Erfarenheter från olika nivåer inom ätstörningsvården En kvalitativ studie om hur professionella upplever ätstörningsvården SW2227 Vetenskapligt arbete i socialt arbete, 30 hp Scientific Work in Social Work, 30 higher education credits Masternivå Termin: Vt 2024 Författare: Ellen Widqvist Handledare: Charlotte Melander Abstrakt Erfarenhet från olika nivåer inom ätstörningsvården - En kvalitativ studie om hur professionella upplever ätstörningsvården Syftet med uppsatsen är att undersöka hur professionella på olika nivåer upplever att ätstörningsvården fungerar. Uppsatsen har genomförts med en kvalitativ forskningsmetod i form av fem intervjuer med professionella från skola, primärvård och specialiserad ätstörningsvård. Studiens frågeställningar utgår från tre utvecklingsområden som identifierats i tidigare forskning, bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan. Det empiriska materialet analyserades utifrån teorin om människobehandlande organisationer och begreppen terapeutisk allians, gräsrotsbyråkrater och behovsprincipen. Studiens resultat visar att professionella upplever att patienterna har låg sjukdomsinsikt vilket tycks påverka bemötande och behandling. Studien visar att de professionella på olika vårdnivåer anser att alliansen är viktig för att bemötande och behandling ska fungera. När det gäller de professionellas upplevelser av förutsättningar tycks den medicinska dominansen påverka hanteringen och prioriteringen inom ätstörningsvården. Tvärprofessionella team och egen kompetens och kunskap verkar vara förutsättningar för att kunna bedriva en fungerande ätstörningsvård. Studien visar att samverkan mellan olika insatser kan förbättras och att gränsdragning och ansvarsfördelning kan förtydligas. Samverkan på högre vårdnivåer är mestadels enkelriktad via remisser, på lägre vårdnivåer tycks samverkan fungera något bättre. Sammantaget kan man konstatera att upplevelsen av bemötande och behandling skiljer sig stort mellan patienter och professionella, vilket utifrån de professionellas perspektiv kan förklaras med patientens låga sjukdomsinsikt. Den medicinska dominansen utgör ett hinder för hur patienter hanteras och prioriteras. Samverkan sker mestadels via remisser och utan dialog och återkoppling. Resultaten visar att ytterligare forskning om ätstörningsvården är av stor nödvändighet för framtiden. Nyckelord: Ätstörningar, ungdomar, professionellas arbetssätt, vårdnivåer, Sverige 2 Abstract Experience from various levels within eating disorder care - A qualitative study on how professionals experience eating disorder care The purpose of this study is to examine how professionals at different levels experience the functioning of eating disorder care. The study has been conducted using a qualitative research method in the form of five interviews with professionals from schools, primary care, and specialized eating disorder care. The questions at issue of the study are based on three areas of development identified in previous research: approach and treatment, work conditions, and cooperation. The empirical material analyzed based on the theory of human service organizations and the concepts of therapeutic alliance, grassroots bureaucrats, and the principle of needs. The results of the study show that professionals perceive that patients have a low awareness of their illness, which seems to affect approach and treatment. The study shows that professionals at different levels of care consider the alliance to be important for approach and treatment to work. Regarding the professionals' experiences of work conditions, medical dominance seems to affect the management and prioritization within eating disorder care. Interprofessional teams and individual competence and knowledge appear to be important conditions for being able to provide effective eating disorder care. The study shows that cooperation between different interventions can be improved, and that boundaries and allocation of responsibilities can be clarified. Cooperation at higher levels of care is mostly one-way through referrals, while at lower levels of care, cooperation seems to work somewhat better. Overall, it can be concluded that the experience of approach and treatment differs greatly between patients and professionals, which from the professional’s perspective may possibly be explained by the patient's low awareness of their illness. Medical dominance is an obstacle to how patients are managed and prioritized. Cooperation mostly occurs through referrals and without dialogue and feedback. The results indicate that further research in eating disorder care is of great necessity for the future. Keywords: Eating disorders, adolescence, professional approaches, levels of care, Sweden 3 Innehållsförteckning Inledning................................................................................................................................................. 5 Syfte och frågeställningar..................................................................................................................... 7 Bakgrund ............................................................................................................................................... 8 Diagnostik...................................................................................................................................... 8 Behandling……………................................................................................................................. 9 Vårdnivåer………………………………………………………………………………...……...9 Tidigare forskning .............................................................................................................................. 12 Teoretiskt ramverk ..............................................................................................................................16 Metod ....................................................................................................................................................19 Forskningsmetod .........................................................................................................................20 Urval och tillträde.........................................................................................................................21 Genomförande..............................................................................................................................22 Analysmetod.................................................................................................................................23 Etiska överväganden.................................................................................................................... 24 Kvalitetskriterier.......................................................................................................................... 26 Resultat och analys.............................................................................................................................. 27 Behandling och bemötande......................................................................................................... 27 Behandlingalternativ......................................................................................................... 30 Alliansens betydelse ......................................................................................................... 31 Förutsättningar............................................................................................................................. 33 Tvärprofessionella team.................................................................................................... 35 Egen kompetens och kunskap ........................................................................................... 36 Samverkan……………………………………………………………..………………………..37 Patientinflöden och vidareremitteringar……………………………..………………......39 Samsjuklighet…………………………………………………………………………….40 Avslutande diskussion………………………………………………………………………..………41 Referenslista………………………………………………………………………………………..…45 Bilaga 1 del 1/2-Informationsbrev…………………………………………………………………......49 Bilaga 1 del 2/2 – Samtyckesblankett……………………………………………………….…………50 Bilaga 2- Intervjuguide…………………………………………………………………….