granskaren att motivera sin bedömning (26). Två av studierna som inkluderades i analysen granskades av två personer oberoende av varandra för att sedan sammanställas och diskuteras för att säkerställa reliabiliteten. Denna oberoende granskning minskade risken för att författarens förförståelse inte påverkade studiens resultat (27). Efter sammanställning av resultatet gjordes en evidensgranskning vars syfte var att värdera det samlade vetenskapliga underlaget. Granskningen gjordes utifrån GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), ett internationellt system som används av SBU för att bedöma behandlingsmetoders evidensgrad (26). RCT-studier anses från början ligga på den högsta graden av evidens. Brister i studiekvalitet (randomisering, blindning, bortfall, 10 intention-to- treat), överrensstämmelse (heterogenitet, skillnad i effektens riktning), överförbarhet (extern validitet, effektmåttets relevans, adekvat uppföljningstid), precision (få händelser, konfidensintervall) och publikationsbias (samma forskargrupp, utelämnande av negativa resultat) kan reducera evidensgraden (26). Etiska överväganden Etiska överväganden har en central roll i allt vetenskapligt arbete (28). Det är valet av metod som styr vilka etiska överväganden författaren ställs inför och det är viktigt att kontinuerligt reflektera kring dessa under arbetets gång (27). De etiska aspekterna styrs av lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Syftet med lagen är att värna om de människor som väljer att medverka i studier (29). Ett etiskt godkännande krävs i de fall där forskning på människor ska utövas, ej för litteraturöversikter. Litteraturöversikter väcker dock en del etiska överväganden (27). En litteraturöversikt baseras på tidigare studier som är etikprövade och syftar till att samla ny kunskap på en vetenskaplig grund (28). Etiska aspekter att ta hänsyn till vid litteraturöversikter är författarens begränsningar inom språk och metodologi, som anses vara en viktig del för att kunna göra rättvisa bedömningar av artiklarna i studien. Det finns även risk för feltolkningar samt att författarens egen förförståelse ska påverka resultatet (27). Begreppet förförståelse handlar om en medvetenhet om att de egna tankarna och tidigare erfarenheter kring ämnet som ska studeras inte ska påverka synen på resultatet. Det innebär att studier vars resultat avviker mot författarens åsikter får inte uteslutas från analysen. En ökad medvetenhet om förförståelsen tros kunna förhindra snedvridning av resultatet. Författaren till denna översikt har löpande under arbetets gång använt förförståelsen parallellt med det teoretiska underlaget genom att dels inspireras till att tänka annorlunda, bredda basen för ny kunskap samt utvärdera relevansen och innebörden av resultatet (30). Resultat Den systematiska litteratursökningen i PubMed och CINAHL gav totalt 14 vetenskapliga artiklar som granskades och inkluderades i analysen. Litteratursökningen och urvalsprocessen presenteras i Figur 1. Av de inkluderade studierna var 11 RCT-studier och 3 pilotstudier. Totalt antal deltagare var 737 personer. Samtliga deltagare var kvinnor som diagnostiserats med RD, från några timmar upp till ett år postpartum. Artiklarnas metodologiska kvalitet bedömdes i de flesta fall vara av måttlig och hög kvalitet, bara en studie bedömdes ha låg 11 kvalitet (Tabell 4). Den studie som bedömdes ha högst kvalitet var den enda vars intervention var dubbelblindad. Resterande studier var antingen enkelblindade eller oblindade och ansågs därmed påverka risken för bias negativt. Samtliga studier använde rektusdiastas som primärt utfallsmått medan sex av dem även har använt muskelstyrka (31-36). En sammanställning av varje studies resultat presenteras i Tabell 5. Figur 1. Flödesschema över urvalsprocess och litteratursökning enligt PRISMA (37). Rektusdiastas Samtliga studier använder diastas som utfallsmått för att utvärdera magmuskelträning som intervention postpartum (31-36, 38-45). 11 av studierna uppvisar positiva effekter i form av minskad RD. I två av studierna (43, 44) har de tidiga effekterna av magmuskelträning undersökts. Isometriska bålövningar som utförs under de första dygnen postpartum bidrar till signifikant minskad RD (p < 0.001) (44). Resultatet visar också att spontan minskning av RD är sällsynt de första veckorna postpartum medan magmuskelträning de första sex veckorna är effektivt för att minska RD (p < 0.0001) (43). Flera av studierna har undersökt effekten av magmuskelträning under de första sex månaderna postpartum. Resultaten tyder på att magmuskelträning kan användas för att minska RD under den här perioden (34-36, 38, 39, 41, 42, 45). Två av studierna (33, 35) som visade god effekt av magmuskelträning som intervention tittade på kvinnor med RD upp till ett år postpartum. 