Sundhedserhvervet kateterrelateret urinvejsinfektioner på hospitalet En databaseret undersøgelse Healthcare-associated catheter-related urinary tract infections in hospitals A database-based study Examensarbete för 1-årig Magisterutbildning i medicinsk mikrobiologi, med inriktning mot smittskydd och vårdhygien, 15 hp Studerende Marie Louise Ladefoged Göteborg, Sverige 2025 Institutionen för biomedicin SAHLGRENSKA AKADEMIN Göteborgs Universitet Vejleder: Bente Thoft Jensen, ph.d. senior forsker Urologisk afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark 1 Indholdsfortegnelse 1. Abstract ...................................................................................................................... 1 2. Baggrund .................................................................................................................... 2 3. Forskningsspørgsmål ....................................................................................................... 4 4. Materiale og metode ........................................................................................................ 4 4.1. Studiedesign ............................................................................................................ 4 4.2. Hvad er Business Intelligens (BI) databasen ....................................................................... 5 4.3 BI data fra Nationale Kliniske Kvalitetsdatabaser ................................................................. 5 4.4. Studiepopulationen .................................................................................................... 6 4.5. Casedefinition for HAIBA for sundhedssektorerhvervet urinvejsinfektion .................................... 6 4.6. Data udtræk: Hvordan er data fremsøgt? .......................................................................... 6 4.7. Oprensning og forarbejdning af fremsøgte data. .................................................................. 7 4.8. Præsentation af data og statistiske beregninger ................................................................... 8 5. Etiske overvejelser .......................................................................................................... 9 6. Resultater .................................................................................................................... 9 6.1. Samlet antal patientindlæggelser og samlet HAI UVI i 2024 ..................................................... 9 6.2 Samlet antal patienter i kohorten .................................................................................. 10 6.3 Fordeling af køn ...................................................................................................... 10 6.4 Alder, BMI, liggetid for KAD ....................................................................................... 11 6.4.1 Alder .............................................................................................................. 12 6.4.2 BMI ............................................................................................................... 13 6.4.3 Liggetid på KAD, målt antal dage ............................................................................ 14 6.5 Mikrobiologiske fund ................................................................................................ 16 7. Diskussion ................................................................................................................. 16 8. Styrker og svagheder ..................................................................................................... 23 9. Konklusion ................................................................................................................ 23 10. Perspektivering .......................................................................................................... 24 11. Tak ........................................................................................................................ 25 12. Referencer ................................................................................................................ 26 12. Bilag ...................................................................................................................... 31 12.1 ......................................................................................................................... 31 2 1. Abstract Baggrund: Kateterrelaterede urinvejsinfektioner erhvervet i sundhedssektoren medfører komplikationer til gene for patienter. Der er behov for, at anvendelse af kateterá demure (KAD) optimeres, idet KAD er årsag til en betydelig andel af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner. Forskningsspørgsmål: Hvor udbredt er sundhedssektorerhvervede kateterrelaterede urinvejsinfektioner på Aarhus Universitetshospital blandt patienter med KAD i 2024? Hvilke risikofaktorer, kan have betydning for udvikling af kateterrelaterede urinvejsinfektioner, og hvilke risikofaktorer kan give anledning til målrettet intervention? Metode: Dette studie er et datadrevet kohorte undersøgelse med patienter >50 år, der har været indlagt på Aarhus Universitetshospital i 2024 og som havde KAD. Data på patienter er blevet indhentet fra den elektroniske patientjournal (EPJ) og den nationale danske HAIBA-database for sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner. Variablerne køn, alder, BMI og kateterliggetid blevet undersøgt i studiet. Resultater: Kohorte inkluderer 8305 patienter over 50 år, der alle havde et KAD. I alt 243 patienter fra kohorten havde en kateterrelateret sundhedssektorerhvervet urinsvejsinfektion, svarende til 2.9% af alle. Inden for kohorten havde kvinder oftere kateterrelateret urinvejsinfektion end mænd (p=0.0086). Det samme gælder ældre over >70 år (p=0.005). Gruppen der udviklede kateterrelaterede urinvejsinfektioner, havde en signifikant længere KAD ligge-tid sammenlignet med gruppen af patienter, der ikke udviklede kateterrelaterede urinvejsinfektioner (p< 0.001). BMI >30 var ikke forbundet med øget risiko for at udvikle kateterrelateret urinvejsinfektion. Konklusion: Det er velkendt at KAD er forbundet med en øget risiko for at udvikle kateterrelaterede sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner. I kohorten af KAD-bærere på Aarhus Universitetshospital var kvindeligt køn, højere alder og længere kateter-liggetid forbundet med en øget risiko for at udvikle urinvejsinfektion. Hos kvinder og ældre patienter bør fordelene i forhold til risiciene nøje overvejes, før der træffes beslutning om KAD. Begrænsning af kateter- liggetid kan blive genstand for en målrettet uddannelsesindsats på Aarhus Universitetshospital. Perspektivering: Projektet peger på forbedringer af den elektroniske dokumentationspraksis, således, at personalet fremadrettet kan træffe bedre og mere infektionsforebyggende valg vedrørende KAD. 1 2. Baggrund Healthcare- Associated Infection (HAI) er infektioner patienter pådrager sig i deres kontakt med sundhedssektoren (1, 2), og det estimeres, at 8-10% af indlagte patienter pådrager sig HAI (3) hvoraf urinvejsinfektioner (UVI) udgør 40% (4). Det vurderes, at UVI årligt koster det danske samfund 60-400 millioner kroner (5). I årene 2016-2024 har incidensen af UVI i Danmark været mellem 31,5 og 41,8 pr. 10.000 risikodøgn og det anslås, at op mod 80% af HAI-UVI-tilfældene er forbundet med anvendelse af transurethralt blærekateter (KAD). Såvel danske som udenlandske prævalensundersøgelser viser, at 15-25 % af patienter under indlæggelse, kateteriseres (1,6). Kolonisering af urinvejene med uropatogene bakterier skaber en inflammatorisk respons, der medfører en UVI. De hyppigste forekomne bakterier er Escherichia coli. UVI kan være såvel ukompliceret hos f.eks. yngre kvinder til kompliceret hos ældre og komobide og immobile patienter (6,7). Positiv urindyrkning uden synlige symptomer betegnes som asymptomatisk bakteriuri og er ikke kategoriseret som behandlingskrævende UVI. Derimod er en positiv urindyrkning, hvor der er synlige symptomer til stede, f.eks. hyppig vandladning, dysuri, smerter ved flanken og ved vandladning, hæmaturi og evt. feber, kategoriseret som behandlingskrævende UVI (6). Patienter med KAD har sufficient øget risiko for UVI og