…………..51 4 Inledning och problemformulering Ätstörningar är komplexa tillstånd som ofta ger allvarliga både psykiska och fysiska konsekvenser. Det kan också ge försämrad livskvalitet både för den drabbade och för deras närstående och innebära stora samhällskostnader (SBU, 2019). Ätstörningar drabbar oberoende av kön, etnicitet, ålder, eller socioekonomisk bakgrund. Clinton och Birgegård (2017) presenterar svensk befolkningsstatistik som uppskattat livstidsprevalensen av ätstörningar. Statistiken visar att drygt 190 000 personer i Sverige i åldrarna 15-60år har drabbats av ätstörningar. Det finns flera förklaringar och orsaker till att en person drabbas av ätstörningar, både biologiska, psykologiska eller sociala faktorer, ofta i en kombination (Clinton & Birgegård, 2017). Kvinnor drabbas oftare än män, uppskattningsvis är andelen kvinnor cirka 77 procent av de drabbade (Clinton & Birgegård, 2017). Kunskapscentrum för ätstörningar (KÄTS, u.å) menar att ätstörningar är vanligast i de sena tonåren men skiljer sig lite åt i diagnoserna. Riskåldern för anorexi tycks vara störst mellan 15–19 år, medan för bulimi något äldre. Det är vanligt att ätstörning hos pojkar och män upptäcks senare än ätstörningar hos flickor och kvinnor (KÄTS, u.å). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har gjort en sammanställning av forskning om ätstörningsvården utifrån patientens, närstående och hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv. Sammanställningen visade på utvecklingsområden inom bland annat bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan (SBU, 2019). När det kommer till bemötande upplevde patienterna från flera studier att de ofta inte blivit förstådda och hade blivit illa bemötta (SBU, 2019). Vidare belyser sammanställningen också att det fanns ett missriktat och överdrivet fokus på mat och vikt i behandlingen. Patienterna upplevde att behandlingen inte enbart skulle fokusera på den somatiska återhämtningen då det uppfattades som att deras egentliga problem inte blev förstådda och att fokuseringen ledde till en känsla av att vara reducerad till sin sjukdom (ibid). Det patienterna däremot hade upplevt som betydande och verksamt i behandlingen var individuell terapi, vilket sågs som ett viktigt tillfälle att göra sig förstådd och accepterad. Det ansågs också vara ett tillfälle för hälso-och sjukvårdspersonal att engagera, ge hopp och motivera patienterna till ett tillfrisknande (ibid). När det gäller unga patienters erfarenheter av behandling hade familjebehandling tagits upp som gynnsamt och ett tillfälle att prata om saker som bekymrade dem, kommunicera bättre med varandra och att det var ett sätt att inkludera hela familjen i behandlingen. Dock upplevdes att familjebehandlingen skulle kombineras med individuell terapi för att vara gynnsam (ibid). 5 Professionella inom ätstörningsvården upplevde sig ha för lite kunskap om diagnoser och symtom och därför bristande färdigheter att hantera hela patienternas problematik (SBU, 2019). De professionella kände sig osäkra i patientmöten och ansåg att ökad kunskap var avgörande för att attityden till patienter med ätstörning skulle förbättras (ibid). Det finns kliniska riktlinjer (KR) och regionala medicinska riktlinjer (RMR) som ska utgöra ett kunskapsstöd för de professionella inom ätstörningsvården. Dock presenterar sammanställningen både internationell och nationell forskning som visar att personal ändå har bristande kunskap om hur det ska fungera i praktiken (SBU, 2019). Socialstyrelsen (2019) har gjort en rapport som också visar att kunskapsnivån upplevs vara låg inom vissa regioner och att exempelvis vårdcentraler och elevhälsa på grund av tidsbrist och prioriteringar i begränsad omfattning söker i KR eller RMR för att bemöta och behandla ätstörningar (Socialstyrelsen, 2019). Det har beslutats om nationella riktlinjer inom ätstörningsvården för att det finns ett behov av kunskapsstöd för att få en mer jämlik vård mellan och inom samtliga regioner, riktlinjerna ska vara klara i slutet av 2024 (Trysell, 2021). Ätstörningar handlar ofta om långa sjukdomsperioder. För att patientens behov ska mötas av vård på rätt nivå i rätt tid är en väl sammanhållen vårdkedja en förutsättning. SBUs sammanställning visade på bristande kontinuitet genom hela vårdkedjan, framförallt var det övergången mellan slutenvård och öppenvård som upplevdes bristande, detta trots att sammanställningen visat på vikten av en fungerande vårdkedja (SBU, 2019). Vanligen debuterar ätstörningar i skolåldern vilket innebär att elevhälsan ofta är första kontakten. En förutsättning är då att elevhälsan har kunskaper för att upptäcka sjukdomarna. Socialstyrelsen (2019) visar i sin rapport att skolsköterskor ofta tar stöd av ätstörningsenheter vid misstanke om ätstörning hos elever vilket visar att samverkan är en avgörande del och en förutsättning för att vården anpassas efter varje individs behov. Samverkan sträcker sig från sjukvård till skola, försäkringskassa, socialtjänst och patientorganisationer. Samverkan mellan de olika insatserna behövs genom hela behandlingsförloppet före, under och kanske allra viktigast, efter, med en uppföljning av hur patienten mår (Socialstyrelsen, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) har samverkan mellan de olika insatserna som är involverade när det gäller ätstörningspatienter förbättrats, dock med undantag gällande patienter med samsjuklighet där tycks samverkan vara bristfällig (ibid). Samsjukligheten med ätstörningar och andra psykiska sjukdomar är hög, en studie uppskattar den till hela 71 % (Ulfvebrand m.fl, 2015). När det gäller samverkan ökar då risken för svårigheter och problem när det är stor personalomsättning och många olika insatser är inblandade (Socialstyrelsen, 2019). 6 Syfte och frågeställning Sammantaget kan man konstatera att professionella som möter personer med ätstörning står inför flera utvecklingsområden bland annat i bemötande och behandling men också förbättringar gällande förutsättningar och en fungerande samverkan (SBU, 2019; Socialstyrelsen, 2019). Få av de systematiska översikterna från sammanställningarna innehöll nordiska eller svenska studier, det blev därför intressant att undersöka om de identifierade utvecklingsområdena syns även i svensk kontext. I och med att ätstörningsvården och dess riktlinjer också ser olika ut mellan regionerna i Sverige blev det intressant att kolla på en av dessa, därför valdes Västra Götalandsregionen. SBUs (2019) sammanställning visade också på vikten av en fungerande vårdkedja därför blev det intressant att undersöka hur bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan såg ut i samtliga delar i vårdkedjan och på samtliga vårdnivåer. Det är mot denna bakgrund som föreliggande uppsats tar avstamp, som en kvalitativ fördjupning av SBUs och Socialstyrelsens sammanställningar med fokus på de professionellas röster. Närmare bestämt syftar uppsatsen till att undersöka hur de professionella på olika vårdnivåer i Göteborg upplever att arbetet med ungdomar med ätstörningar fungerar. Frågeställningarna nedan har utvecklats för att besvara studiens syfte: - Hur upplever professionella på olika vårdnivåer att bemötande och behandling av ungdomar med ätstörning fungerar? - Hur upplever professionella på olika vårdnivåer förutsättningar, kunskap och kompetens? - Vilka erfarenheter har professionella på olika vårdnivåer av samverkan med andra aktörer i vårdkedjan? 