12 I tre studier kunde ingen signifikant skillnad identifieras efter interventionstiden (31, 32, 40). I en studie (31) visade magmuskelträning en liten och kliniskt relevant förbättring avseende RD men resultatet uppnådde inte signifikans. I de två andra studierna (32, 40) bedömdes inte magmuskelträning kunna påverka RD positivt. I den ena av studierna fokuserades träningsinterventionen i första hand på bäckenbottenövningar med tillägg av bålövningar. Författarna konkluderar att bäckenbottenträning inte tycks kunna påverka RD men menar att för få bålövningar inkluderats för att kunna dra några specifika slutsatser kring magmuskelträning som intervention (40). Den andra studien vars syfte var att undersöka effekten av mer specifika bålövningar ansågs ha flera positiva fördelar, dock ej avseende RD (32). Tabell 4. Kvalitetsgranskning baserat på SBU´s granskningsmall. Sammanvägd bedömning (risk för bias): Låg Måttlig Hög Thabet & Alshehri, 2019 (38) X Simpson & Hahne, 2023 (39) X Keshwani et al., 2021 (31) X Gluppe et al., 2018 (40) X Gluppe et al., 2023 (32) X Kim et al., 2022 (33) X Kaya & Menek, 2023 (34) X Yalfani et al., 2023 (41) X Lee et al., 2023 (35) X Kamel & Yousif, 2017 (36) X Safaee et al., 2022 (42) X Bobowik & Dabek, 2018 (43) X Pampolim et al., 2021 (44) X Tuttle et al., 2018 (45) X Bålstyrka De studier som har undersökt effekt på muskelstyrka postpartum med magmuskelträning visar positiv effekt i samtliga sex studier (31-36). I fem av studierna visade resultatet signifikanta förbättringar avseende muskelstyrka (32-36) medan resultatet i den sjätte studien inte var lika 13 övertygande men ändå visade viss indikation på positiva effekter avseende både styrka och bålfunktion med hjälp av magmuskelträning (31). Resultatet indikerar också att magmuskelträning var effektivt för att öka både styrkan i bålmuskulaturen och främja muskeltillväxten (32) samt bidra till en ökad muskeluthållighet och förbättrad funktion i bålen (34, 35). Träningsupplägg Två av studierna visar att övningar som stärker TrA är effektiva för att minska RD (39, 45). Vid jämförelse mellan olika muskelgrupper verkar dock övningar mer riktade mot RA leda till större förbättringar jämfört med träning av TrA (39). I de studier där magmuskelträning har visat positiva effekter på RD har isometriska muskelstärkande övningar, plankövningar, excentriska magövningar och muskelstärkande övningar av TrA och RA använts (33-36, 38, 39, 41-45). Träningen har utförts med kroppsvikt alternativt redskap såsom vikter, pilatesboll och TRX-band. Antal träningspass var 2–5 per vecka under minst 4 veckor. I flera av studierna var durationen mellan 40–60 minuter (33-36, 38, 39, 41-45). Redan i den tidiga postpartumperioden kunde isometriska bålövningar användas för att minska RD och kan därför påbörjas så tidigt som första dygnen efter en förlossning (44). I studier där magmuskelträningen inte visade positiva effekter avseende RD utfördes träningen 1 gång per vecka alternativt 10 minuter 5–7 dagar per vecka (31, 32, 40). Vad gäller magmuskelträning för ökad styrka i bålmuskulaturen pågick interventionen under 4–12 veckor. Intensiteten och durationen varierade från 10–50 minuter per träningstillfälle, 2–7 dagar per vecka (31-36). Evidensbedömning Samtliga studiers resultat vägdes samman och evidensgranskades med hjälp av GRADE (Tabell 6). Den sammanvägda bedömningen för användning av magmuskelträning i syfte att minska RD är måttligt stark vilket ligger till grund för slutsatsen att magmuskelträning troligen förbättrar avståndet mellan RA hos kvinnor med RD postpartum jämfört med sedvanlig vård eller ingen intervention. 11 av 14 studier som ligger till grund för bedömningen är RCT-studier och anses därmed vara av hög kvalitet. Brister i studiernas design och precision såsom randomisering, få dubbelblindade studier och flera studier med få antal deltagare ansågs vara av den omfattning att skäl till nedgradering fanns. Vad gäller den sammanvägda bedömningen för användning av magmuskelträning i syfte att öka bålstyrka bedöms även den vara måttligt stark. Magmuskelträning förbättrar troligen även bålstyrkan 14 Tabell 5. Sammanställning av artiklar. Författare, Design Syfte Deltag Intervention Utfallsmått Resultat år are, n Thabet & RCT Att undersöka n=40 I: Ett bålstabiliserande program (korsett, RD Programmet är effektivt för behandling Alshehri, effekten av (I: 20, diafragmaandning, bäckenbottenkontraktioner, Livskvalitet av RD (MD mellan grupper 36,0 mm 2019 (38) stabilitetsträning K:20) plankövningar och isometriska muskelstärkande övningar) fördel I, p <0,0001) och förbättra avseende RD används som komplement till traditionell magträning. kvinnors upplevda livskvalitet och upplevd K: Traditionell magträning: statisk magträning, omvänd postpartum. Kan användas för sig självt livskvalitet situpträning och sneda bålövningar. eller som komplement till andra postpartum. terapeutiska behandlingsmetoder. 3–6 månader postpartum. Daglig hemträning enligt program. 3 x 20 repetitioner/övning. 3 gånger per vecka i 8 veckor (K/I). Simpson & RCT Att jämföra n=44 I: Muskelstärkande övning för RA (situp). RD Att träna RA kan vara mer effektivt än Hahne, 2023 pilot träning av RA (I:23, K: Muskelstärkande övning för TrA. Bäckenbotte att träna TrA i syfte att minska RD (39) med träning av K:21) nfunktion (MD 19,2 – 22,9 mm fördel I) TrA för att 0–3 månader postpartum. Antalet repetitioner speglade (APFQ). postpartum. minska RD patientens förmåga att bibehålla kontraktionen under några postpartum. sekunder med rätt teknik. 