bakteriæmi, og blandt disse anslås det, at 1-4% med bakteriæmi udvikler sepsis, hvoraf 13-40% dør af denne sepsis (1,8). Foruden øget morbiditet og dødelighed, ses forlænget indlæggelse, højere økonomiske omkostninger samt øget antibiotikaforbrug som direkte konsekvenser af KAD (1,8). Et KAD er den mest prædisponerende faktor for sundhedssektorerhvervet UVI, da et indlagt KAD i blæren giver lettere adgang for mikroorganismer fra bl.a. patientens egen tarm- og hudflora (9). Selvom anlæggelse foregår aseptisk, kan der let førers mikroorganismer med op i blæren. Selv i et lukket drænagesystem, er der indgangsporte for mikroorganismer til blæren, fordi drænagesystemet adskilles, når urinposen skal skiftes ved patienter med langtidskateter. Personalets håndtering af KAD og drænagesystem skal foregå med rene hænder, men der kan ligeledes ske brud på håndhygiejnen (1,2,10). Ved anlæggelse af et KAD øges risikoen således for udvikling af kateterrelateret UVI, dels fra kolonisation af urinpose, dels ved brud på personalets håndhygiejne i forbindelse med kateterpleje, men også grundet kolonisering fra egen tarmflora via kateterets yderside. Særligt hos kvinder er der 2 øget risiko for kolonisering fra egen tarmflora via kateterets yderside, hvorimod der hos mænd er øget risiko for kolonisering ved kateter via indersiden af kateteret (11). Stamm beskriver desuden at kateterliggetid har betydning for udvikling af kateterrelateret UVI, men påpeger også faktorer som alder og komplekse sygdomme, herunder Diabetes Mellitus, som betydningsfulde for kateterrelateret UVI (11). For hver dag en urinvejskateter ligger, øges risikoen for UVI mellem 3-7 % (7). I litteraturen beskrives kateterrelateret UVI (catheter associated urinary tract infection (CA-UTI)), som UVI hos patienter, der aktuelt er kateriseret eller har haft et kateter inden for de seneste 48 timer (12). Kroppen opfatter KAD som et fremmedlegeme, og der vil dannes biofilm, både indvendigt og udvendigt på KAD. Biofilm er mikroorganismer og ekstra cellulær masse, der indkapsler sig omkring KAD-slangen, hvilket gør det svært for immunforsvaret at bekæmpe (1). Ligeledes har antibiotika svært ved at trænge igennem biofilm, og i nogle tilfælde kan mikroorganismerne i biofilmen komme ud i blodbanen og medføre sepsis (4,11,13). Kroppens egen forsvarsmekanisme bliver derfor svækket, når der anlægges et KAD (1,9). For at reducere antallet af anlagte KAD, som indsats mod forekomsten af HAI CA-UTI, er korrekt indikation for KAD-anlæggelse en vigtig faktor (1,9,11). I Danmark følges de nationale vejledninger for indikation for anlæggelse af KAD. Det drejer sig om: kraftig hæmaturi med kompromitteret vandladning, urosepsis, peri og post operativt, urogenitiale sår/fistler, urodynamiske undersøgelser, time diuresemåling, urinretension og terminale patienter (1). Stamm beskriver i en artikel fra 1991, at enhver, der foretager studier i fremtiden vedrørende kateterrelateret UVI, bør i studiet altid inddrage faktorer som kvindekøn, kateterliggetid, brud på kateterpleje og fravær af brug af systematisk antibiotika (11). Derover er rettidig seponering af KAD samt undgåelse af brud på et lukket kateterdrænagesystem afgørende, idet brud fordobler risikoen for bakeriæmi (1,14). Overnævnte elementer er derfor alle vigtige i arbejdet med at forebygge risikoen for HAI CA-UTI. Kvindeligt køn, øget alder og kateterliggetid, kan være risikofaktorer for at udvikle CA-UTI (15). I følge European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) kan 20% af HAI forebygges, og det estimeres at 1 ud af 3 hospitalsinfektioner er forårsaget af antibiotikaresistente bakterier (3). Ifølge overvågningsdata fra Statens Seruminstituttet (HAIBA) var der på nationalt plan i 2024 i alt 12.516 patienter, der pådrog sig HAI-UVI (16). 3 Der er derfor fortsat potentiale for optimering af forebyggende indsatser mod HAI CA-UTI hos patienter, særligt grundet de alvorlige patientimplikationer, herunder øget antibiotikaforbrug og resistensudvikling (17) samt øgede hospitals- og samfundsudgifter (1). På Aarhus Universitetshospital er det ukendt, hvor mange patienter, der årligt pådrager sig HAI CA- UTI, og hvorledes de fordeles på afdelingerne. Der er derfor behov for indblik i forekomsten af HAI CA-UTI, i egen praksis. Et sådan indblik vil hjælpe med at identificere risikofaktorer for patienter, der har været i kontakt med Aarhus Universitetshospital og antageligt konstatere lokale mønstre og tendenser i infektionsraten over tid. Det vil ligeledes kunne bidrage positivt til at præcisere fokusområder for en præventiv intervention mod reducering af HAI CA-UTI og forbedret kliniske sundhedsresultater. Endvidere kan brug af egne data på HAI CA-UTI bidrage til at forbedre den evidensbaserede praksis, således at den relative risiko potentielt kan reduceres på HAI CA-UTI i forbindelse med kontakt med Aarhus Universitetshospital. 3. Forskningsspørgsmål Hvor udbredt var HAI CA-UTI på Aarhus Universitetshospital blandt patienter > 50 år med KAD i 2024? • Hvor stor andel af patienter > 50 år med KAD udviklede HAI CA-UTI? • Hvilke af følgende risikofaktorer har en betydning for udvikling af CA-UTI: køn, alder, BMI, KAD-liggetid? • Hvilke indikationer blev angivet for anlæggelse af kateter? • Hvilke risikofaktorer kan give anledning til en mere målrettet intervention? 4. Materiale og metode 4.1. Studiedesign Projektet er et kohortestudiedesign, hvor der etableres en retrospektiv kohorte for patienter fra > 50 år, som har fået anlagt et KAD under indlæggelse på Aarhus Universitetshospital i 2024. Data indhentes via opslag i den lokale Business Intelligens (BI) database i perioden 2024. 4 4.2. Hvad er Business Intelligens (BI) databasen Business Intelligens (BI) databasen, er en dansk database, der i Region Midt er bygget op om den elektroniske patientjournal (EPJ). I 2013 var Region Midt den første region i Danmark, der fik en fuldt integreret elektronisk patientjournal, hvor der registreres individuelle kliniske data f.eks. blodtryk, vægt, anlæggelse af KAD, medicinforbrug, mikrobiologisk data, blodprøver og røntgenbilleder. I den elektroniske patientjournal (EPJ) er al data vedrørende patienters helbred og behandling (patientdata) nu samlet ét sted. Igennem den fulde elektroniske integration af alle patientdata, er det blevet muligt at lave effektive og avancerede udtræk på patientdata på henholdsvis hospitalsniveau og afdelingsniveau i samspil med dataenheden på Aarhus Universitetshospital. Igennem BI databasen kan der således genereres datadrevne rapporter, hvor der er registeret en procedurekode, der bruges som dokumentation for f.eks. kateteranlæggelse eller kateterseponering, og/eller en diagnosekode på patienten. Derved registreres det i EPJ, hvad der er sket med patienten under en indlæggelse. På den måde fremstilles et nuanceret overblik over den enkeltes sundhedsydelser og kliniske resultater, hvorefter alle disse data samles i en samlet database; BI (18). Data, der kan være registeret i EPJ, er f.eks. indikation for urinvejskateteranlæggelse, kateterstørrelse, daglige dokumentation vedrørende kateterets funktion samt komplikationer i forbindelse med KAD. 4.3 BI data fra Nationale Kliniske Kvalitetsdatabaser BI databasen integrerer relevante data fra nationale kliniske kvalitetsdatabaser. BI modtager også data fra den danske HAIBA-database (Healthcare-Associated Infections Database (HAIBA)), der er et nationalt automatisk overvågningssystem til monitorering af sundhedssektorerhvervede infektioner (16). HAIBA anvender data fra Det Centrale Personregister (CPR-registret); et centralt folkeregister, der indeholder oplysninger om alle personer, der bor i Danmark, og som hver især har et unikt CPR-nummer, der bruges til sikker identifikation. Derudover anvender HAIBA også data fra Landspatientregistret, der samler alle informationer om undersøgelser og behandlinger på hospitaler. Hver gang en person har været i kontakt med det danske sundhedsvæsen, i forbindelse med fx undersøgelser eller behandlinger, indberetter hospitalerne en række oplysninger til Landspatientregistret. Den sidste database, som HAIBA anvender data fra, er den Danske Mikrobiologidatabase, der er en landsdækkende og automatisk opdateret database over 5 mikrobiologiske undersøgelsesresultater. Ved at sammenkøre data fra HAIBA-databasen med data fra BI-databasen, kan der genereres avanceret datadrevne rapporter. 