7 Bakgrund Diagnostik Ätstörningar är ett paraplybegrepp och som innefattar flera olika diagnoser. Ätstörningar kännetecknas av ihållande störningar i ätrelaterade beteenden som leder till förändrad konsumtion eller absorption av mat som i sin tur försämrar fysiska eller psykosociala funktioner (American Psychiatric Association, 2013). Diagnoserna ställs enligt Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM), tillsammans med Världshälsoorganisationens (WHO) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), vilket utgör de system som används för att diagnostisera psykiatriska sjukdomar och tillstånd. De vanligaste ätstörningsdiagnoserna är anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), hetsätningsstörning (BED) och restriktiv ätstörning (ARFID). En person med anorexia nervosa (AN) har ett otillräckligt näringsintag, uttalad låg kroppsvikt och en rädsla för viktuppgång samt förvrängd kroppsbild (American Psychiatric Association, 2013). En person med bulimia nervosa (BN) har återkommande episoder av hetsätning, vilket kan innebära att man under en period äter stora mängder mat och att man har en känsla av att man inte kan sluta äta eller tappar kontrollen över vad och hur mycket man äter. Personer med bulimia nervosa ägnar sig också åt kompensatoriskt beteende vilket innebär att man exempelvis framkallar kräkningar, tar laxerande medicin eller tränar för att reglera sin vikt (ibid). En person med hetsätningsstörning (BED) har precis som en person med bulimia nervosa episoder av hetsätning men utan det kompensatoriska beteendet. Detta gör att personer med hetsätningsstörning kan bibehålla normalvikt men ibland också utvecklar övervikt (ibid). En person med restriktiv ätstörning (ARFID) ägnar sig åt selektivt ätande. Det kan handla om ointresse för mat på grund av dålig aptit eller upplevelser av sensoriskt obehag av matens utseende eller egenskaper. Personer med restriktiv ätstörning kan också undvika mat på grund av rädsla för att exempelvis kräkas eller sätta i halsen (ibid). Vidare finns det också ovanligare former av ätstörningar såsom Pica och idisslande. En person med pica äter vid upprepade tillfällen materia som inte är livsmedel och som saknar näringsinnehåll. Idisslande innebär att en person vid upprepade tillfällen stöter upp maten för att sedan spotta ut den, tugga om den eller svälja ner den igen (ibid). Det finns också ”andra specificerade ätstörningar” vilket innebär likartade problem men uppfyller inte de specifika kriterierna för AN, BN, BED eller ARFID. 8 Det är vanligt att personer med ätstörning samtidigt har andra psykiatriska diagnoser. I en studie som undersökte den psykiatriska samsjukligheten hos vuxna män och kvinnor med ätstörning presenterades att 70 % av dem med en ätstörningsdiagnos samtidigt hade minst en annan psykiatrisk diagnos eller tillstånd (Ulfvebrand m.fl, 2015). Den vanligaste samsjukligheten bland patienterna i studien var ångestsyndrom, ungefär 40 % uppfyllde kriterierna för någon humörstörning där depression var den vanligaste. Vidare visade studien att missbruksstörning hittades hos ungefär 10 % av patienterna (Ulfvebrand m.fl, 2015). En annan studie som undersökt självskadebeteende visade att samsjuklighet mellan borderline/ emotionellt instabilt personlighetssyndrom och ätstörningar är vanligt (Cipriano m.fl, 2017). När det gäller hetsätningsstörning (BED) visar en studie att det är vanligt att också ha depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom och posttraumatisk stressyndrom (Welch m.fl, 2016). Behandling När det kommer till behandling för ungdomar med anorexia nervosa finns det stöd för att familjebehandling är verksamt och att ingen farmakologisk behandling har haft effekt (Wallin m.fl 2015). Vidare betonas också att ungdomar med anorexia nervosa bör komma i kontakt med vården och behandlas så snabbt som möjligt. Vid behandling av långvarig eller svår anorexia nervosa handlar det om att ge lågintensiv behandling där förbättrad livskvalitet och inlärda förmågor står i fokus. Förbättrad nutrition är av betydelse men återställning av vikt är inte primärt fokus (Wallin m.fl, 2015). För ungdomar med bulimia nervosa är den rekommenderade förstahandsbehandlingen familjebehandling. Anpassad KBT med föräldrasamverkan och viss farmakologisk behandling kan vara kompletterande och kan också vara verksamt. För hetsätningsstörning är KBT och viss farmakologisk behandling rekommenderat (Wallin m. fl, 2015). Vårdnivåer Ätstörningar kan upptäckas på flera vårdnivåer och specialiteter eftersom patienten ofta söker vård för komplikationer som gjort inverkan både på den fysiska och/eller psykosociala hälsan (Västra Götalandsgregionen, 2022). Behandlingen är ofta mångprofessionell och sker i samverkan mellan skola, primärvård, psykiatri, habilitering eller socialtjänst. Patienter behandlas oftast i öppenvård, men vid allvarligare tillstånd i slutenvård, i Göteborg finns en av fem enheter för nationell högspecialiserad ätstörningsvård (Sahlgrenska, 2023). Beroende på patientens tillstånd är det viktigt att personen behandlas på rätt vårdnivå för att få rätt insatser (Wallin m.fl, 2015). 9 Figur 1. Vårdnivåer av ätstörningsvård (Bilden är inspirerad av Viss, 2010). Ungdomar spenderar mycket av sin tid i skolan och därför finns det chans att skolpersonal ser tidiga tecken på ätstörningar. Det är vanligt att ätstörningar hos barn och ungdomar därför först upptäcks hos elevhälsan (Wallin m.fl, 2015). Enligt Socialstyrelsen och Skolverkets (2016) rapport är det viktigt att upptäcka ätstörningar så tidigt som möjligt för att undvika att sjukdomsutvecklingen fortgår och därmed förhindra somatiska komplikationer. Elevhälsan kan informera annan skolpersonal kring tecken på ätstörningar för att bidra till att ätstörningen upptäcks så tidigt som möjligt (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). Skolan har även ett viktigt ansvar när det gäller samverkan med andra insatser. Skolkuratorn som är en del av elevhälsan ska fungera som länk mellan skola och exempelvis socialtjänst eller BUP (Hjelte & Ineland, 2020; Backlund, 2007). Samma sak gäller ungdomsmottagningar, där det framförallt handlar om att upptäcka och vid behov stödja och motivera till behandling samt remittera vidare för fortsatta insatser (Wallin m.fl, 2015). Hos primärvården och barn- och ungdomsmedicinska mottagningar handlar det också om att upptäcka och identifiera ätstörningsindikationer samt att diagnostisera. När det gäller behandling på denna vårdnivå handlar det om somatiska undersökningar och kontroller, råd och stöd, dietiststöd samt att ge lågintensiv behandling för lindriga ätstörningar. Vid komplicerade ätstörningar och medicinska komplikationer ska patienten remitteras vidare (Wallin, 2015). På barn- och ungdomspsykiatri (BUP) och allmän psykiatri behandlas patienter med måttliga 10 medicinska komplikationer (Wallin m.fl, 2015). Återigen handlar det här om att identifiera och upptäcka ätstörningar men också att diagnostisera och behandla. Behandlingsinsatser kan exempelvis vara terapeutisk behandling på såväl grupp, individ och familjenivå, men också måltidsstöd. Vid allvarliga ätstörningar ska patienten remitteras vidare till specialiserade ätstörningsenheter. På specialiserade ätstörningsenheter kan patienternas tillstånd innebära medicinsk fara och allvarliga medicinska komplikationer (Wallin m.fl, 2015). Behandlingen består av bland annat farmakologisk behandling, somatisk övervakning, nutritionsbehandling och eventuell psykoterapeutisk behandling och kroppsinriktad behandling för att öka patientens egna kroppskännedom (ibid). Det finns öppenvårdsbehandling som handlar om bland annat att normalisera ätande, minska destruktiva beteenden, att reducera kompensatoriska beteenden och arbeta med underliggande svårigheter och hantera svåra känslor och ångest (ibid). Vidare finns det också slutenvård, där behandlas patienter med allvarliga svälttillstånd som kräver mer omfattande behandling och vars tillstånd inte förbättras i öppenvården. 11 Tidigare forskning Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) sammanställning visade på utvecklingsområden inom ätstörningsvården i bland annat bemötande, behandling, förutsättningar och samverkan (SBU, 2019). För att få en djupare inblick i problemen kommer i följande del både nationell och internationell forskning som berör utvecklingsområdena bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan att presenteras. Bemötande och behandling En forskningssammanställning som granskade kvalitativa studier om upplevelser av behandling och återhämtning för ungdomar med anorexia nervosa visade att patienter upplevde sig bli dåligt bemötta och inte förstådda (Bezance & Holliday, 2013). Forskningen visade att det fanns ett missriktat och överdrivet fokus på mat och vikt. Patienter upplevde att fokus för vården låg på viktåterhämtning och nutritionsbehandling och att det psykiatriska stödet glöms bort. Den somatiska fokuseringen i återhämtningen ledde till att patienter upplevde sig vara reducerad till sin sjukdom (Bezance & Holliday, 2013; Sibeoni m.fl, 2017; SBU, 2019; Nilsen, m.fl, 2019; Fox & Diab, 2015). Tvångsmatning var något som diskuterades i en av studierna och som patienter uppfattade som obehaglig och integritetskränkande (Bezance & Holliday, 2013). Många patienter hade en negativ inställning till tvångsmatning och det uppfattades som straff eller som ett maktmedel från de professionella. Det fanns dock några exempel där patienterna i efterhand uttryckte att tvångsmatning hade varit en livräddande insats och som varit nödvändig i situationen. Det patienterna upplevade som betydande och verksamt i behandlingen var individuell terapi, vilket sågs som ett viktigt tillfälle att göra sig förstådd och accepterad. Det ansågs också som ett tillfälle för hälso-och sjukvårdspersonal att engagera sig, ge hopp och motivera patienterna till ett tillfrisknande (Bezance & Holliday 2013; Coopey & Johnson, 2022; Sibeoni m.fl, 2017). Betydelsen av goda relationer och bra allians när det gäller behandling av ätstörning, både mellan föräldrar, behandlare, och patienter betonades också i flera studier (Sibeoni, m.fl, 2017; Wallin, m.fl, 2015; Bakker, m.fl, 2011). De professionella i Sibeoni med kollegors studie (2017) beskrev ätstörningspatienter som en vårdkrävande och svår patientgrupp. Vidare upplevde de att det var svårt att bilda allians med dessa patienter då de ofta uttryckte misstro och misstänksamhet mot personalen samt att patienterna ofta var ambivalenta eller motvilja till den erbjudna behandlingen (Sibeoni, mfl, 2017). 