1–10 repetitioner, 2 gånger per dag, 5 dagar per vecka i 12 veckor (K/I). Doseringen justerades efter halva tiden. Keshwani et RCT Att undersöka n=32 I. Magmuskelträning – 30–60 minuters besök hos FT 1 RD Ingen signifikant förbättring avseende al., 2021 pilot effekten av (I. 8, II. gång per vecka. Hållningsregim och successivt stegrad Bålstyrka RD i någon grupp (MD I. -3,8 mm, II. (31) bäckengördel 8, III. hemträning (isolerade övningar TrA och andra generella Smärta 0,3 mm, III. – 0,7 mm. Cohen´s, och/eller 8, IV. djupt bålstabiliserande övningar). effektstorlek: I. -0,4 liten, II. 0,0, III. - magmuskelträni 8) II. Bäckengördel – daglig användning 0,1). Guppen med enbart träning ng för III. Kombinerad intervention. påvisade en liten men kliniskt behandling av IV. Ingen intervention. betydelsefull förbättring avseende RD. RD postpartum. Träning bidrar till förbättrad bålstyrka 3 veckor postpartum. 10 x 3 repetitioner av varje övning. (Cohen´s d, effektstorlek: I. +0,7 Dagligt utförande under 12 veckor. medel, II. +0,4 liten, III. +0,5 medel). 15 Gluppe et RCT Att utvärdera n=175 I: Övervakad träning 1 gång per vecka, 45 minuter: Fokus RD Träningsinterventionen var inte mer al., 2018 effekten av ett (I: 87, på bäckenbottenövningar i olika positioner (8–12 effektiv än ingen intervention för att (40) anpassat K: 88) repetitioner, där varje repetition utförs 6–8 sekunder) med minska RD postpartum (p <0,01 I/K, p träningsprogram tillägg av generella övningar för den djupa = 0,95 vid jämförelse mellan för kvinnor med bålmuskulaturen (8–12 repetitioner x 3). Dagliga grupperna). Författarna menar dock att RD postpartum. bäckenbottenkontraktioner i hemmet, 8–12 repetitioner x antalet bålövningar var för få för att det 3. ska gå att dra några slutsatser kring K: Ingen intervention. magmuskelträning. Det krävs fler övningar och en högre dosering. 6 veckor postpartum. 16 veckor. Gluppe et RCT Att undersöka n=68 I: Hemträning: Huvudlyft, vriden situp höger/vänster och RD Resultatet indikerar att interventionen al., 2023 effekten av (I: 33, rak situp. 10 minuter per dag, 5 gånger per vecka. Bålstyrka osannolikt kommer att minska RD (32) hembaserad K: 35) Successiv stegring. Muskeltjockl (MD 1 mm). Träningen hade dock inga magmuskelträni K: Ingen intervention. Deltagarna var generellt fysiskt ek negativa effekter avseende ng för kvinnor aktiva. Smärta muskelavståndet och denna typ av med RD träning bör därmed inte uteslutas. postpartum. 6–12 månader postpartum. 12 veckor. Interventionen var effektiv för att öka både bålstyrkan (MD 9 Nm) och muskeltjockleken. Kim et al., RCT Att jämföra n=37 I & K: Excentrisk muskelstärkande träning 2 gånger per RD Signifikant förbättring avseende alla 2022 (33) effekten av (I: 19, vecka, 40 minuter. Successivt stegrad belastning med hjälp Muskeltjockl parametrar i båda grupper (MD I. -6,2 magmuskelträni K: 18) av Borg RPE. ek mm, K. -7,4 mm. p < 0,001 I/K och p = ng bland Livskvalitet 1,47 vid jämförelse mellan grupperna), kvinnor med 6–12 månader postpartum. 6 veckor. varav något högre i kontroll (på plats). RD postpartum Digitala träffar kan därmed fungera som utförs som ett bra alternativ. övervakat eller digitalt. Kaya & RCT Att undersöka n=45 I. Magmuskelträning – andningsövningar, övningar för RD Både magmuskelträning och Menek, 2023 effekterna av (I. 15 djup bålmuskulatur och bäckenbotten. 3 gånger per vecka, Bålstyrka bäckengördel kan påverka RD och (34) magmuskelträni II. 15 varav 2 gånger övervakat. Successivt stegrad belastning Smärta bålstyrka positivt. Kombinationen av ng och III. 15) mha Borg RPE. träning och bäckengördel hade bäst bäckengördel II. Kombination av träning och bäckengördel. effekt (RD: MD 56,7 mm, p = 0,001, hos kvinnor III. Bäckengördel. Styrka: p=0,002) men även enbart med RD träning uppvisade signifikanta postpartum. 6–12 månader postpartum. 8 veckor. förbättringar (RD: MD 29,4 mm, p=0,001, Styrka: p=0,006). 16 Yalfani et RCT Att jämföra n=36 I. TRX - Specifika övningar. 50 minuter, 3 gånger per RD Både träning med TRX-band och al., 2023 effekten av (I. 12 vecka. Successivt stegrad belastning. Smärta isometrisk träning har positiv effekt för (41) träning med II. 12 II. Isometriska bålövningar – Specifika övningar med att minska RD, dysfunktion och smärta TRX-band med III. 12) fokus på den djupa bålmuskulaturen och bäckenbotten. 50 postpartum (MD I. 28,58 mm, II. 19,64 isometriska minuter, 3 gånger per vecka. Successivt stegrad belastning. mm, III. 2,43 mm. p = 0,001 I/K). bålövningar vid Kroppsvikt och redskap i form av vikter och pilatesboll. Ingen betydande skillnad fanns mellan behandling av III. Ingen intervention interventionsgrupperna (p = 0,12). RD postpartum. 2–4 månader postpartum. 8 veckor. Lee et al., RCT Att undersöka n=35 I: Pilatesprogram – generell stärkande och stabiliserande RD Resultatet visar att pilatesträning har 2023 (35) effekterna av (I: 20, bålträning i ryggliggande, sidliggande, sittande och Muskeltjockl positiva effekter avseende minskad RD pilatesträning K: 15). fyrfotastående. 