4.4. Studiepopulationen I nærværende opgave udgør kohorten mandlige og kvindelige patienter > 50 år og opefter, der alle har fået anlagt et KAD under indlæggelse på Aarhus Universitetshospital i 2024. Følgende variabler er medtaget i dataudtrækket på patienter indlagt i 2024 med KAD: Patienter registreret med KAD og som har CA-UTI og opfylder casedefinition (se afsnit 3.5 for casedefinition), alder, køn, BMI, indikation for kateteranlæggelse og hvor længe kateter har været anlagt. De inkluderede variabler er udvalgt på baggrund af eksisterende litteratur, dels også fordi det på forhånd var kendt, at disse data var tilgængelige i den elektroniske patientjournal (EPJ) og nemt kunne udtrækkes. Data trækkes via et avancerede træk i BI databasen, hvor data sammenkøres fra de tidligere nævnte kvalitetsdatabaser (afsnit 3.3), hvilket sker i samspil med dataspecialister fra dataenheden på Aarhus Universitetshospital. Data er trukket ultimo marts 2025. 4.5. Casedefinition for HAIBA for sundhedssektorerhvervet urinvejsinfektion Statens Serum Institut, der står bag HAIBA-databasen, har en beskreven casedefinition om, hvad der skal være til stede for at en urinvejsinfektion bliver karakteriseret som en HAI-UVI (16). Denne casedefinition anvendes i nærværende projekt og data om HAI-UVI blev hentet fra HAIBA. HAIBA’s casedefinition inkluderer: 1. Mindst en positiv urindyrkning med højst 2 forskellige mikroorganismer, mindst en af mikroorganismer skal vise vækst af >= 10.000 kolonier/ml urin (16). 2. For at det kan regnes for en sundhedssektorerhvervet urinvejsinfektion skal tidspunktet for urin prøvetagning være 48 timer efter første kontakt med hospitalet og 48 timer efter endt kontakt (16). 3. En ny urinvejsinfektion tælles, ved ny positiv urindyrkning mere end 30 dage efter den første positive urindyrkning. Case definitionen gælder ikke for børn under 1 år (16). 4.6. Data udtræk: Hvordan er data fremsøgt? Med udgangspunkt i definerede kriterier for studiepopulationen, er der dannet et datasæt på den definerede kohorte, som er fundament for det videre analysearbejde. Procedurekoderne BJAZ00 og 6 BJAZ20, som anvendes i søgningen er koder fra Sundhedsdatastyrelsen over Sundhedsvæsnets klassifikationssystem (19).  Data er trukket via dataenheden på Aarhus Universitetshospital med udtræk fra den elektroniske patientjournal (EPJ) samt kobling til HAIBA.  Indlæggelses- og udskrivelsesdata, der er registeret, som tidsstempler (indlagt-udskrevet).  Alder, køn, højde og vægt.  Hvilke(n) afdeling(er) på Aarhus Universitetshospital har patienten har været indlagt på.  Anlagt KAD er fremsøgt i EPJ via procedurekode BJAZ00.  Fjernelse af KAD er fremsøgt i EPJ via procedurekode BJAZ20.  Mikrobiologisk data er hentet fra HAIBA databasen.  Nogle data har ikke været muligt at indhente. Indikationer for KAD er forsøgt fremsøgt via procedurekoder, men det har ikke været muligt at finde eller fremsøge dataudtræk, procedurekoder eller notater i sundhedsfagligt indhold (SFI) vedrørende indikation for anlæggelse af KAD. Indikationen vil skulle undersøges nærmere via en patientjournal audit, men det ligger uden for denne opgave, hvorfor indikationer ikke er medtaget som dataudtræk og ej heller analyseret i relation til HAI CA-UTI i dette projekt. 4.7. Oprensning og forarbejdning af fremsøgte data. Patientdata er præsenteret i kolonner og rækker i et Excel dataark, hvor patientens CPR-nummer er krypteret. Dato for indlæggelse og udskrivelse, samt variablerne alder, køn, højde, vægt, afdeling, anlagt KAD, fjernet KAD, CA-UTI og mikrobiologisk fund er også angivet i Excel (se figur 1). formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt Række- Krypteret Dato for Dato for Alder Køn Højde Anlagt Fjernet CA- Bakterie- nummer CPR- indlæggelse udskrivelse > 50 KAD KAD UTI fund formaterade: Teckensnitt:(Standard) +Brödtext nummer år (Calibri), 9 pt, Fet Figur 1. Oversigt over overskrifter i Excel dataark formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt For at kunne arbejde statistisk med patientdata, er der foretaget følgende valg i oprensningen af data formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt i kohorten: formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt Indlæggelse: Såfremt patienter fremgår flere gange i kohorten, hvis de f.eks. har haft flere formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt indlæggelser i 2024, medregnes en ny indlæggelses kun, hvis der er gået mere end 30 dage fra formaterade: Teckensnitt:(Standard) +Brödtext sidste indlæggelse. Eksempel: En patient har været indlagt 3 gange inden for 30 dage. To af de tre (Calibri), 9 pt formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt indlæggelser er ekstraheret i kohorten, idet en genindlæggelse inden for 30 dage fra seneste formaterade: Teckensnitt:+Brödtext (Calibri), 9 pt udskrivelsesdato betragtes som sammenhæng med tidligere indlæggelse. formaterade: Teckensnitt:10,5 pt 7 Højde: Patientens højde er registeret i centimeter. Al data med højde under 140 cm er ekstraheret fra datasættet som variabel, idet dette betragtes som tastefejl i registreringen. Højde er omregnet til meter i de statiske udregninger. Vægt: Vægt er målt i kilogram på patienter i datasættet. Standardformlen for BMI er anvendt: Vægt: Højde2 = BMI Alder: Alder > 50 år. Beregning af KAD-liggetid: KAD er i opgaven bestemt som tidspunktet for fjernelse fratrukket tidspunktet for anlæggelse. Derved har den samlede liggetid for KAD kunnet beregnes. KAD liggetid er angivet i dage. Data hvor både anlæggelse og fjernelse er registeret på samme patient er medtaget i datasættet, og eventuelle tidsangivelser med ufuldstændigt data er blevet ekstraheret fra datasættet. Mikrobiologiskfund: Ingen infektion er registeret som NA (manglende) og de patienter, der har en verificeret infektion, er i datasættet registeret med 1-tal (tilstedeværelse af infektion). Der er nu etableret en kohorte over patienter med KAD indlagt i 2024 på AUH under de beskrevne kriterier. 4.8. Præsentation af data og statistiske beregninger Data præsenteres på forskellige vis afhængig af datas natur. Data præsenteres deskriptivt og analyseres statistisk. Alle statistiske analyser er udført af statistikprogram R, version 4.4.1. Køn (nominelle data) er præsenteret som frekvenser og proportioner i (%). Alder, BMI, KAD-liggetid (kontinuerlige data) er præsenteret med median og gennemsnitsværdier med tilhørende standardafvigelse (SD) og 95% konfidensinterval (CI). Aldersdata blev inddelt i aldersgrupper med 10 års interval og er præsenteret som frekvenser og andele (%) af individer, der udviklede HAI CA-UTI i hver aldersgruppe. Wilcoxon rank-sum test, er anvendt til at sammenligne alder, BMI og KAD-liggetid mellem patienter med HAI CA-UTI og patienter uden HAI CA-UTI. Fischer’s exact test er anvendt for at teste eventuelle forskelle i infektionsraten mellem kvinder og mænd, samt for eventuelle signifikante tærskeleffekter vedrørende infektionsraten, hvor alder er inddelt i aldersgrupper. Ved test af statistiske forskelle mellem grupper er signifikansniveauet sat til p < 0.05 (20,21). 8 5. Etiske overvejelser Projektet er registret som et kvalitetsprojekt ved Aarhus Universitetshospital. Ved opslag via BI- databasen kræves der tilladelse fra hospitalsledelsen på Aarhus Universitetshospital, da der ifølge sundhedsloven skal være juridisk hjemmel til at kunne indhente og få videregivet patientdata og journaloplysninger. Opslag og data som anvendes til besvarelse af forskningsspørgsmål, kræver, at der foreligger en sådan tilladelse, da data hentes via en udvidet adgang og med hjælp fra tekniske dataspecialister. Det er ifølge sundhedsloven kun uddannet sundhedspersonale, der kan få adgang til patientfølsomme oplysninger (22,23). Der er opnået formel godkendelse af kvalitetsprojekt, samt tilladelse til indhentning af oplysninger i patientjournaler, og andre elektroniske patientsystemer, uden patientsamtykke. Se bilag 1. 