12 I Johansson och Eklunds (2003) studie framkom att patienterna från både öppenvården och slutenvården tyckte att kvaliteten i bemötandet var viktigt och värderade relationen mellan patient och personal högt. Något som också togs upp i studien som avgörande var att personalen la tillräckligt med tid till varje patient, att patienterna blev lyssnade på, gjordes delaktiga i sin vård, respekterade och inte bara medicinerade. Det framkom också att personalens egna värderingar och föreställningar var viktigt och att bemötandet skulle kännas personligt och individanpassat, med ett genuint intresse att hjälpa (Johansson & Eklund, 2003). Behandlingen ansågs främjas av goda relationer och socialt stöd sågs som en viktig del i behandlingen vilket underlättade i bland annat måltider och i förhållande till träning eller andra aktiviteter (Bakker, m.fl, 2011). När det gäller barn och ungdomar med ätstörning visar forskning att familjebehandling är gynnsamt och att familjens medverkan och engagemang är avgörande (SBU, 2019; Wallin m.fl, 2015; Bakker, m.fl, 2011). Dock betonas att familjebehandling ska kombineras med individuell terapi för att vara gynnsam (Coopey & Johnson, 2022). Patienterna från en studie önskade att de professionella skulle vara medvetna om individuella skillnader och se patienterna som unika individer men unika förklaringar till sjukdomen, som yttrar sig på olika sätt och behandlas därefter (Nilsen m.fl, 2019). Förutsättningar Både nationell och internationell forskning visade att professionella inom ätstörningsvården upplevde att de hade för lite kunskap om diagnoser och symtom samt bristande färdigheter i att hantera hela patienternas problematik vilket belyser behovet av mer kunskap (Salzmann- Erikson & Dahlén, 2017; King & de Sales, 2000; Socialstyrelsen, 2019). Professionella kände sig osäkra i patientmöten och ansåg att ökad kunskap är avgörande för att attityden till patienter med ätstörning ska förbättras (Salzmann-Eikson & Dahlén, 2017). Wallin, m.fl, (2015) menar att patientgruppen sågs som utmanande och att personalen på allmänpsykiatriska enheter ibland saknar förståelse och kompetens för ätstörningsproblematiken. Något som Johansson och Eklund (2003) tog upp i sin studie var också att organisationen måste ta ansvar för att det finns förutsättningar och resurser så att de professionella har större möjlighet att göra att bra arbete. Bristande kunskap om sjukdomen kunde leda till minskad tilltro till förmågan att vårda och som i sin tur kunde leda till eventuell maktkamp om hur vården ska följas och misstro (King & de Sales, 2000; Ramjan, 2004). Dock är det inte bara inom ätstörningsvården som kunskapen behöver öka. Eftersom det är vanligt att ätstörningar debuterar i skolåldern innebär det att elevhälsan ofta är första kontakten och en förutsättning då är att elevhälsan har tillräckliga kunskaper att upptäcka symtom för ätstörningar (Socialstyrelsen, 2019). Liknande gäller 13 exempelvis tandvården som också visat sig sakna tillräcklig kunskap vid upptäckt och bemötande av patienter med ätstörningar (Socialstyrelsen, 2019). Thylefors (2013) menar att för att möta behovet som finns vid komplicerad problematik, såsom ätstörningsproblematik, behöver man samla kompetens från olika områden och arbeta i tvärprofessionella team. Det tvärprofessionella teamet handlar om ett mångsidigt samarbete kring enskilda patienter där professionerna tillsammans utgör en bredd av kunskaper. Tylefors (2013) menar att den täta kontakten och samarbetet ökar helhetsförståelsen om andra professioners metoder och kunskaper. De tvärprofessionella teamens uppgift är att nå en delad förståelse av en patients problematik. Thylefors (2013) menar att processen till att bli enade inte är helt lätt eftersom professionernas kunskap, mål och metoder ibland står i motsättning till varandra. En studie som undersökte effektiviteten i tvärprofessionella team i behandlingen av ätstörningspatienter visade att olika professioners kunskap, behandling och metoder är gynnsam på så sätt att vidden av hela patientens problematik blev tillgodosedda (Mitchells, 2014). Just kombinationen av kompetenser i teamet under behandlingen gjorde att det fanns möjlighet att se hela människan och att patienten kunde få en känsla av samhörighet genom att professionerna samarbetar och arbetar mot ett gemensamt mål för patientens tillfrisknande. Studiens resultat visade att det också sågs som en trygghet från kollegornas håll att man hade stöd hos varandra i ett många gånger utmanande och turbulent arbete (Mitchells, 2014). På en ätstörningsmottagning kan förutom sjuksköterskor även dietister, psykologer och socialarbetare arbeta och alla fyller olika funktioner i behandlingen. Bezance och Holliday (2013) beskriver vikten av erfaren personal som tillsammans arbetar i ett team inom behandling vid AN. Större kunskap och erfarenhet leder till bättre stöd för återhämtning och att tillsammans kunna nå gemensamma mål vid behandling av AN. Samverkan SBUs sammanställning visade på bristande kontinuitet genom vårdkedjan, framförallt i övergången mellan slutenvård och öppenvård upplevdes samverkan vara bristande (SBU, 2019). Enligt socialstyrelsen (2019) är samverkan en viktig komponent för att vården ska fungera och behövs genom hela sjukdomsprocessen före, under och efter. Vidare belyser rapporten att har samverkan förbättrats de senaste åren med undantag gällande patienter med samsjuklighet där tycks samverkan fortfarande vara bristfällig. Mitchell (2009) undersökte samverkan mellan primärvården och den sociala omsorgen när det gäller personer med psykisk ohälsa vilket visade att språket som personalen använde tydligt speglade deras underliggande 14 värderingar. Personalens uppdrag skiljer sig tydligt mellan primärvård och socialt omsorgsarbete vilket gjorde att de talade olika om personer med psykisk ohälsa. Mitchell (2009) menar att dessa skillnader i värderingar, roller och verksamhetens uppdrag kunde påverka samverkan mellan olika instanser. Detta kan innebära att professionerna upplevde sina egna metoder som de bästa och att det fanns en misstro till andras kompetenser och därför blir samverkan med andra insatser bristande. Socialstyrelsen (2019) visade i sin rapport att skolsköterskor många gånger tog stöd av ätstörningsenheter vid misstanke om ätstörning hos elever och menade att detta är en avgörande del och en förutsättning för att eleven ska få rätt hjälp. Backlund (2007) skriver också om samverkan i det skolsociala arbetet i sin avhandling och att det fanns vissa svårigheter. Eftersom skolan är en politiskt styrd verksamhet som präglas av organisationens resurser, ramar och riktlinjer kunde det ibland uppstå otydligheter kring vem som hade ansvar för vad och vad som faktiskt ingick i organisationen och de yrkesprofessionellas uppdrag. Då kunde eventuellt olika arbetssätt och regelverk motsätta varandra och bristen på ansvarsfördelning gjorde att ansvaret och därmed också kostnader förskjuts till andra insatser. Vidare beskrevs också en obalans i samverkan mellan skola och andra verksamheter eftersom det ofta handlade om att skolan behövde ta hjälp av andra insatser och dess kompetenser och sällan tvärtom. Skolans beroendeställning kunde därför ses som ett hinder för en framgångsrik samverkan (Backlund, 2007). 