50 minuter, 5 gånger per vecka varav ek (MD 27,6 mm vid jämförelse mellan hos kvinnor övervakat 3 gånger per vecka. 10 repetitioner av varje Midjemått grupper, p = 0,0011), midjemått och med RD övning, 5–10 sekunder. förbättrad funktion i magmuskulaturen postpartum. K: Ingen intervention. Allmän fysisk aktivitet. jämfört med ingen intervention. 2–12 månader postpartum. 4 veckor. Kamel & RCT Att undersöka n=60 I: NMES och magmuskelträning RD Signifikanta förbättringar avseende Yousif, 2017 effekten av (I: 30, K: Magmuskelträning – situps, omvända situps, bålrotation BMI samtliga utfallsmått i båda grupperna (36) NMES hos K: 30) och andningsövningar. 20 repetitioner per övning initialt, Midjemått (RD - MD I. 9,55 mm, II. 5,65 mm, p kvinnor med ökas 4 repetitioner per vecka. 3 gånger per vecka. Bålstyrka <0,0001 vid jämförelse mellan RD postpartum. grupperna fördel interventionsgruppen. 2 månader postpartum. 8 veckor. Styrka, p <0,0001). NMES kan därmed användas som komplement till magmuskelträning för att minska RD och öka bålstyrka. Safaee et al., RCT Att jämföra n=45 I. Magmuskelträning – rörlighet och styrka. 40–60 RD Både magmuskelträning och 2022 (42) effekten av (I. 15, minuter, 3 gånger per vecka. Successivt stegrad belastning bäckenbottenträning resulterade i magmuskelträni II. 15, genom ökat antal repetitioner. signifikanta förbättringar avseende RD ng och III. 15) II. Bäckenbottenträning – serie av övningar i (Cohens´s effektstorlek: I. 3.20, II. bäckenbottenträ muskelstärkande syfte. 40–60 minuter, 3 gånger per vecka. 4,68, III. 0,27). Ingen signifikant ning jämfört Successivt stegrad belastning genom ökat antal skillnad mellan interventionsgrupperna. med ingen repetitioner. intervention hos III. Ingen intervention kvinnor med RD postpartum. 6 veckor postpartum. 8 veckor. 17 Bobowik & RCT Att fastställa n=40 I: Fysioterapeutiskt program: magliggande med neutral RD 95% av deltagarna i Dabek, 2018 effektiviteten (I: 20, ländlordos 20 minuter, magmuskelträning (3 övningar – 10 interventionsgruppen fick signifikant (43) av K: 20) repetitioner x 10 sekunder) och patientutbildning. Dagligt minskad RD. Spontan minskning av fysioterapeutisk utförande. Kenesiotejp 1 gång per vecka. RD är sällsynt (minskad RD hos bara behandling för K: Ingen intervention. 15 % av deltagarna i kontrollgruppen). RD postpartum. p <0,001 vid jämförelse mellan 0–3 dagar postpartum. 6 veckor. grupperna. Interventioner innefattande magmuskelträning kan vara effektivt för att minska RD. Pampolim et RCT Att undersöka n=50 I: Isometriska bålövningar för den djupa muskulaturen och RD Magmuskelträning i den tidiga al., 2021 effekten av (I: 25, bäckenbotten vid två tillfällen, 6 (10 repetitioner per postpartumperioden bidrog till (44) fysioterapeutisk K: 25) övning) och 18 h (20 repetitioner per övning) postpartum. signifikant minskning av RD (MD I. 14 intervention i K: Ingen intervention. mm, K. 6 mm, p <0,001 vid jämförelse den tidiga mellan grupperna). postpartumvård 0–6 timmar postpartum. 12 timmar. en bland kvinnor med RD. Tuttle et al., RCT Att undersöka n=30 I. Träning av TrA – Ryggliggande, sidliggande, RD Träning av TrA visar signifikanta 2018 (45) pilot om träning (1. 10, fyrfotastående och sittande, 10 repetitioner 4–5 gånger per Bäckenbotte förbättringar avseende minskning av och/eller II. 8, vecka. n- RD (MD I. 13,1 mm, II. 9,6 mm, III. tejpning är mer III. 5, II. Tejpning dysfunktion. 4,4 mm, IV. 1,9 mm) jämfört med bara effektivt som IV. 7) III. Kombinerad intervention Smärta tejpning eller ingen intervention behandling vid IV. Ingen intervention. postpartum (p <0,05, medan p> 0,05 RD postpartum. vid jämförelse mellan grupp I och II, 6–12 veckor postpartum. 12 veckor. samt mellan grupp III och IV). RCT randomiserad kontrollerad studie; n antal; MD mean difference; RD rektusdiastas; TrA transversus abdominis; I interventionsgrupp, K kontrollgrupp; RA rektus abdominis; TRX total body resistance exercise; NMES neuromuscular electrical stimulation; övn övning; 18 Tabell 6. Sammanställning av resultat enligt GRADE Utfalls- Design, Studie- Överrens- Överförbar- Precision Publika- Effekt- Dos- Evidensgrad Slutsats mått n studier kvalitet stämmelse het tions bias storlek respons (GRADE) Avstånd RCT Allvarligare Viss Ingen Viss Ingen EA EA ⨁⨁⨁ Magmuskelträning förbättrar (n 11) begränsningar begränsning begränsning begränsning begränsning Måttligt starkt troligen avståndet mellan (-1) (0) (0) (?) (0) RA hos kvinnor med RD postpartum jämfört med sedvanlig vård eller ingen Pilot Viss Viss Ingen Viss Ingen Ingen Ingen ⨁⨁ intervention. (n 3) begränsning begränsning begräsning begränsning begränsning effekt effekt Begränsat (?) (?) (0) (?) (0) (0) (0) Sammanvägd bedömning: ⨁⨁⨁ Måttligt starkt Bålstyrka RCT Allvarligare Viss Ingen Ingen Ingen EA EA ⨁⨁⨁ Magmuskelträning förbättrar (n 5) begränsningar begränsning begränsning begränsning begränsning Måttligt starkt troligen bålstyrkan hos (-1) (?) (0) (0) (0) kvinnor med RD postpartum