6. Resultater 6.1. Samlet antal patientindlæggelser og samlet HAI UVI i 2024 I Tabel 1 ses det samlede antal patientindlæggelser i 2024 på Aarhus Universitetshospital. Dog kan det samlede antal indlæggelser beregnes på to måder. Det ene tal (80.989) angiver, hvor mange patientindlæggelser, der i alt har været på Aarhus Universitetshospital i 2024, hvilket betyder, at en patient kan være indlagt flere gange i 2024. Tallet for unikke CPR-numre (49.592) viser derimod det præcise antal forskellige patienter, som har været indlagt i 2024 på Aarhus Universitetshospital. Derudover viser tabel 1 også samlet antal patienter i alle aldre, der i 2024 var registeret med HAI UVI i HAIBA-databasen, jf. casedefinitionen (afsnit 4.5). 9 Tabel 1. Samlet antal patient indlæggelser og samlet antal patienter med HAI UVI i 2024 på Aarhus Universitetshospital. Antal patienter formaterade: Teckensnitt:6 pt Samlet antal patientindlæggelser i 2024 på AUH 80.989 Samlet antal patientindlæggelser med unikke CPR-nr. i 49.592 2024 på AUH Samlet antal patienter med HAI UVI i 2024 på AUH 784 Tabel 1, viser ved beregninger, at risiko for HAI UVI pr. hospitalsindlæggelse var 0.97% (784:80989 x 100). Risikoen for HAI-UVI pr. patient behandlet på Aarhus Universitetshospital var 1.6% (784:49592 x 100). 6.2 Samlet antal patienter i kohorten Efter dataoprensning indeholder kohorten information om 8305 patienter ≥ 50 år med anlagt KAD på Aarhus Universitetshospital 2024 (tabel 2). Tabel 2. Kohorte af ≥ 50-årige, der var eksponeret for KAD og udviklede eller ikke udviklede HAI CA-UTI 2024, Aarhus Universitetshospital Eksponering Igen HAI CA-UTI + HAI CA-UTI I alt formaterade: Teckensnitt:6 pt + eksponeret for KAD 8062 243 8305 I Tabel 2 ses det, at i alt 243 (2.9 %) af alle patienter på ≥ 50 år, som var eksponeret for et KAD, udviklede en HAI CA-UTI. Risikoen for at udvikle HAI UVI er dermed forhøjet i kohorten, sammenlignet med alle patienter behandlet på Aarhus Universitetshospital i 2024. I alt 31% (243:784x100) af alle patienter med HAI-UVI ved Aarhus Universitetshospital 2024 var ≥ 50 år og havde et KAD. 6.3 Fordeling af køn Af Tabel 3 fremgår det, at der var færre kvinder end mænd i kohorten af ≥ 50 år, der havde et KAD. Dog var der en højere andel af kvinder end mænd med KAD, der udviklede HAI CA-UVI. 10 Tabel 3. Kohorten af patienter ≥ 50 år med KAD fordelt på køn og udvikling af HAI CA- UTI 2024, Aarhus Universitetshospital Antal patienter Procenter (%) formaterade: Teckensnitt:6 pt Samlet kohorte med 8305 100% KAD Samlet antal patienter 243 2.9% med HAI CA-UTI og KAD Antal kvinder med 3645 44% KAD Antal mænd med KAD 4659 56% Kvinder med 127 3.5 % (af kvinder med KAD) KAD og HAI CA-UTI Mænd med 116 2.5 % (af mænd med KAD) KAD og HAI CA-UTI I Tabel 3 ses det, at kvinder (3.5%) hyppigere fik HAI CA-UTI end mænd (2.5%). Denne forskel er statistisk signifikant (p = 0.0086). 6.4 Alder, BMI, liggetid for KAD Tabel 4 viser alder, BMI og KAD-liggetid med hver deres karakteristika for patienter i kohorten. Under de forskellige afsnit for alder, BMI og KAD-liggetid, vil der ved hjælp af en univariat analyse blive beregnet en p-værdi til brug for sammenligning mellem patienter, der udviklede HAI CA-UTI og ikke udviklede HAI CA-UTI. Tabel 4. Karakteristika for alder, BMI samt KAD-liggetid for kohorten af patienter ≥ 50 år med KAD, 2024, Aarhus Universitetshospital. Variable N Median Gennemsnit SD 95% CI (Gns.) formaterade: Teckensnitt:6 pt Alder 8305 72 71.5 10.5 [71.2 -71.7] BMIa 2456 26.1 26.6 5.5 [26.4 - 26.9] Liggetid (Dage)b 3209 1.20 2.44 4.13 [2.30 - 2.59] a BMI er kun udregnet ud fra 2456 patienter, dvs. 29.6% af kohorten, b Liggetid er udregnet for 3209 patienter svarende til 38.6% af kohorten. formaterade: Inte Upphöjd/ Nedsänkt 11 6.4.1 Alder Data i Tabel 4 viser, at den gennemsnitlige alder i kohorten var 71.5 år. Aldersfordelingen blev sammenlignet mellem gruppen med og uden HAI CA-UTI (Tabel 5). Tabel 5. Alders karakteristika for kohorten fordelt i patienter med og uden HAI CA-UTI. Infektionsstatus Antal Median alder Gennemsnitsalder Alder - SD Ved + KAD Ingen HAI CA-UTI 8062 72 71.4 10.5 + HAI CA-UTI 243 75 73.3 10.7 Inden for kohorten var de patienter, der udviklede HAI CA-UTI, ældre (median 75 år) sammenlignet med dem, som ikke udviklede HAI CA-UTI (median 72 år) (Tabel 5). Ved signifikanstest fandtes en signifikant forskel (p = 0.005). For at undersøge for eventuelle tærskeleffekter i visse aldre vedrørende risikoen for HAI CA-UTI blev alder inddelt i fire grupper, og andelen (%) med HAI CA-UTI blev beregnet for hver aldersgruppe (Tabel 6). Tabel 6. Aldersfordeling for kohorten vist i 10 års intervaller separat for patienter med og uden HAI CA-UTI. 2024, Aarhus Universitetshospital. Aldersgruppe Ingen HAI CA-UTI + HAI CA-UTI % HAI CA-UTI 50-59 år 1250 31 2.4 60-69 år 2079 52 2.4 70-79 år 2872 90 3.0 >80 år 1861 70 3.6 I Tabel 6 ses det, at aldersgruppen > 80 år har den største andel HAI CA-UTI (3.6%), efterfulgt af aldersgruppen 70-79 år. Aldersgruppen 50-79 og 60-69 år havde samme forekomst af HAI CA-UTI. 12 Sammenhængen mellem disse aldersgrupper og infektionsstatus blev testet med Fisher’s exact test. Først blev forekomsten af HAI CA-UTI sammenlignet mellem aldersgruppen >80 år og aldersgruppen 50-79 år (Tabel 7). Tabel 7. Forekomsten af HAI CA-UTI sammenlignet mellem 50-79-årige og > 80-årige patienter i kohorte 2024, Aarhus Universitetshospital. Aldersgruppe Ingen HAI CA-UTI + HAI CA-UTI % HAI CA-UTI formaterade: Teckensnitt:6 pt 50-79 år 6201 173 2.7 > 80 år 1861 70 3.6 I Tabel 7 ses det at > 80 årige havde højere forekomst af HAI CA-UTI (3.6%) sammenlignet med aldersgruppen 50-79 år (2.7%). Forskellen var statistisk signifikant (p = 0.04). For at undersøge potentielle tærskeleffekter af alder på risikoen for HAI CA-UTI yderligere, blev aldersgruppen > 70 år sammenlignet med aldersgruppen 50-69 år med hensyn til HAI CA-UTI (Tabel 8). Tabel 8. Forekomsten af HAI CA-UTI sammenlignet mellem 50-79-årige og de > 70-årige i kohorten 2024, Aarhus Universitetshospital. Aldersgruppe Ingen HAI CA-UTI + HAI CA-UTI % HAI CA-UTI formaterade: Teckensnitt:6 pt 50-69 år 3329 83 2.4 > 70 år 4733 160 3.3 I Tabel 8 ses det, at > 70 årige havde højere forekomst af HAI CA-UTI (3.3%) sammenlignet med aldersgruppen 50-69 år (2.4%). Forskellen var statistisk signifikant (p = 0.02). 6.4.2 BMI Det gennemsnitlige BMI i kohorten var på 26.6 og median var på 26.1 (Tabel 4). På grund af manglende data skal resultaterne for BMI fortolkes med forbehold, da de ikke er repræsentative for hele kohorten. Antallet af patienter med registreret højde (N=2490) var markant lavere end antallet med registreret vægt (N=4839), hvilket forklarer det relativt lave antal, (N=2456, 29.6%), hvor BMI 13 kunne beregnes. Forekomsten af HAI CA-UTI var højere blandt patienter, for hvem BMI kunne beregnes (5.5%) (Tabel 9) sammenlignet med kohorten som helhed (2.9%). Tabel 9. Forekomsten af HAI CA-UTI hos patienter for hvilke BMI kunne beregnes og median BMI hos patienter med og uden HAI CA-UTI, samt forekomsten af HAI CA-UTI hos patienter med BMI < 30 og BMI > 30 Aarhus Universitetshospital, 2024. Variabel Ingen HAI CA-UTI + HAI CA-UTI % HAI CA-UTI formaterade: Teckensnitt:6 pt N 2322 134 5.5 Median 26.1 26.2 BMI < 30 1772 108 5.7 BMI >30 549 27 4.7 Tabel 9 viser, at patienter med BMI < 30 havde højere forekomst af HAI CA-UTI (5.7%) end patienter med BMI > 30 (4.7%). Forskellen var ikke statistisk signifikant (p = 0.38). Der var ligeledes ingen signifikant forskel i BMI-median, mellem dem som udviklede HAI CA- UTI, og de patienter der ikke udviklede HAI CA-UTI (p = 0.85). 6.4.3 Liggetid på KAD, målt antal dage Liggetiden i dage på KAD kunne beregnes for 3209 patienter, svarende til 38.6% af kohorten. På grund af manglende data skal resultaterne for KAD-liggetid fortolkes med forbehold, da de ikke nødvendigvis er repræsentative for hele kohorten. Det er bemærkelsesværdigt, at medianliggetiden kun var 1.20 dage, mens gennemsnitsliggetiden var 2.44 dage (Tabel 4). Den markant højere gennemsnitsværdi indikerer, at fordelingen er skæv, og at det vil sige, at de fleste patienter i denne gruppe havde kateteret liggende i relativt kort tid (under 1.2 dage for halvdelen), men at der var en del patienter med længere liggetider trækker gennemsnittet op. Standardafvigelsen var også relativt stor (4.13 dage). Den skæve fordeling bekræftes også af 95% konfidensintervallet idet medianen 1.20 dag ligger uden for konfidensintervallet på [2.30 - 2.59]. 