15 Teoretiskt ramverk Uppsatsen syftar till att undersöka hur professionella på olika vårdnivå upplever att arbetet med ungdomar med ätstörning fungerar. Teorivalet gjordes utifrån insamlad empiri och tidigare forskning som hittats och därför bedömdes teorin om människobehandlande organisationer som lämplig för att besvara studiens frågeställningar. Första frågeställningen handlar om professionellas upplevelser av bemötande och behandling. Teorin kan därför fungera som ett underlag för att få förståelse för vilka faktorer inom organisationen som påverkar de professionellas upplevelser av bemötande och behandlingen. Den teoretiska ansatsen ämnar även att ge inblick i de olika organisationerna och dess skilda förutsättningar. Andra frågeställningen berör nämligen de professionellas upplevelser av organisationens förutsättningar och resurser på de olika vårdnivåerna. Sista frågeställningen berör samverkan mellan de olika insatserna inom ätstörningsvården vilket också kan besvaras utifrån teorin om människobehandlande organisationer genom att se till bland annat gränsdragning och ansvarsfördelning. I relation till dessa frågeställningar ansågs teorin om människobehandlande organistioner som en rimlig teori för att besvara dessa frågor. Människobehandlande organisationer syftar till att behandla, utveckla eller förändra de patienter, elever eller klienter som söker sig till organisationen (Svensson, 2020). Yeheskel Hasenfeld var pionjär inom ämnet och har skrivit boken Human service organizations (1983) där han beskriver människobehandlande organisationer genom två utmärkande drag. Dels genom att organisationerna har människor som ”arbetsmaterial” dels organisationernas strävan efter att förändra, utveckla eller behandla individers livssituation på olika sätt. Hasenfeld (1983) beskriver hur individerna klassificeras genom det han kallar för klientifieringsprocessen. Detta innebär att individer som kommer i kontakt med människobehandlande organisationer tilldelas en kategori för att organisationen ska kunna hantera individen inom organisationens ramar och mål. Denna process blir mycket aktuell och går att applicera på föreliggande studie, där personer med ätstörning tilldelas olika kategorier beroende på organisation och vårdnivå, de blir elever i skolan, klienter hos psykologen och patienter på vårdavdelningen. Hasenfeldt (1983) menar att denna transformering sker för att individerna är för komplexa i relation till organisationen och att kategorierna gör att individerna går från subjekt till objekt för att organisationerna ska ha möjlighet att behandla, utveckla eller förändra. 16 Vidare beskriver Hasenfeld (1983) tre former av människobehandlande organisationer, people- processing, people-sustaining och people-changing. Formen av människobehandlande organisation bestämmer hur organisationen styrs och hur individerna där hanteras. People- processing handlar om kategorisering, genom exempelvis diagnoser för att kunna ge rätt insats. People-sustaining handlar om att upprätthålla människors levnadsstandard, hälsa, förmågor och kapacitet, exempelvis genom hemtjänst eller ekonomiskt bistånd. People-changing ämnar förändra människors beteende till det bättre, exempelvis behandlingshem, terapi eller medicinsk hjälp (Hasenfeld, 1983). Studiens empiri består mestadels av den senare av Hasenfelds uppdelningar, People-changing där ungdomar med ätstörning hanteras i syfte att förändra sitt beteende, men också people-processing på det sättet att individen kategoriseras eller diagnostiseras för att få rätt hjälp. Eftersom människobehandlande organisationer behandlar människor som ”råmaterial” menar Hasenfeld (1983) att kärnan i dessa organisationer är relationer eftersom det är genom relationen som organisationens arbete utförs. Begreppet terapeutisk allians har därför också använts för att analysera det empiriska materialet och som här förklaras för att öka förståelsen av dess vikt i människobehandlande organisationer. Tidigare forskning visar på betydelsen av goda relationer och bra allians när det gäller behandling av ätstörning både mellan föräldrar, behandlare och patienter (Sibeoni, m.fl, 2017; Wallin, m.fl, 2015; Bakker, m.fl, 2011). Behandlingen främjas av goda relationer mellan patient och behandlare och socialt stöd och delaktighet ses som en viktig del i behandlingen (Bakker, m.fl, 2011). Därför ansågs begreppet terapeutisk allians ha en tydlig koppling till uppsatsens första frågeställning angående bemötande och behandling. Salzmann-Eriksson och Dahlén (2017) menar att en viktig del i återhämtningen vid anorexia nervosa är en god relation mellan patient och sjuksköterska. Det blir därför viktigt att skapa en god terapeutisk allians och att sjuksköterskan gör patienten delaktig i sin vård. Kåver (2016) menar att begreppet terapeutisk allians beskriver samarbetet mellan två eller flera personer och att det är resultatet av ett ömsesidigt samspel i vilket man både ger och tar och som både gynnar den professionella och patienten. Denna delen blir viktig när det gäller att besvara den första frågeställningen för att se om de professionellas upplevelser av bemötande och behandling påverkas av organisationens ramar och om god allians ses som gynnsamt och går i linje med vad tidigare forskning också visat. 17 När det gäller människobehandlande organisationer är det också viktigt att förstå att de professionella är beroende av sin omgivning. Organisationens förutsättning, ramar och vilka problem som prioriteras och hanteras bestäms av politiker tillsammans med samhället (Bergmark & Lundström, 2008). Det är därför inte de professionella inom organisationerna som avgör och har makten över vad som prioriteras eller hur de hanteras, vilket leder oss vidare till Lipskys (2010) teori om gräsrotsbyråkrater. Begreppet hänvisar till de professionella inom offentliga organisationer och handlar om handlingsutrymme och handlingsfrihet samt dess betydelse för att kunna utföra organisationens arbetsuppgifter (Lipsky, 2010). Vidare blir det distributiva problemet relevant, Bergmark och Lundström (2008) menar att det handlar om hur verksamheter fördelar sina resurser på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Författarna beskriver i samband med detta behovsprincipen, vilket är ett begrepp som tyder på att det finns en hierarkisk ordning på problem och som innebär att verksamheter prioriterar vissa problem högre än andra (Bergmark & Lundström, 2008). Respondenterna i föreliggande studie kan därför ses som gräsrotsbyråkrater som är styrda av verksamheternas förutsättningar och ramar och vars handlingsutrymme styrs av den så kallade behovsprincipen. Med hjälp av begreppen ökar förståelsen för hur de professionella på olika vårdnivåer upplever deras förutsättningar och resurser och kan därmed besvara studiens andra frågeställning. Begreppet samverkan blir också viktigt att ta upp när det gäller människobehandlande organisationer och i relation till studiens sista frågeställning. Bergmark och Lundström (2008) menar att ordet samverkan mer eller mindre har blivit ett honnörsord inom offentlig verksamhet. Samverkan betraktas som ett resurstillskott som innefattar utbyte, mångsidighet och öppenhet och genom samverkan når man mer än på egen hand (Bergmark och Lundström, 2008). Samverkan kan innebära olika typer av samverkansformer, både extern och intern samverkan (Hjelte, 2020). Vidare beskriver Hjelte (2020) att samverkan inom det skolsociala arbetet handlar om samverkan både inom skolans organisation och samverkan med andra organisationer så som socialtjänst, polis, BUP eller sjukvård. Eftersom alla offentliga organisationer har en viss form av organisationsstruktur utifrån lagar och regler som styr organisationen blir det också ett ramverk för vilka uppdrag och tjänster de gör anspråk för och vilka de slipper att utföra. Därför påverkar dessa villkor även professionellas upplevelser av samverkan vilket tredje frågeställningen ämnar att undersöka. Innebörden av begreppet samverkan handlar i föreliggande studie om när de professionella samverkar med andra organisationer i ett specifikt ärende. 