jämfört med sedvanlig vård Pilot Ingen EA Ingen Allvarligare Ingen Ingen Ingen ⨁ eller ingen intervention. (n 1) begränsning begränsning begränsning begränsning effekt effekt Otillräcklig (0) (0) (-1) (0) (0) (0) Sammanvägd bedömning: ⨁⨁⨁ Måttligt starkt RCT randomiserad kontrollerad studie; n antal; EA ej aktuellt; RA rektus abdominis; RD rektusdiastas; GRADE Starkt/Måttligt starkt/Begränsat/Otillräckligt; (0) inga begränsningar, (?) vissa begränsningar men inte nog för nedgradering, (-1) allvarliga begränsningar, (-2) mycket allvarliga begränsningar 19 hos kvinnor med RD postpartum jämfört med sedvanlig vård eller ingen intervention. Av de studier som anses ha hög kvalitet och ligger till grund evidensgraden för ökad bålstyrka är 5 av 6 RCT-studier. Även här anses brister i studiernas design och precision vara av den omfattning att nedgradering krävs. Diskussion Syftet med denna litteraturöversikt var att sammanställa och beskriva den senaste vetenskapliga forskningen kring magmuskelträning. Det är en vanligt förekommande fysioterapeutisk behandlingsmetod i primärvård och används för behandling av RD postpartum. Denna studie är, till författarens kännedom, den första översikt som analyserat magmuskelträning som enda behandlingsmetod. Resultatet visar måttligt stark evidensgrad för att magmuskelträning leder till minskad RD hos kvinnor postpartum. I studier där ingen signifikant förbättring kunde påvisas antogs antalet bålövningar varit för få och doseringen inte stor nog för att kunna besvara frågan om magmuskelträning kan användas för att minska RD (40). Inga kontraindikationer lyfts fram i samband med magmuskelträning. Det finns därmed inga rekommendationer mot magmuskelträning som behandling av RD postpartum. I de studier där RD inte minskat vid träning enas författarna om att det finns flera andra positiva effekter såsom förbättrad livskvalitet för patientgruppen som gör att interventionen ändå bör prioriteras. Fortsättningsvis visade resultatet också måttligt stark evidensgrad för att magmuskelträning leder till ökad styrka och funktion i den främre bukväggen. Avseende detta utfallsmått var artiklarna än mer samstämmiga och alla utom en visade på positiva resultat. Inte heller här har några kontraindikationer kunnat påvisas så länge träningen individanpassas. Sammanfattningsvis stödjer resultatet fortsatt användande av magmuskelträning som fysioterapeutisk intervention i primärvård. Tidigare forskning (46) har visat att en reduktion av RD kan uppnås genom regelbunden träning vilket stöds av resultatet i denna litteraturöversikt. Genom att lägga till nyare studier i den sammanvägda bedömningen väger evidensstyrkan bakom behandlingsrekommendationerna tyngre. Trots att majoriteten av studierna i denna översikt visar positiva resultatet avseende minskad RD vid magmuskelträning är det inte all vetenskaplig litteratur som uppvisar positiva effekter. I en studie av Theodorsen et al. (47) motsäger sig författarna resultatet och menar att det istället kan finnas indikation på att RD 20 istället ökar vid regelbunden magmuskelträning postpartum. En annan faktor att ta med i bedömningen är att författarna anser att mer forskning i ämnet krävs då brister i deras studiedesign kan medföra att resultatet inte är tillförlitligt (47). Med tanke på de positiva effekter som påvisats vid regelbunden magmuskelträning och att RD vanligen kvarstår hos en stor andel kvinnor i postpartumperioden (43) är det rimligt att anta att interventionen kan bidra till minskat vårdbehov och kortare vårdköer om den initieras redan tidigt efter förlossningen. Det bör därmed vara prioriterat att träffa denna patientkategori redan tidigt i postpartumperioden för bedömning och uppstart av träning. Det finns också studier som visar att RD går att påverka med magmuskelträning som intervention redan under graviditeteten (48). Det kan därför finnas ett värde i att fysioterapeuter i primärvården arbetar förebyggande och kan redan vid besök under graviditeten sätta in interventioner såsom magmuskelträning för att minska RD och på så sätt ge patienten en grund inför fortsatt träning postpartum. De patienter som har kontakt med fysioterapeut under graviditet ges också möjlighet till uppföljning av samma fysioterapeut postpartum, vilket är en del av det patientcentrerade förhållningssätt som fysioterapeuter i primärvården strävar efter. Fysioterapeuter som träffar patienter i primärvården under graviditeten och postpartum kan påverka RD och förbättra livskvaliteten för patienterna postpartum (49). Vad gäller frågeställningarna om vilket träningsupplägg och med vilken intensitet, frekvens och duration kvinnorna behöver utföra magmuskelträning för att få bäst effekt råder det fortsatt ingen tydlig konsensus. Samtliga inkluderade studier har använt magmuskelträning som intervention, men varierar vad gäller val av övningar och duration. Det finns därmed ingen tydlig konsensus i hur kliniker ska välja mellan olika typer av övningar och träningsupplägg. Resultaten indikerar att träning av såväl TrA som RA har positiva effekter vad gäller minskning av RD och att positiva resultat har uppnåtts vid såväl isometriska, statiska och koncentriska övningar. Träningen bör utföras minst 2 gånger per vecka under 4 veckor. Vanligt förekommande duration är 40–60 minuter men även studier med lägre duration påvisar positiva resultat men utförs då fler träningstillfällen per vecka. Att bara träna en gång per vecka verkar inte vara tillräckligt. För att öka styrka i bålmuskulaturen varierar durationen mellan 10–50 minuter per tillfälle. Även här verkar 2 dagar i veckan under minst 4 veckor behövas för positiva resultat. I två av studierna som inte visar signifikanta förbättringar utförs träningen endast 1 gång per vecka (31, 40). 