14 Figur 2 illustrerer at flertallet patienter havde KAD i meget kort tid. Nogle få patienter havde KAD i mere end 25 dage. Figur 2.Søjlediagram for KAD-liggetid blandt 3209 patienter på Aarhus Universitetshospital i 2024. formaterade: Teckensnitt:11 pt I Tabel 10 ses de 99 patienter ud af de 243 patienter med HAI CA-UTI i kohorten, hvor KAD- liggetiden kunne beregnes, og de 3110 patienter uden HAI CA-UTI, hvor KAD-liggetiden kunne beregnes. Tabel 10. Sammenhæng mellem kateterliggetid og HAI CA-UTI og ingen HAI CA-UTI (N=3209), Aarhus Universitetshospital, 2024. Infektions status Antal Medianliggetid Gennemsnitsliggetid Std. Adv.-liggetid formaterade: Teckensnitt:6 pt Ingen HAI CA- 3110 1.15 2.24 3.50 UTI + HAI CA-UTI 99 5.00 8.83 11.2 I Tabel 10 viser at patienter der udviklede HAI CA-UTI havde en signifikant længere KAD-liggetid sammenlignet med patienter, som ikke udviklede HAI CA- UTI (p < 0.001). 15 6.5 Mikrobiologiske fund formaterade: Teckensnitt:(Standard) Verdana, 10 pt, Mikrobiologiske fund ved dyrkning af urinprøver for de 243 patienter, der pådrog sig en HAI CA- Inte Fet, Teckenfärg: Auto UTI under indlæggelsen er vist i Tabel 11. De mest almindeligst fund i urinprøver var oftest Escherichia coli efterfulgt af Enterococcus. Tabel 11. Mikroorganismer isoleret ved HAI CA-UTI, 2024 Aarhus Universitetshospital. Bakterie fund Antal fund % Escherichia coli 132 49 Klebsiella pneumoniae 15 6 Aerococcus urinae 12 4.5 Enterococcus faecalis 14 5 Enterococcus faecium 25 9 Enterococcus species 26 10 Candida albicans 25 9 Candida glabrata 10 4 Staphylococcus species 9 3.5 Totalt antal fund 243 100 % 7. Diskussion formaterade: Teckensnitt:(Standard) Verdana, Inte Fet Der har ikke tidligere været etableret en kohorte med henblik på at få skabt et overblik over omfanget af HAI CA-UTI lokalt på Aarhus Universitetshospital. Opgavens overordnede formål var at undersøge udbredelsen af HAI CA-UTI blandt patienter med KAD, der havde været indlagt i 2024 på Aarhus Universitetshospital, og hvilke risikofaktorer, der har betydning herfor, og som bør give anledning til en mere målrettet intervention. Patienter med KAD udsættes for en øget risiko for HAI-UTI, og det estimeres at forebyggende interventioner, der skal reducere forekomsten af HAI CA-UTI, vil medføre både sundhedsmæssige og økonomiske gevinster, samtidig med forbedring af patienternes livskvalitet. I den Danske Nationale infektionshygiejniske vejledning beskrives det, at op mod 80% af HAI UTI forbindes med kateterisation af urinvejene. Det drejer sig navnlig om anvendelse af KAD (1). 16 I dette projekt udviklede 2.9 % af patienterne over 50 år HAI CA-UTI i forbindelse med kateterisering af urinvejene, på Aarhus Universitetshospital. I alt blev 784 patienter diagnosticeret med HAI-UTI på Aarhus Universitetshospital i 2024, men kun 243 patienter indgik i kohorten (var over 50 år og havde KAD). Det kan derfor forventes, at den estimerede andel af patienter med KAD der får HAI-UTI ville være lavere, hvis patienter med KAD i alle aldersgrupper var inkluderet i kohorten, idet at HAI-UTI ikke er så almindeligt hos yngre patienter. Nærværende projekt udgør, så vidt vides, det første danske studie, der dokumenterer forekomsten af HAI-UTI blandt patienter med KAD i en større kohorte på et dansk universitetshospital. Imidlertid, kan der stilles spørgsmål ved, om det overhovedet er muligt at sammenligne den nationale procentsats (80% af alle HAI UVI er forbundet med KAD) med resultatet i dette projekt (31.9 % af alle HAI-UTI ramte patienter over 50 år med KAD), da det er uvist om den nationale procentsats på 80% også omfatter brugen af engangskateterisation, subprabubisk kateter og nefrostomi kateter, hvilket ikke er undersøgt i denne opgave. Det er derfor relevant at monitorere data over de kommende år, for at vurdere, hvorvidt forekomsten på 2.9 % HAI UTI hos KAD-bærere hos patienter over 50 år, er stabil over tid, samtidig med at kohorten udvides til at inkludere patienter i alle aldersgrupper. Dette vil muliggøre en mere præcis sammenligning af forekomsten med nationale estimater. Det er problematisk at patienter, der får anlagt KAD, pådrages en forøget infektionsrisiko på hospitalet, hvor konsekvenserne bl.a. kan være komplikationer som forlængelse af indlæggelsestid og øget behandling med antibiotika. Derfor bør indikationen for KAD altid opvejes mod potentielle komplikationer. I et australsk kohortestudie havde man undersøgt potentielle årsager til, at patienter fik blodsepsis. Her fandt man, at blodsepsis var signifikant associeret med anvendelsen af urinvejskateter, og de identificerede risikofaktorer for blodsepsis ved urinvejskateter var varighed af kateteranlæggelse (KAD-liggetid) og personalets uddannelsesniveau (24). Dette viser, at anvendelse af KAD ikke er ufarligt for patienter, og kan give alvorlige komplikationer med store konsekvenser samt at det haster med forebyggelse mod CA-UTI (9,25). I flere nationale og internationale vejledninger er anbefalingen, at det bedst forebyggende tiltag mod CA-UTI er, nøje at overveje indikationen for KAD samt nøje at overveje hvilke patienter, for hvem KAD er den bedste løsning. Der findes alternative tømningsmuligheder, hvor f.eks. engangskateterisation vil være en bedre løsning, da risikoen for udvikling af CA-UTI minimeres 17 (10,25). Overstående tydeliggør, at korrekt indikation for anlæggelse af KAD er af stor betydning og det bedst forebyggende tiltag mod CA-UTI (1,10,12, 25). På baggrund heraf, var et andet aspekt i nærværende projekt, at undersøge, hvorvidt indikationen for KAD-anlæggelsen var til stede i kohorten af > 50 årige patienter med KAD. Dog var det ikke muligt at trække data på indikation for KAD-anlæggelse i dette studie. Et manglende resultat for indikationen for, hvilke patienter et KAD er egnet til, kan indikere et manglende fokus og opmærksomhed på anvendelsen af KAD. Data for indikation for KAD-anlæggelse kan muligvis fremsøges via en journalauditgennemgang, hvilket har været uden for dette projekts ramme. Det kan dog antages, at dokumentation for indikation på KAD-anlæggelse er beskrevet i en fri tekst i EPJ, hvilket betragtes som en mangel i forhold til at kunne arbejde med forebyggelse og sundhedsfremmende tiltag. Dette skal også ses i lyset af, at korrekt indikation for KAD er det bedst forebyggende tiltag mod CA-UTI, da sikring af den korrekte indikation, kan reducere brugen af unødvendige anlagte KAD (15). Dette underbygges af et studie fra Israel, der havde undersøgt om forekomsten af KAD kunne reduceres ved at indføre mere restriktive indikationer for KAD-anlæggelser. Studiet viste, at ved øget fokus på indikation for KAD, faldt antallet af anlagte KAD fra 17.5% til 6.6% (26). Derfor bør korrekt indikation og dokumentation af dette, være et fremtidigt indsatsområde på Aarhus Universitetshospital, hvor sundhedspersonale aktivt inddrages for at igangsætte relevante inventioner. Køn I kohorten af patienter med KAD var forekomsten af HAI CA-UTI hyppigere hos kvinder (3.5%) end hos mænd (2.5%). Forskellen var statistisk signifikant. Der er anatomiske forklaringer på, hvorfor kvindekønnet er i større risiko end mænd, idet deres urinrør er kortere end mænds og adgangen til blæren er derfor mere sårbar overfor f.eks. Escherichia coli, som er en almindelig tarmbakterie (13). Escherichia coli var også det hyppigste mikrobiologiske fund i projektet. Tarmbakterie fra patientens egen bakterieflora (endogen smitte) kan vandre fra endetarmsåbning op igennem urinrøret og videre til blæren, hvor vejen er kortere for kvinder end hos mænd (8). Derudover har kvinder efter menopausen faldende østrogenniveau, hvilket svækker urinrørsslimhindens modstandskraft mod infektion. Det giver dog sjældent anledning til kompliceret UVI, men snarere ofte ukompliceret UVI (6). Andre studier har også undersøgt køns betydning for at udvikle CA-UTI. Et systematisk review og en metaanalyse blandt 9785 patienter med og uden CA-UTI, viste tydeligt at kvinder sammenlignet med mænd hyppigere fik CA-UTI 18 (27). Kvindekønnet er en ikke-modificerbar faktor i relation til at være i øget risiko for CA-UTI. En