18 Metod Studiens forskningsansats var abduktiv vilket är en flexibel ansats vilket innebär att teori, syfte och frågeställningar har utvecklats och ändrats under arbetets gång (Bryman, 2016). Detta innebär att arbetsgången inte handlat om hypotesprövning som den deduktiva ansatsen avser men inte heller arbetat från en helt nollställd position som den induktiva ansatsen handlar om (Bryman 2016). Den teoretiska utgångspunkten valdes under analysenfasen av empirin och då ansågs teorin om människobehandlande organisationer kunna förklara hur de professionella upplevde att arbetet med ungdomar med ätstörningar fungerade. Analysprocessen handlade initialt om att koda utifrån de tre utvecklingsområden som hittades i SBU (2019) och Socialstyrelsens (2019) sammanställning; bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan. Även om dessa kategorier funnits som grundpelare har även kodning och analys varit öppen för vad som framkom i empirin. Det tar alltså avstamp i tidigare forskningsresultat och vill belysa detta ytterligare men utifrån en regional kontext och professionella inom olika vårdnivåer. Bryman (2016) menar att man behöver ta ställning till epistemologiska eller kunskapsteoretiska frågeställningar. Inom vetenskaperna har det alltid diskuterats vad som betraktas som sanning, kunskap och verklighet. Ett alternativ inom samhällsvetenskaplig forskning är fenomenologi som ofta står i kontrast till positivism. Positivistiska tillvägagångssätt kopplas till den naturvetenskapliga metoden som förlitar sig på statistik och mätningar medan fenomenologin betonar subjektivitet och tolkning (Denscombe, 2018). Föreliggande uppsats bygger på fenomenologin eftersom den ämnar undersöka erfarenheter och uppfattningar av ett utpekat fenomen. Studier som ämnar att nå människors uppfattningar, åsikter, attityder eller känslor benämns som för fenomenologiska studier (Denscombe, 2018). Fenomenologin karaktäriseras också av intresset för den sociala tillvaron och dess grundläggande villkor, alltså om människor upplevda erfarenheten i livsvärlden. Enligt Denscombe (2018) handlar också fenomenologin om att presentera upplevelser och erfarenheter så nära originalet som möjligt och att inte i första hand tolka, analysera och paketera dem i någon form utan att se saker genom andras ögon. Fenomenologin innebär också ett intresse av den sociala verklighetskonstruktionen, vilket innebär att man betraktar det sociala livet som konstruerat av dem som deltar i det (Denscombe, 2018). Uppsatsen tar avstamp både i fenomenologin och teorin om människobehandlande organisationer i analysarbetet vilket gör att kunskapssynen inte är objektiv utan subjektiv. Det 19 innebär vidare att forskaren också är en del av kunskapsproduktionen därför behöver särskilda metodiska ställningstaganden och etiska överväganden redovisas, vilket görs i följande del. Forskningsmetod Eftersom studien undersöker professionellas upplevelser och erfarenheter av hur arbetet med ungdomar med ätstörningar fungerar har en kvalitativ forskningsmetod valts. Till skillnad från kvantitativa studier som bland annat har som mål att studiens resultat ska kunna generaliseras till en större population ämnar istället kvalitativa studier att bidra med fördjupade berättelser, komplexa upplevelser och beskrivningar (Bryman, 2016; Trost, 2010). Då uppsatsen önskar att samla kunskap kring en viss grupps upplevelse och erfarenhet kopplat till sin yrkesposition har intervjuer valts som datainsamlingsmetod. Forskningsintervjuer innebär att svaren från intervjuerna utgör det empiriska materialet. Denscombe (2018) menar att forskningsintervjun är lämpligt vid små forskningsprojekt eller uppsatser och som har avsikt att undersöka komplexa eller subtila fenomen. Det kan exempelvis handla om att nå särskild information genom att intervjua personer som kan bidra med särskilt värdefulla insikter och kunskaper utifrån deras position eller erfarenhet. Det kan också handla om åsikter, känslor eller upplevelser och där intervjun syftar till att bistå med förståelse för dessa på djupare nivå. Inte minst kan forskningsintervjun vara en lämplig datainsamlingsmetod när man berör komplexa frågor, där komplicerade saker berörs och som behöver en mer ingående förståelse för hur saker är sammanlänkade och hur olika faktorer påverkar varandra (Denscombe, 2018). Vidare finns det olika intervjumetoder att använda såsom fokusgruppsintervjuer, personintervjuer eller gruppintervjuer (Denscombe, 2018). Personliga intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då detta ansågs lämpligt i relation till studiens syfte och problemformulering. Den personliga intervjun är fördelaktig på så sätt att det är relativt enkelt att arrangera och boka in en tid som passar för både den intervjuade och intervjuaren, jämfört med grupp- och fokusgruppsintervjuer där flera personer behöver delta. Det är också fördelaktigt på det sättet att det bara är en persons åsikter åt gången som forskaren behöver sätta sig in i och sedan också lyssna till på ljudinspelningarna (ibid). Ställningstaganden angående intervjuernas struktur gjordes också. Intervjuernas struktur brukar klassificeras som strukturerade, semistrukturerade och ostrukturerade vilket beskriver hur mycket forskaren håller sig till en strikt agenda gällande frågor och svar. Alltså hur mycket flexibilitet intervjuformatet ger utrymme till. I föreliggande uppsats användes semistrukturerade intervjuer vilket innebär 20 att det fanns en färdig intervjuguide med frågor (se Bilaga 2) men att ordningsföljden var flexibel och att frågorna var öppna för att intervjupersonen skulle kunna ha möjlighet att beskriva och utveckla sina erfarenheter och synpunkter (ibid). Urval och tillträde Urvalet i föreliggande studie bestod av respondenter som hade relevant erfarenhet och kunskap för att kunna besvara studiens frågeställningar och därmed få fördjupad förståelse för deras erfarenheter och upplevelser, alltså ett strategiskt målstyrt urval (Bryman, 2016). Det strategiska urvalet är ändamålsenligt och syftar till att välja personer som kan bidra med beskrivningar och information av det fenomenet eller problem som studien ämnar att undersöka. Urvalsprocessen handlade därför om att hitta respondenter med kvalifikationer för att kunna besvara studiens frågeställningar. Respondenterna behövde dels vara verksam professionellt någonstans i vårdkedjan, dels ha erfarenhet och kunskap om arbete med ungdomar med ätstörningar (ibid). För att få tag på respondenter användes också ett snöbollsurval som innebar att en av respondenterna själv bistod med ytterligare en respondent med rätt kvalifikationer för att delta i studien (ibid). Förutom ovanstående urvalskriterier gjordes också en geografisk avgränsning vilket innebar att respondenterna skulle vara anställda i Västra Götalands län. Detta mot bakgrund av att behandlingar av ätstörningar kan se olika ut mellan regioner i Sverige. Samtliga deltagare kontaktades via mail. Ett utskick av informationsbrev (se Bilaga 1) gjordes till enhetschefer på BUP, ätstörningscentrum, barn och ungdomsmedicinmottagning och vårdcentraler med tilläggsuppdrag UPH (ungas psykiska hälsa). Vidare skickades informationsbrevet också till skolors rektorer, verksamhetschefer, skolsköterskor och administratörer med uppmaning att vidarebefordra informationen om deltagande till de som hade erfarenhet av mötet med ungdomar med ätstörning, rimligen elevhälsoteam. Det totala antalet respondenter uppgick till fem personer. Av respondenterna var det två som arbetade på en slutenvårdsavdelning, en som arbetade på öppenvårdsavdelning, en som arbetade på en skola, samt en som arbetade på vårdcentral med UHP uppdrag. Det innebär att deltagarna i studien representerar tre av fyra vårdnivåer (se Figur 1) och att respondenter från BUP och allmän psykiatri tyvärr saknas trots försök att komma i kontakt och rekrytera deltagare därifrån. Deltagarna hade olika yrkeserfarenhet, yrkestitel och utbildning vilket inte står med av anonymitetsskäl. Respondenterna var i varierande åldrar mellan 31-51 år med den gemensamma nämnaren att 21 de möter och arbetar med barn och unga med ätstörning vid tidpunkten för studiens genomförande. Den deltagare som hade arbetat längst i fältet hade drygt 17 års erfarenhet kontra den som arbetat minst inom fältet hade 1 års erfarenhet. Deltagarna har gjorts könsneutrala av anonymitetskäl och att könstillhörighet inte var relevant i studiens syfte. Genomförande Arbetsprocessen började med en litteratursökning och överblick av forskningsområdet. Där hittades utvecklingsområden bland annat i behandling och bemötande, förutsättningar och samverkan. Även kunskapsluckor inom forskningen identifierades, så som att få studier genomförts i Norden och Sverige samt undersökt hela vårdkedjan och flera vårdnivåer. Utifrån dessa fynd formulerades studiens syfte och initiala frågeställningar. Litteratursökningen gjordes i databaserna PsycInfo, PubMed, Google Scholar och Göteborgs universitetsbibliotek. Sökorden som användes var bland annat “eating disorder”, “treatment” och "adolescence" som användes i olika konstellationer. Artiklarna valdes ut baserat på titel, abstrakt och innehåll, mycket av litteraturen hittades i andra artiklars referenslistor. Tanken var initialt att begränsa tidigare forskning till studier gjorda i Norden för att vara någorlunda aktuella för en svensk kontext men få studier hittades. Litteratursökningen vidgades och studier från mestadels europa men också USA och Australien användes. Arbetsprocessen fortsatte och samtidigt som ytterligare litteratur hittades skrevs bakgrund, tidigare forskning, ett informationsbrev och en intervjuguide. Intervjuguiden arbetades fram utifrån den forskning som hittats och i förhållande till studiens tre frågeställningarna. Då det av tidigare forskning exempelvis framkommit att patienter upplever att fokus för vården ligger på viktåterhämtning, nutritionsbehandling och att det psykiatriska stödet glöms bort (Bezance & Holliday, 2013; Sibeoni m.fl, 2017; SBU, 2019; Nilsen, m.fl, 2019; Fox & Diab, 2015) blev det intressant att be respondenterna beskriva vad dom tror gör att patienter är nöjda/missnöjda med behandling och bemötande och be dom berätta hur dom arbetar samt vilket stöd/ behandling de erbjuder på sin verksamhet. För att se fler frågor som ingick i intervjuguiden var vänlig se Bilaga 2. Innan intervjuerna påbörjades genomfördes en pilotstudie för att testa intervjuguiden. Intervjun genomfördes i februari 2024 och intervjuguiden fungerade bra och gav berikande empiri till det studien ämnade att undersöka. Pilotstudiens material blev därför en del av empirin och analyserades också som en del till resultatet. Intervjuguiden förblev därför som den var och inga ändringar gjordes inför kommande intervjuer. Vidare intervjuer ägde rum under mars 2024. Tre 22 av intervjuerna genomfördes på deltagarnas arbetsplatser och en av intervjuerna genomfördes digitalt via Zoom. Intervjutiden varade mellan 40-60 minuter. Intervjupersonerna fick information via mejl innan intervjuerna angående bland annat ljudinspelning, samtycke och syfte med studien. Vid intervjutillfället informerades deltagarna igen kring syfte med studien, samt fick läsa igenom och fylla i en samtyckesblankett (se Bilaga 1). Analysmetod Analysarbetet påbörjades redan tankemässigt under själva intervjuerna men eftersom samtliga intervjuer spelades in var det första mer tillrättalagda steget i analysen att transkribera det inspelade materialet, vilket slutade i 63 sidor. Själva transkriberingen är ett bra sätt att bekanta sig med materialet och få en överblick och förståelse av materialet inför analysen (Trost, 2010; Denscombe, 2018). Transkriberingen gjordes så tätt efter intervjun som möjligt så att det blev enklare att minnas detaljer och nyanser under själva intervjun. Denscombe (2018) menar att en anledning till att transkribera materialet är för att det är mycket att analysera det än att analysera direkt från ljudinspelningen. Materialet har sedan analyserats med tematisk analys vilket enligt Bryman (2016) är en av det vanligaste analysmetoderna inom kvalitativ forskningen. Metodens syfte är att hitta mönster och så kallade teman i det insamlade materialet. Temana ska representera mönster i empirin som ger svar på studiens frågeställningar. Temana har utvecklats, förändrats och tagits bort under processen men har till slut landat i tre huvudteman med vardera två tillhörande underteman. Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av hur analysprocessen har gått till. Inledningsvis lästes samtliga transkriberingar igenom för att få ett helhetsgrepp om materialet. Därefter lästes materialet mer noggrant och initiala tankar och begrepp skrevs ner i marginalen. Ryan och Bernard (2003) menar att det är viktigt att leta efter bland annat repetitioner, metaforer, likheter och skillnader, lokala kategorier, språkliga kopplingar och saknade data när man söker efter teman, vilket gjordes i den här fasen. När dessa koder tagits fram utvecklades tillfälliga teman utifrån forskningsfrågorna. Detta gjordes genom att samtliga koder, citat och meningsbärande enheter som till exempel berörde samverkan parades ihop och där efter delades in i underteman. I denna process gjordes också avvägningar gällande vilka teman som var lika och kunde blida ett gemensamt undertema och vilka teman som inte var relevanta för studiens forskningsfrågor och därför kunde tas bort. Braun och Clarke (2006) menar att detta steg är till för att minimera antalet koder genom att kategorisera dem utifrån gemensamma element. Första 23 temat döptes till Behandling och bemötande. Temat har också två underteman; behandlingsalternativ och alliansens betydelse. Andra temat döptes till Förutsättningar med tillhörande två underteman; tvärprofessionella team och egen kompetens och kunskap. Tredje temat döptes till Samverkan med dess två underteman; Patientinflöden och vidareremitteringar och samsjuklighet. När temana var färdigutvecklade namngavs dem med ett slutgiltigt namn, namnen syftar att spegla innehållet på ett så bra sätt som möjligt. Vidare kontrollerades temana för att se om varje tema innehöll gemensamma drag, motsägelser och nyanser. Braun och Clarke (2006) menar att detta görs för att försäkra sig om att temana representerar en korrekt bild av sitt empiriska material. Därefter fortsatte arbetet med resultatet där respondenternas beskrivningar i form av citat presenterades och som illustrerar fokuset för temana, vilka sedan också analyserats kopplat till teori och tidigare forskning. Citaten har förkortats för att göra resultat mer läsbart. För att markera att citaten har förkortats användes följande markering [//]. Etiska överväganden Inom svensk forskning krävs etiska överväganden och föreliggande studie har tagit hänsyn till Vetenskapsrådets (2017) etiska principer: informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet. Informationskravet innebär att forskaren ska informera deltagaren om studiens syfte och deltagarnas medverkan. Samtyckeskravet innebär kort och gott att deltagaren själv har rätt att bestämma över sin medverkan, att de har möjlighet att avbryta när de vill samt avstå från att exempelvis svara på frågor som känns svåra eller obekväma. Konfidentialitetskravet innebär att uppgiften om deltagarna ska behandlas med konfidentialitet, alltså att personuppgifter inte får finnas åtkomliga för obehöriga. Det innebär också att deltagarna och uppgifter om dem anonymiseras, vilket har gjorts genom att samtliga namn i bland annat transkriberingen har anonymiserats. Slutligen nyttjandekravet innebär att uppgifter om enskilda personer endast får användas för att uppnå studiens syfte (Bryman, 2016). Informationskravet och samtyckeskravet har efterlevts på så sätt att respondenterna har fått ta del av ett informationsbrev (se Bilaga 1) innan de frivilligt tackade ja till deltagande i studien. Innan varje intervju fick deltagarna möjlighet att läsa igenom informationsbrevet igen och fylla i en samtyckesblankett med underskrift om att vara med. I informationsbrevet presenterades bland annat studiens syfte, hur lång tid intervjun var planerad att ta och att den skulle spelas in 24 om deltagarna godkände det. Samtycke från respondenterna gavs både i skriftlig form och uppgavs i början av ljudinspelningarna. Två av deltagarna önskade att på förhand se vilka frågor som skulle ställas under intervjun för att vara förberedda. Detta önskemål tillgodoseddes och intervjuguiden skickades ut, dock utan följdfrågor som eventuellt skulle förekomma. Nackdelar med det kan vara att deltagarna eventuellt övar in svar som anses mer korrekta utifrån deras verksamhet och profession eller att spontana tankar om deras upplevda arbetsmiljö och villkor gick förlorade. Trots detta bestämdes att detta önskemål skulle tillgodoses för att deltagarna skulle känna sig bekväma och trygga i sitt deltagande i intervjun. Studien har även förhållit sig till nyttjandekravet och konfidentialitetskravet. Intervjumaterialet har behandlats endast i studiens syfte, oåtkomlig för obehöriga och kommer att raderas när uppsatsen är godkänd. Vidare går inga enskilda utsagor att härleda till intervjupersonerna, all persondata har anonymiserats och för att värna om deltagarnas integritet har citat som presenteras i resultatdelen justerats och ord som lätt förekommer i talspråk såsom “eh” “liksom” “ju” har tagits bort. Vissa citat har också förkortats och mellanprat som inte är väsentligt för resultatrapporteringen har tagits bort. Samtliga