21 Genom att magmuskelträning individanpassas och behandlingen personcentreras möjliggör för kvinnor att fortsätta vara oberoende i många avseenden. Ofta behövs det ett eller flera besök för uppstart av behandling innan patienten kan fortsätta träna på egen hand på mottagning, gym eller i hemmet. Belastningen stegras successivt baserat på träningens svårighetsgrad och hur tung den upplevs. Det kräver heller ingen eller enbart enklare utrustning. En aspekt som lyfts fram som extra viktig är att träningen successivt följs upp för att kunna stegras på ett ensamålsenligt sätt. I en studie av Kim et al. (33) har författarna undersökt möjlighet att följa upp dessa patienter digitalt. Resultatet visar på liknande positiva effekter vid digitala uppföljning som vid uppföljning på mottagning förutsatt att tekniken fungerar och det finns utrymme att visa övningar. Med tanke på att primärvården successivt blir alltmer digitaliserad kan detta få en betydande effekt framåt samtidigt som vården blir mer tillgänglig och lika oavsett vart man bor. I förlängningen kan digitala vårdmöten bidra till att patienten lättare kan söka sig till vårdgivare med rätt kompetens. Styrkor och svagheter Kvinnohälsa är ett område som tidigare varit relativt outforskat, men på senare år har antalet studier som riktar sig till kvinnor ökat markant. Baserat på författarens kliniska erfarenhet valdes två utfallsmått ut, avstånd och bålstyrka, vilket varit det huvudsakliga fokusområdet vid granskning och analys av det insamlade materialet. En styrka med denna studie är ett stort antal inkluderade artiklar, även om den inte uppfyller kriterier för en fullskalig systematisk översikt. Ett av kriterierna för systematiska litteraturöversikter är att de ska vara heltäckande och inkludera allt tillgängligt material, och för denna studie har urvalet begränsats till sökning i två databaser. För att utesluta att relevanta träffar missas är det av värde att utöka sökningarna till fler databaser vilket kunde generera ett ökat antal relevanta träffar. Genom att inkludera ytterligare studier i analysen stärks översiktens metodologiska kvalitet och resultatet får en ökad tyngd. En styrka med denna studie anses vara att ungefär hälften artiklarna publicerats senaste två åren. Från början var målet att endast inkludera studier publicerade senaste 5 åren, en siffra som justerades under studiens gång på grund av för få träffar. Andra styrkor är artiklarnas design. Majoriteten av studierna har en måttligt till hög vetenskaplig kvalitet och bedöms uppfylla studiens på förhand fastställda PICO. Endast en studie bedöms ha låg vetenskaplig kvalitet och bara en studie med dubbelblindad randomiserad kontrollerad design kunde identifieras. Att det finns flera studier med hög studiekvalitet påverkar det samlade evidensvärdet för magmuskelträning som intervention. Det är i många avseenden 22 svårt att genomföra dubbelblindade interventioner inom vården, varför de flesta studier är enkelblindade vilket överensstämmer med materialet till denna studie. För att sammanställa resultatet och bedöma den kliniska relevansen användes GRADE. Genom att följa de olika stegen i GRADE får författaren en markör för hur god kvalitet det samlade evidensunderlaget har. Bedömningen är subjektiv och det finns risk för att olika författaren gör olika bedömningar. Denna litteraturöversikt är gjord av en enskild författare som har gjort GRADE på egen hand. Det finns därmed en risk att en annan författare hade gjort en annorlunda bedömning vilket kunnat resultera i en annan evidensgrad. Att ta in ytterligare en person för evidensbedömning hade kunnat öka tillförlitligheten till resultatet. Kliniska implikationer Resultatet i denna översikt ger ökad tyngd i debatten huruvida det går att påverka RD med hjälp av anpassad magmuskelträning. Till följd av signifikanta förbättringar i majoriteten av studierna gällande minskat avstånd och ökad bålstyrka rekommenderas fortsatt användande av magmuskelträning vid behandling av RD i primärvård. Sammanställningen kan användas av fysioterapeuter i klinik vid planering och utformning av behandlingsriktlinjer då det också ger indikationer kring generella träningsupplägg för att få resultat samt belyser eventuella risker vid utövande. Översikten belyser också vikten av förebyggande magmuskelträning under graviditet och att komma igång med övningar redan i den tidiga postpartumperioden vilket även involverar