ikke-modificerbar faktor betyder, at faktoren ikke kan ændres, men er derimod et vilkår, som sundhedspersonalet, der håndterer, ordinerer og anlægger KAD, skal være opmærksom på og overveje i relation til, hvorvidt andre alternativer end KAD kan anvendes for at forebygge CA-UTI (13). Alder I dette studie var medianen for de patienter der fik HAI CA-UTI 75 år mod 72 år for dem som ikke udviklede HAI CA-UTI. Forskellen var statistisk signifikant. Ved opdeling af alder i aldersgrupper observeredes det, at patienter i hhv. >80 år eller >70 år, havde en signifikant øget risiko for at udvikle HAI CA-UTI sammenlignet med yngre patienter. Letica- Kriegel et al har i et retrospektivt kohortestudie blandt patienter med og uden CA-UTI vist, at ældre patienter (> 65 år) hyppigst får CA-UTI (15). På baggrund af ovenstående, herunder resultaterne i nærværende studie, tydeliggøres det, at jo ældre patientgruppe jo større risiko for CA-UTI. Årsagen til at ældre er i øget risiko, kan være på grund af nedsat immunforsvar, faldende østrogenniveau hos kvinder og forstørret prostata hos mænd, der afstedkommer tømningsbesvær og til tider både residual urin og stillestående residual urin, der er et vækstmedium for bakterierne som kan føre til nyresygdomme (15). Andre risikofaktorer blandt ældre borgere er nedsat mobilitet og tilstødende kroniske sygdomme som f.eks. Diabetes Mellitus, hjertesygdomme, paraplegier. Alle sygdomme, der har en negativ indflydelses på blæretømningsfunktionen (15,28). BMI I dette kohortestudie blev det også undersøgt, hvorvidt BMI havde betydning for udvikling af HAI CA-UTI. Studiet viste, at andelen af patienter med BMI < 30 udgår størstedelen af HAI CA-UTI. Der blev ikke set signifikant forskel i risikoen for at udvikle HAI CA-UTI mellem patienter med BMI < 30 og patienter med BMI > 30. Ligeledes, fandtes der ingen signifikant forskel i BMI-median, for dem der udviklede HAI CA-UTI sammenlignet med dem, der ikke udviklede HAI CA-UTI. På grund af manglende data skal resultaterne for BMI dog fortolkes med forbehold, da de ikke er repræsentative for hele kohorten. 19 I et amerikansk studie, hvor man sammenlignede diabetespatienter med ikke-diabetespatienter, der ligeledes alle havde BMI > 30-39, var der ingen signifikant øget risiko for at udvikle CA-UTI eller UVI for patienter med BMI > 30-39. Dog viste studiet, at patienter med Diabetes Mellitus var i øget risiko for at udvikle CA-UTI og UVI sammenlignet med patienter med BMI > 30-39 (29). Hverken i nærværende studie eller i det netop omtalte studie synes, BMI >30 at være en risikofaktor for udvikling af CA-UTI. Det kan derfor antages, at BMI > 30 i sig selv ikke er en risikofaktor for udvikling af CA-UTI, men snarere følgerne af BMI > 30-39, da højt BMI kan disponere til Diabetes Mellitus. Dette vil imidlertid kræve yderligere undersøgelser. Liggetid på KAD I nærværende projekt er gennemsnitsliggetiden på KAD blevet undersøgt, fordelt mellem dem som udviklede HAI CA-UTI og dem som ikke udviklede HAI CA-UTI. Der blev set en signifikant længere KAD-liggetid hos dem, der udviklede HAI CA-UTI sammenlignet med dem som ikke udviklede HAI CA-UTI. Letica-Kriegel et al har ligeledes i et stort studie vist, at jo længere tid et KAD ligger, jo større risiko er der for at udvikle HAI CA-UTI uanset, at studiet havde justeret for variablerne alder, køn og komorbiditet (15). Clawson et al har i tilsvarende studie fundet, at jo længere tid KAD er anlagt jo større er risikoen for at udvikle CA-UTI. Medianliggetiden for KAD i Clawsons studie var 3.0 dage (30), hvorimod medianliggetiden for KAD i nærværende projekt var 1.2 dage. De 1.2 dage i medianliggetid for KAD er under gennemsnittet på 2.4 dage i KAD-liggetid. Konfidensintervallet på 95% bekræfter også skævfordelingen, da medianen på 1.2 dage ligger uden for konfidensintervallet [2.3 - 2.6]. Dette indikerer, at mange patienter havde et KAD i meget kort tid, mens en mindre andel i kohorten trækker gennemsnittet op. Det betyder således, at få patienter havde et KAD liggende meget længe, hvilket kan skyldtes registreringspraksis og vil kræve yderligere undersøgelser. Resultaterne for KAD-liggetid skal dog fortolkes med forbehold, da der kun var data om liggetid for 39% af patienterne i kohorten. Mikrobiologiske fund De mikrobiologisk fund er afrapporteret i resultatafsnittet og diskuteres her, da bakterier i urinen ikke altid er forenelig med UVI, hvilket har betydning for klinisk praksis. Det mest hyppige mikrobiologisk fund af positive prøver var Escherichia coli, som stod for 49%, efterfulgt af Enterococcus på samlet 24%. Begge betragtes som almindelige årsager til UVI (7,31,32). Candida stod samlet for 13% af alle positive prøver. Candida koloniserer ofte blot patienter med urinvejskateter og bliver ikke en reel UVI, men hos patienter med svækket 20 immunforsvar kan svampe derimod blive til en behandlingskrævende UVI (7,31,32). Derudover havde 6% af patienterne klebsiella pneumoniae, som også ofte ses ved patienter med svækket immunforsvar. Media-Polo et al viste lignede fordeling af mikroorganismer blandt 415 patienter med forskellige typer af HAI på en urologisk afdeling (31). Zarb et al viste ligeledes, at Escherichia coli er den mest hyppige mikroorganisme ved HAI UTI (32). Begge studier og nærværende projekt har alle Escherichia coli, som det hyppigste fund af mikroorganismer ved urinprøver. Definition af HAI UTI Ofte er urinen i blæren steril. Der kan dog findes bakterier i urinen, som ikke nødvendigvis er forenelig med UVI, især hos patienter med KAD. Bakterieuri er ofte uden symptomer og defineres som asymptomatisk, og der vil ved bakterieuri som regel ikke være behov for behandling med antibiotika. UVI er derimod defineret ved en kombination af en signifikant mængde af urinvejspatogene mikroorganismer og kliniske symptomer på UVI, som hyppige vandladninger, dysuri, flanke smerter evt. med let hæmaturi og evt. feber (6). Der er således forskel på asymptomatisk og symptomatisk behandlingskrævende infektioner i urinvejene. I Danmark overvåges HAI UTI gennem HAIBA. Denne database inkluderer alle urinprøver, hvor der er påvist en signifikant mængde af urinvejspatogener. HAIBA-resultaterne kan imidlertid resultere i et misvisende antal, idet der ikke er rapporteret for, hvorvidt de 784 patienter, hvor der blev påvist HAI UTI på Aarhus Universitetshospital i 2024, havde klare symptomer på UVI, ej heller om de blev behandlet med antibiotika. Mitaka et al har i et studie fra 2024 inkluderet 143 patienter, hvor de undersøgte, hvorvidt patienter havde CA-UTI eller om de havde asymptomastik bakterieuri. Resultaterne viste at 90% af alle de 143 patienter blev behandlet med antibiotika, til trods for at kun 26 af patienterne reelt havde CA-UTI (33). Studiet dokumenterer, at der sker en overbehandling af patienter med antibiotika med risiko for udvikling af resistens, og at patienter således behandles uden at have en behandlingskrævende UVI. Standardmetoden til urinprøvetagning er midtstråleurin, men midtstråleurinen kan være forurenet. Derudover er urinprøve taget fra bækkener, kolber og poser ikke egnede, idet de er forurenet, og som alternativ kan engangskateterisation anvendes. Det er uvist, om HAIBA i sine algoritmer kan sortere urinprøver fra, som ikke er en reel UVI. Sortering foregår dog også på mikrobiologisk laboratorium inden det endelige resultat sendes ud, for at sikre, at det er en reel UVI (34). Det kan overvejes, hvorvidt der kan være en fejlkilde i HAIBA- registreringen, når den ikke tager højde for patientens symptomer. Samtidig kan det overvejes, om 21 der sendes for mange urinprøver til dyrkning og resistensbestemmelser, hvor der ikke er klare symptomer på UVI. Dette kan være genstand for et fremtidigt læringsfællesskab. Indikation på KAD-anlæggelse En forebyggende og mere struktureret indsats mod HAI CA-UTI vil blandt andet kunne bestå i at etablere en elektronisk procedurekode for indikation af KAD-anlæggelse. Denne elektroniske kode vil sikre, at personalet adfærdsmæssig tvinges til at tage stilling til den korrekte indikation, da personalet automatisk vil få forslag til, hvad indikation for KAD-anlæggelse skal være. Det tidligere omtalte studie fra Israel viste også, at antallet af KAD-anlæggelser kan nedbringes, ved at indføre restriktioner for indikationer på KAD-anlæggelse (26). I et studie af Letica-Kriegel et al viste det, at 12% af alle patienter udviklede CA-UTI inden for 30 dage og for hver dag, der gik, øgedes risikoen for CA-UTI (15,1). Derfor skal der fremadrettet sikres en forbedret dokumentationsindsats vedrørende KAD- anlæggelse og KAD-fjernelse, således at der kan etableres advarselssystemer i den elektroniske patientjournal. På den måde kan der dagligt tages stilling til, om KAD kan fjernes, da KAD-liggetid er en vigtig faktor for forebyggelse af HAI CA-UTI, fordi UVI øges med 3-7 % for hver dag et blærekateter er anlagt (7). Yderligere støtteværktøjer kan være, at inkludere, at urinstix fjernes som diagnostisk værktøj, for at undgå unødvendig urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse, og dermed forhindre, at patienten fejlagtigt behandles for en asymptomatisk bakterieuri. En lokal etableret kohorte, som den netop dannede kohorte med hospitalets egne patienter kan også være en motivationsfaktor i sig selv for sundhedspersonalet, idet deres data bliver mere virkelighedsnær og kan skabe en forbedret motivation til at ændre og forebygge mod HAI CA-UTI. Elektroniske procedurekoder, forbedret diagnostisk værktøj og opfølgning på lokal kohorte på Aarhus Universitetshospital, vil alle være med til at følge hvilke køn, der hyppigst får KAD anlagt, og hvilken aldersgruppe de tilhører. På den måde vil de signifikante data som køn og alder kunne følges nøje og yderligere interventioner kan iværksættes, hvis påkrævet. Alle disse forebyggende elementer vil alle være interventioner, der vil understøtte det forebyggende arbejde mod udvikling af HAI CA-UTI. 22 8. Styrker og svagheder Projektets adgang til omfattende mængder af patientdata betragtes som en styrke. Muligheden for elektronisk udtræk af unikke data direkte fra den elektroniske patientjournal, herunder præcise procedurekoder for anlæggelse og seponering af KAD, samt demografiske oplysninger som køn, alder og BMI, muliggør etablering og longitudinel opfølgning af kohorten på et senere tidspunkt, f.eks. om et eller to år. Dette giver en enestående mulighed for at analysere sundhedsydelser og kliniske outcomes relateret til KAD-behandling på Aarhus Universitetshospital. Imidlertid, betragtes det som en begrænsning, at det ved et retrospektivt kohortestudie, kan være vanskeligt at kontrollere for alle potentielle faktorer, der kan påvirke kateterassocieret urinvejsinfektion, HAI CA-UTI. Eksempler på sådanne faktorer inkluderer immobilitet, immunsuppression, utilstrækkeligt væskeindtag samt tilstedeværelsen af komorbiditeter (8,9). Risiko for sorteringsfejl på baggrund af menneskelig fejl betragtes også som en begrænsning i nærværende korhorte studie. Dataudtrækket indeholder oplysninger om 15.000 patienter, og data for hver patient har skullet sorteres efter indlæggelsestidspunkt, således at kun indlæggelser med mere end 30 dages mellemrum fra patientens forrige indlæggelse blev medtaget. Den oprindelige plan omfattede også en stratificering af patientdata på afdelingsniveau, således at resultater kunne formidles direkte til den enkelte afdeling. Det viste sig imidlertid at være en udfordrende opgave at gennemføre denne sortering. Dette skyldes dels, at den positive mikrobiologiske prøve blev registreret under den afdeling, som havde rekvireret prøven, og dels at patienter ofte overføres mellem afdelinger under indlæggelsen. Derfor er det vanskeligt med sikkerhed at tilknytte en positiv urinprøve til den afdeling, der oprindeligt rekvirerede prøven. 9. Konklusion Det kan konkluderes, at HAI CA-UTI hos patienter over > 50 år forekom hos 243 patienter, hvilket svarer til 31% ud af alle 784 patienter, der i 2024 pådrog sig en HAI UVI ved indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. I studiet ses det blandt andet, at både variablerne kvinder, ældre (>70-årirge) og KAD-liggetid viser signifikante resultater i forhold til øget risiko for udvikling af HAI CA-UTI. Der blev ikke fundet sammenhæng mellem udvikling af HAI CA-UTI og BMI > 30. Der blev heller ikke fundet data 23 vedrørende indikationer for KAD-anlæggelse, hvilket er beklageligt, især set i lyser af, at korrekt indikation er det mest effektive forebyggende initiativ mod CA-UTI. Resultaterne på de undersøgte variabler i studiet adskiller sig ikke fra, hvad andre studier også finder. Men de signifikante resultater beviser, at risikovariablerne også findes lokalt og at de fremadrettet kan anvendes og inddrages i det videre forebyggede arbejde. Det kan ligeledes konkluderes, at patienter kan være i risiko for at blive overbehandlet med antibiotika, da HAIBA casedefinition for HAI UVI ikke inkluderer patientens symptomer. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt der skelnes mellem UVI og bakterieruri, hvorfor der er stor uvished om patientgruppen med HAI CA-UTI og deres symptomatologi. Dette må afklares i praksis, og vil være et fremtidigt indsatsområde. Med de mikrobiologiske fund i projektet blev det tydeligt, at det ikke er tilstrækkeligt at have en positiv urinprøve med mikroorganismer, men at et positivt fund altid skal ses i relation til patientens symptomer. Samlet set bidrager denne datadrevne undersøgelse til, at der sættes yderligere fokus på indsatser, og de signifikante resultater i nærværende projekt, kan inddrages i fremtidigt forebyggende arbejde mod HAI CA-UTI. Dette kan blandt andet opnås gennem støtteværktøjer i EPJ, procedurekoder for indikation af KAD-anlæggelse, samt øget lokalmotiverende undervisning med egne lokale data og forbedrede anbefalinger til sundhedsfagligt personale og deres ledelser. 10. Perspektivering formaterade: Teckensnitt:(Standard) Verdana, Inte Fet Projektet åbner op for flere perspektiver i forebyggelsen af HAI CA-UTI, herunder optimering af de infektionsforebyggende retningslinjer for KAD-anlæggelse samt pleje og seponering af KAD. I retningslinjerne bør KAD-liggetid beskrives og uddybes, således at kortere KAD-liggetid tydeliggøres som et forebyggende element. Derudover skal indikationen for KAD- anlæggelse fremgå tydeligt i retningslinjer, men også indarbejdes elektronisk i EPJ. Risikofaktorerne køn og alder bør også fremadrettet beskrives bedre i retningslinjerne, og faktorerne bør ligeledes, om muligt, indarbejdes elektronisk i EPJ. En elektronisk indarbejdelse af forskellige valgmuligheder i EPJ, vil automatisk kunne nudge personalet til at træffe bedre og mere infektionsforebyggende valg, herunder for hvem et KAD vil være egnet, så den korrekte indikation for KAD-anlæggelse forbedres og i sidste ende forebygger mod HAI CA-UTI. En elektronisk opdatering af dokumentationsredskabet EPJ alene, er ikke tilstrækkeligt, men bør derimod ske i samspil med bedre uddannelse af sundhedsfagligt personale, med henblik på mere præcise beslutninger om, hvornår og hvordan og til hvem et KAD er egnet. Forbedrede 24 kompetencer vil bidrage til, at personalet bliver i stand til at identificere korrekt indikation og seponering af KAD. Øget kompetenceudvikling af personalet vil samtidig øge indsigten i vigtigheden af aseptisk håndtering, daglig kateterpleje og at undgå kateterbrud. En forbedret elektronisk understøttelse i dokumentationsværktøjet EPJ vil også bidrage til, at personalet overvejer og iværksætter alternative tømningsmuligheder fra blæren, når de tilbydes automatiske valgmuligheder. Dette understøttes også af, at det i nærværende projekt er tydeliggjort, at det især bør overvejes ved ældre og kvinder grundet den øgede risiko ved disse variabler. Samlet set er det en gevinst nu at kunne anvende en datadreven tilgang til implementering samt, at lave målrettede strategier for at reducere forekomsten af HAI CA-UTI på Aarhus Universitetshospital. Det vil fremadrettet også kunne inspirere andre hospitaler og kliniske afdelinger til lignende undersøgelser. HAI CA-UTI er, som tidligere beskrevet, omkostningsfuldt og kan have betydelige sundhedsrisiko, hvorfor det vil være optimalt, at foretage en genopfølgning på kohorteprojektet om 1–2 år, efter målrettede interventioner. 