fysioterapeuter inom slutenvården. Även om resultatet i sig är positivt saknas fortsatt kunskap om hur behandlingen kan optimeras varför fortsatt forskning efterfrågas. I dagsläget verkar det vara viktigast att patienten tränar, inte exakt hur och med vilka övningar som används. Denna litteraturöversikt kan användas som grund vid utformning av större RCT-studier med fler deltagare och med hög metodologisk kvalitet som undersöker effekten olika typer av övningar och träningsupplägg. Konklusion Magmuskelträning är en säker och effektiv behandlingsmetod för att minska RD och öka magmuskelstyrka hos kvinnor postpartum. Evidensstyrkan för magmuskelträning som intervention bedöms vara måttligt stark för både avstånd och bålstyrka. Avsaknaden av identifierade risker kopplat till behandlingsmetoden gör att den sammanvägda bedömningen blir stark rekommendation för magmuskelträning som intervention. Det finns indikationer på att träningen regelbundet behöver stegras och vara personcentrerad för optimerad effekt. Likt 23 tidigare forskning är det nuvarande underlaget fortsatt begränsat avseende specifika övningsval och träningsupplägg. Fler och större RCT-studier av hög vetenskaplig kvalitet efterfrågas. 24 Referenser 1. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/graviditeter-forlossningar-och-nyfodda/. 2. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av rektusdiastas hos kvinnor - En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), 2022. SBU-rapport 346. 3. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Graviditet, hälsa och träning. Lund: Studentlitteratur; 2019. 4. Coldron Y, Stokes M, Newham D, Cook K. Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Man Ther. 2008;13(2):112-21. 5. Axer H, von Keyserlingk D, Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths. J Surg Res. 2001;96(2):239-45. 6. Elphinston J. Total stabilitetsträning. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2006. 7. Benjamin D, van de Water A, Peiris C. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014;100(1):1-8. 8. Liaw L, Hsu M, Liao C, Liu M, Hsu A. The relationships between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up study. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(6):435-43. 9. Keeler J, Albrecht M, Eberhardt L, Horn L, Donnelly C, Lowe D. Diastasis Recti Abdominis: A Survey of Women's Health Specialists for Current Physical Therapy Clinical Practice for Postpartum Women. The Journal of Women's & Pelvic Health Physical Therapy. 2012;36(3):131-42. 10. Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008;122(5):1564- 9. 11. Vesting S, Gutke A, Fagevik Olsén M, Rembeck G, Larsson MEH. The Impact of Exercising on Pelvic Symptom Severity, Pelvic Floor Muscle Strength, and Diastasis 25 Recti Abdominis After Pregnancy: A Longitudinal Prospective Cohort Study. Phys Ther. 2024;104(4). 12. Sperstad J, Tennfjord M, Hilde G, Ellström-Engh M, Bø K. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med. 2016;50(17):1092-6. 13. Parker M, Millar L, Dugan S. Diastasis Rectus Abdominis and Lumbo-Pelvic Pain and Dysfunction-Are They Related? The Journal of Women's & Pelvic Health Physical Therapy. 2009;33(2):15-22. 14. Olsson A, Kiwanuka O, Wilhelmsson S, Sandblom G, Stackelberg O. Cohort study of the effect of surgical repair of symptomatic diastasis recti abdominis on abdominal trunk function and quality of life. BJS Open. 2019;3(6):750-8. 15. Keshwani N, Mathur S, McLean L. Relationship Between Interrectus Distance and Symptom Severity in Women With Diastasis Recti Abdominis in the Early Postpartum Period. Phys Ther. 2018;98(3):182-90. 16. Fuentes Aparicio L, Rejano-Campo M, Donnelly G, Vicente-Campos V. Self-reported symptoms in women with diastasis rectus abdominis: A systematic review. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021;50(7):1-12. 17. Jessen M, Öberg S, Rosenberg J. Treatment Options for Abdominal Rectus Diastasis. Front Surg. 2019;6(65):1-6. 18. Mota P, Pascoal A, Sancho F, Bø K. Test-retest and intrarater reliability of 2- dimensional ultrasound measurements of distance between rectus abdominis in women. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(11):940-6. 19. Berg-Poppe P, Hauer M, Jones C, Munger M, Wethor C. Use of Exercise in the Management of Postpartum Diastasis Recti: A Systematic Review. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2022;46:35-47. 20. Michalska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K. Diastasis recti abdominis - a review of treatment methods. Ginekol Pol. 2018;89(2):97-101. 21. Felce D, Perry J. Quality of life: its definition and measurement. Res Dev Disabil. 1995;16(1):51-74. 22. Baqir DSR, Jamil DK, Dr. Yumna I. PHYSICAL THERAPY TREATMENT IN POSTNATAL WOMEN. Pakistan Journal of Rehabilitation. 2023;12(2):67-77. 26 23. Naylor J, Killingback C, Green A. What are the views of musculoskeletal physiotherapists and patients on person-centred practice? A systematic review of qualitative studies. Disabil Rehabil. 2023;45(6):950-61. 24. Polit D, Beck C. Nursing Research : generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021. 