11. Tak formaterade: Teckensnitt:(Standard) Verdana, Inte Fet Jeg gerne rette en særlig tak til følgende personer i tilblivelsen af dette projekt: • Vejleder Bente Thoft Jensen, Ph.d og senior forsker ved Urologisk afdeling, Aarhus Universitets Hospital for god sparring og kritisk læsning. • Datakonsulent Kathrine Wiell Rothausen, Aarhus Universitets Hospital, for tålmodighed og hurtigt arbejde af dataudtræk fra EPJ i kombination med HAIBA-databasen. • Matematikstuderende Simon Odgaard Jensen for god hjælp med statistik. • Cand.jur. Ida Christine Ladefoged Jacobsen for god akademisk korrekturlæsning. • Afdelingslæge klinisk mikrobiolog Anne Gedebjerg for god sparring. • Mine 3 døtre for deres hjælp, støtte og ikke mindst deres overbærenhed og deres tålmodige forståelse. • Mine kollegaer i infektionshygiejniske afsnit, som har passet mit arbejde, mens jeg har været fordybet i studiet. 25 12. Referencer 1. Statens Serum Institut, Central Enhed for Infektionshygiejne. Forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler, Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer [Internet] København Statens Serum Institut [2025, 2. udgave. accessed 12-05- 2025.]. Available at, NIR UVI 2. Statens Serum Institut, Central Enhed for Infektionshygiejne. Håndhygiejne, Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer [Internet] København Statens Serum Institut [2021, udgave 2.1. accessed 24-02- 2025]. Available at Håndhygiejne 3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Healthcare-associated-infections - a threat to patient safety in Europe. [Internet]. [6. Maj 2024. accessed 24-02-2025]. Available at https://www.ecdc.europa.eu/en/publications- data/healthcare-associated-infections-threat-patient-safety-europe 4. Rubi H, Mudey G & Kunjalwar R. Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI). Cureus. 2022 Oct 17;14(10): e30385. 5. Stab Jensen C, Walter S. Urinvejsinfektioner - forekomst, årsager og forebyggelse. [Internet] Ugeskriftet.dk. [2023. accessed at 24-02-2025]. Available at https://ugeskriftet.dk/videnskab/urinvejsinfektioner-forekomst-arsager-og-forebyggelse 6. Andersen K, Arenholt LTS, Stærk K, Andersen TE & Lund L. Simple, recidiverende og komplicerede urinvejsinfektioner, Ugeskr Læger 2022;184:V03220200. 7. Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging. 2005;22(8):627-39. 8. Christoffersen N, Hørdam B. Håndbog i sygepleje immobilitet, 1. udgave, 1. oplad, Fadels forlag København, 2024, side: 94-113. 9. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated 26 urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. 10. Geng V, Lurvink H, Pearce I & Vahr Lauridsen S. The European Association of Urology Nurses (EAUN,) Indwelling catheterisation in adults, urethral and suprapubic, Evidence- based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care, [Internet] [2024, accessed 1205-2025.]. Available at, EAUN-Guideline-indwelling-catheterisation-2024.pdf 11. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):65S-71S. 12. Bonkat G, Kranz J, Cai T, Geerlings S.E, Köves B, Pilatz A et al. European Association of Urology. Urological Infections [Internet]. Guidelines 3.1, [marts 2025, accessed 24-04- 2025]. Available at https://uroweb.org/guidelines/urological-infections 13. Damani N, Manual of Infection Prevention And Control, 4. udgave. Oxford University Press 2019, Side 274-87. 14. Bradley SM, Schweon SJ & Mody L, et al. Identifying safe practices for use of the urinary leg bag drainage system in the postacute and long-term care setting: An integrative review. Am J Infect Control. 2018;46:973-9. 15. Letica-Kriegel AS, Salmasian H, Vawdrey DK, Youngerman BE, Green RA, Furuya EY, et al. Identifying the risk factors for catheter-associated urinary tract infections: a large cross- sectional study of six hospitals. BMJ Open. 2019 Feb 21;9(2).e022137. 16. Statens Serum Institut, HABIA, Casedefinitioner for sundhedssektorerhvervet urinvejsinfektion. [Internet] Statens Serum Institut, København [2025, accessed 04-02- 2025]. Available at https://miba.ssi.dk/overvaagningssystemer/haiba/casedefinitioner . 17. Tandoğdu Z, Bartoletti R, Cai T, Çek M, Grabe M, Kulchavenya E, et al. Antimicrobial resistance in urosepsis: outcomes from the multinational, multicenter global prevalence of infections in urology (GPIU) study 2003-2013. World J Urol. 2016 Aug;34(8):1193-200. 27 18. Region Midtjyllands, Dataanvendelse. BI setup. [Intranet] Region Midt Danmark. [Accessed 04-02- 2025]. Available at Region Midtjyllands BI-setup - Hjælp til data 19. Sundhedsdatastyrelsen, Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem [Internet] København [2025, accessed 04-02- 2025]. Available at Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem - Sundhedsdatastyrelsen 20. Vilstrup DL, Bennich BB, Pihl GT. Basal Epidemiologi og statestik. 2. udgave, København, Munksgaard, 2023. Side: 29-168. 21. Giesecke J, Modern Infectious Disease Epidemiology, 3. udgave, New York, CRC Press, 2017. Side: 45-70. 22. Sundhedsministeriet, Bekendtgørelsen af Sundhedsloven. [Internet] Retsinformation LBK/ kap. 1. § 6, kap. 9 § 42 stk. 2.[nr. 1011, 17/06/2023, accessed 24-02- 2025] Available at Sundhedsloven 23. Region Midtjylland Dokumentsamling. Retningslinje, opslag i patientjournaler og andre elektroniske patientsystemer, [Internet] Region Midt Danmark. [09-01-2024, accessed 04- 02- 2025]. Available at Opslag i patientjournaler og andre elektroniske patientsystemer, regional retningslinje 24. Fortin E, Rocher I, Frenette C, Tremblay C & Quach C. Healthcare-associated bloodstream infections secondary to a urinary focus: the Québec provincial surveillance results. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 May;33(5):456-62. 25. Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, Gould C, Maragakis LL, Meddings J, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 May;35(5):464-79. 26. Shimoni Z, Rodrig J, Kamma N & Froom P. Will more restrictive indications decrease rates of urinary catheterisation? An historical comparative study. BMJ Open. 2012 Mar 8;2(2) :e 000473. 28 27. Li F, Song M, Xu L, Deng B, Zhu S & Li X. Risk factors for catheter-associated urinary tract infection among hospitalized patients: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Adv Nurs. 2019 Mar;75(3):517-527. 28. Sundhedsstyrelsen , Urinvejsinfektioner hos ældre, Rationel farmakoterapi nr. 10, 2016 https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/Rationel-Farmakoterapi-10- 2016/Urinvejsinfektioner-hos-aeldre 29. Born LJ, Quiroga LH, Lagziel T, Hultman CS, Asif M. Clinical outcomes in 'diabese' burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns. 2022 Mar;48(2):281-292. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34782233. 30. Clawson A, Zahir SF, Stewart S, Torr S, Hempenstall N, Vernon C, et al. Characteristics and outcomes of hospitalised inpatients with indwelling urinary catheter-a retrospective study from a large regional hospital in Queensland. Infect Dis Health. 2022 Nov;27(4):219-26. 31. Medina-Polo J, Sopeña-Sutil R, Benítez-Sala R, Lara-Isla A, Alonso-Isa M, Gil-Moradillo J, et al. Prospective study analyzing risk factors and characteristics of healthcare-associated infections in a Urology ward. Investig Clin Urol. 2017 Jan;58(1):61-9. 32. Zarb P, Coignard B, Griskeviciene J, Muller A, Vankerckhoven V, Weist K, et al. National Contact Points for the ECDC pilot point prevalence survey; Hospital Contact Points for the ECDC pilot point prevalence survey. The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) pilot point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use. Euro Surveill. 2012 Nov 15;17(46):20316. 33. Mitaka H, Bryson-Cahn C, Estebane JO, Makarewicz VA, Lynch JB & Chan JD. Recognizing asymptomatic bacteriuria in the surveillance of catheter-associated urinary tract infections-beyond fever and positive urine culture. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2024 Nov 14;4(1): e 207. 34. Klinisk Mikrobiologisk dokumentsamling. 3.10 Urindyrkning - modtagelse, dyrkning og aflæsning af urinprøver, bilag 2. urinvejspatogener, bilag 6. urinvejdyrkningsvejledning, 29 [internet] Region Midt Danmark, [accessed 04-05- 2025.] Available at, 3.10. Urindyrkning - formaterade: Danska modtagelse, dyrkning og aflæsning af urinprøver, formaterade: Danska formaterade: Danska formaterade: Danska 30 12. Bilag 12.1 31