25. Benjamin D, Frawley H, Shields N, Peiris C, van de Water A, Bruder A, et al. Conservative interventions may have little effect on reducing diastasis of the rectus abdominis in postnatal women - A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2023;119:54-71. 26. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok [Internet] Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. Tillgänglig från: http://www.sbu.se/metodbok. 27. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom vård- och hälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur; 2023. 28. Vergnes J, Marchal-Sixou C, Nabet C, Maret D, Hamel O. Ethics in systematic reviews. J Med Ethics. 2010;36(12):771-4. 29. Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) [Internet]. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2003 [citerad: 23-11-15]. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460/. 30. Alvesson M, Sandberg J. Pre-understanding: An interpretation-enhancer and horizon- expander in research. Organization Studies. 2021;43(3):395-412. 31. Keshwani N, Mathur S, McLean L. The impact of exercise therapy and abdominal binding in the management of diastasis recti abdominis in the early post-partum period: a pilot randomized controlled trial. Physiother Theory Pract. 2021;37(9):1018- 33. 32. Gluppe S, Ellström Engh M, Bø K. Curl-up exercises improve abdominal muscle strength without worsening inter-recti distance in women with diastasis recti abdominis postpartum: a randomised controlled trial. J Physiother. 2023;69(3):160-7. 27 33. Kim S, Yi D, Yim J. The Effect of Core Exercise Using Online Videoconferencing Platform and Offline-Based Intervention in Postpartum Woman with Diastasis Recti Abdominis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(12):1-11. 34. Kaya A, Menek M. Comparison of the efficiency of core stabilization exercises and abdominal corset in the treatment of postpartum diastasis recti abdominis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;285:24-30. 35. Lee N, Bae Y, Fong S, Lee W. Effects of Pilates on inter-recti distance, thickness of rectus abdominis, waist circumference and abdominal muscle endurance in primiparous women. BMC Womens Health. 2023;23(626):1-11. 36. Kamel D, Yousif A. Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles. Ann Rehabil Med. 2017;41(3):465-74. 37. Page MJ, McKenzie J, Bossuyt P, Boutron I, Hoffmann T, Mulrow C, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. Bmj. 2021;372:1-9. 38. Thabet A, Alshehri M. Efficacy of deep core stability exercise program in postpartum women with diastasis recti abdominis: a randomised controlled trial. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019;19(1):62-8. 39. Simpson E, Hahne A. Effectiveness of Early Postpartum Rectus Abdominis versus Transversus Abdominis Training in Patients with Diastasis of the Rectus Abdominis Muscles: A Pilot Randomized Controlled Trial. Physiotherapy Canada. 2023;75(4):368-76. 40. Gluppe S, Hilde G, Tennfjord M, Engh M, Bø K. Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2018;98(4):260-8. 41. Yalfani A, Bigdeli N, Gandomi F. Comparing the effects of suspension and isometric- isotonic training on postural stability, lumbopelvic control, and proprioception in women with diastasis recti abdominis: a randomized, single-blinded, controlled trial. Physiother Theory Pract. 2023;39(12):2596-608. 42. Safaee M, Barati A, Naderifar H. Comparison of the Effect of Eight Weeks of Core Stability Training and Kegel on Diastasis Rectus Abdominis in Multiparous Women. Iranian Rehabilitation Journal. 2022;20(4):509-16. 28 43. Bobowik P, Dabek A. Physiotherapy in women with diastasis of the rectus abdominis muscles. Advances in Rehabilitation. 2018;3:11-8. 44. Pampolim G, dos Santos B, Verzola I, Ferres A, da Silva G, Sarmento S. Physiotherapy in the reduction of diastasis of the recti abdominis in inmediate pospartum / Atuação fisioterapêutica na redução da diástase abdominal no puerpério imediato. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online. 2021;13:856-60. 45. Tuttle L, Fasching J, Keller A, Patel M, Saville C, Schlaff R, et al. Noninvasive Treatment of Postpartum Diastasis Recti Abdominis: A Pilot Study. The Journal of Women's & Pelvic Health Physical Therapy. 2018;42(2):65-75. 46. Weingerl I, Kozinc Ž, Šarabon N. The Effects of Conservative Interventions for treating Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Women: a Review with Meta- analysis. SN Compr Clin Med. 2023;5(1):1-10. 47. Theodorsen N, Strand L, Bø K. Effect of pelvic floor and transversus abdominis muscle contraction on inter-rectus distance in postpartum women: a cross-sectional experimental study. Physiotherapy. 2019;105(3):315-20. 48. Theodorsen N, Moe-Nilssen R, Bø K, Haukenes I. Effect of exercise on the inter- rectus distance in pregnant women with diastasis recti abdominis: an experimental longitudinal study. Physiotherapy. 2023;121:13-20. 49. Critchley C. Physical Therapy Is an Important Component of Postpartum Care in the Fourth Trimester. Phys Ther. 2022;102(5):1-8. 29