deltagare har gjorts köns- och åldersneutrala och namn har anonymiserats och blivit tilldelade nya kodnamnen D1, D2, D3, D4 och D5. Ställningstaganden har därmed gjorts i form av funderingar kring ämnets känslighet. Eftersom intresset låg i att ta del av de professionellas upplevelser och erfarenheter fanns en risk att de inte ville dela med sig. Det fanns också en risk att deras uttalanden porträtterades som motståndare till de riktlinjer de arbetar utefter eller andra saker som kan peka på organisationens eventuella brister. Därför blev det extra viktigt att så långt det är möjligt eftersträva anonymitet för deltagarna. Kvale och Brinkmann (2017) menar att etiska frågor behöver beaktas under hela processen. Till en början handlar det om att ta hänsyn till och överväga syftet med undersökningen, att det inte bara är av vetenskapligt värde utan att det också kan bidra med en förbättring av det undersökta fenomenet eller de inblandade personerna. I planeringsfasen, under intervjun och i själva utskriften handlar det om att ta hänsyn till de följder och konsekvenser undersökningen möjligen kan få på personerna som intervjuas och att försäkra sig om samtycke till deltagande och att konfidentialitet kan hållas. I analysdelen handlar det om att fundera över hur djupt deltagarnas utsagor kan analyseras och tolkas för att ändå behålla sin autenticitet samt hur stort inflytande de intervjuade ska ha över hur deras uttalanden tolkas och analyseras, vilket har efterföljts i föreliggande studie (Kvale & Brinkmann, 2017). 25 Kvalitetskriterier Bryman (2016) menar att de vanligaste begreppen för att beskriva forskningskvalitet är generaliserbarhet, validitet och reliabilitet. Dock har dessa begrepp sin utgångspunkt i den kvantitativa forskningen och har därför en objektiv och statisk kunskapssyn. Föreliggande studie är kvalitativ och att försöka uppfylla de kvantitativa kriterierna för begreppen är därför inte målet. När det gäller generaliserbarhet handlar det om i vilken mån man kan generalisera resultatet till en större population genom slumpmässiga urval vilket inte uppnås i den här studien utan bidrar till komplexa beskrivningar av upplevelser och erfarenheter. Genom studiens kopplingar till tidigare forskning och teorier visar studien även på relevans i ett större forskningsfält. Studiens kopplingar till tidigare forskning och teorier möjliggör att uppnå eventuell analytisk generaliserbarhet. Vidare till reliabilitetsbegreppet som Bryman (2016) beskriver som i vilken mån en studie kan replikeras, hur bra man kan göra om en studie med liknande förutsättningar och få samma resultat. Detta begrepp i kvantitativ mening blir också svårt att uppnå eftersom det handlar om att studera en social miljö som är föränderlig och att forskarens analys och tolkningar spelar en avgörande del i resultatet. Dock kan man säga att studien ändå uppnår en form av replikerbarhet eftersom tillvägagångssättet beskrivs detaljerat under rubriken genomförande, vilket gör att läsaren kan granska tillvägagångsättet och på så sätt göra en bedömning av studiens giltighet och kvalitet och därmed också trovärdighet. Validitetsbegreppet innefattar i vilken utsträckning studien undersöker det den ämnar att undersöka (Bryman, 2016). I kvalitativ forskning handlar det om öppenhet, tillförlitlighet och trovärdighet i forskningsprocessen (Kvale & Brinkmann, 2017; Bryman 2016). Det är därför viktigt att vara öppen i sitt förhållningssätt och vara transparent i ställningstaganden och reflektioner för att uppnå validitet, vilket föreliggande studie har strävat efter. Strävan efter att uppnå validiteten syns också i studiens genomgående arbete utifrån studiens syfte både i exempelvis utformning av intervjuguiden, val av teoretiskt ramverk och analysmetod. 26 Resultat och analys I följande avsnitt presenteras studiens resultat och analys som ämnar att besvara hur professionella på olika vårdnivåer upplever att arbetet med ungdomar med ätstörning fungerar. Respondenternas upplevelser och berättelser rör sig ofta om organisatoriska hinder och möjligheter där deras handlingsutrymme speglas. I intervjuerna om hur arbetet fungerar och upplevs framträder därför olika beskrivningar beroende på vårdnivå men också organisationen ramar, mål och riktlinjer. Respondenterna och deras olika erfarenheter och infallsvinklar ger en nyanserad bild av deras upplevelser och deras möjligheter att utföra ett så bra arbete som möjligt. Resultatet representerar respondenternas upplevelser och erfarenheter av de tre utvecklingsområdena behandling och bemötande, förutsättningar och samverkan som identifierades i SBU (2019) och Socialstyrelsens (2019) sammanställningar. Empirin och dess innehåll har därför delats in i tre teman som representerar dessa utvecklingsområden. Första temat döptes till Behandling och bemötande. Temat har också två underteman; behandlingsalternativ och alliansens betydelse. Andra temat döptes till Förutsättningar med tillhörande två underteman; tvärprofessionella team och egen kompetens och kunskap. Tredje temat döptes till Samverkan med dess två underteman; Patientinflöden och vidareremitteringar och samsjuklighet. Vissa teman blir mer aktuella på vissa vårdnivåer. Behandling och bemötande Första resultatavsnittet innehåller respondenternas upplevelser av bemötande och behandling. Resultatet visar att respondenternas egna syn på ätstörningspatienter som grupp påverkar både bemötandet och i viss mån också behandlingen, vilket går i linje med tidigare forskning (Mitchell, 2009). Samtliga respondenter menar att ätstörningspatienter ofta har låg insikt i sin sjukdom och att detta kan leda till en ambivalens i vilket och hur stort deras vårdbehov faktiskt är, detta syns även i tidigare forskning (Sibeoni m.fl, 2017). Respondenterna beskriver patienternas låga sjukdomsinsikt som det främsta hindret när det gäller att söka vård för sin ätstörning. Det framkom också att patienternas låga sjukdomsinsikt kan vara en anledning till att patienter upplever missnöje i behandling och bemötande. Respondenterna på samtliga vårdnivåer beskriver olika dimensioner av patientens eller elevens låga sjukdomsinsikt. D2- man tror inte att man är sjuk man anser sig inte behöva hjälp och det är ju många av dom som kommer in och hamnar på slutenvården och som fortfarande inte har någon som helst sjukdomsinsikt… så det tror jag är ett hinder för alla… att man inte ”vill” få hjälp. 27 D1- [//] är i behov av mera vård än vad man kanske är beredd att söka… och att det kan vara en konflikt i det. Citaten ovan synliggör respondenterna från öppenvården och slutenvårdens syn på patienternas låga sjukdomsinsikt. Det visar också att den låga sjukdomsinsikten uppfattas vara en orsak till att man inte söker hjälp för sin ätstörning. Även respondenten från skolan menar att elever med ätstörningsproblematik ofta är i ”förnekelse” vilket också visar på föreställningen om att eleverna har låg insikt i hur allvarlig det kan vara och vilket behov av stöd och behandling de kanske behöver. Respondenten från vårdcentralen med UPH menade att just allvarlighetsnivån och nivån av sjukdomsinsikt var något som skilde ätstörningspatienter från andra psykiatriska tillstånd. Respondenternas beskrivningar av patienters och elevers låga sjukdomsinsikt kan eventuellt vara en anledning till att många upplever att de inte är nöjda med bemötande och behandling eftersom de enligt respondenterna har bristande insikt i sin sjukdom och sitt vårdbehov. Tidigare forskning visade att många upplevde att de var missnöjda med bemötande och behandling i och med det överdrivna fokuset på mat och vikt och att den psykologiska behandlingen kom i andra hand (Bezance & Holliday, 2013; Sibeoni m.fl, 2017; SBU, 2019; Nilsen, m.fl, 2019; Fox & Diab, 2015). I respondenternas beskrivningar framkom att de uppfattar att gruppen ofta är i ett ganska allvarligt medicinskt stadie som behöver tas om hand om akut, där en viktåterhämning och mat står i fokus i första hand. D1- [//] det är svårt att komma någonstans terapeutiskt om man är i svält… [//] Hjärnan påverkas väldigt mycket när man är i svälttillstånd och det är svårare att jobba då. Det blir en konflikt i det att man tänker att det här är mitt problem och det behöver jag hjälp med innan jag är redo att gå upp i vikt. D2- [//] fokus ligger ju faktiskt på just ätandet och komma upp i vikt så att man är mottaglig för hjälp, för man har ju en så kraftig psykisk påverkan av svälttillståndet. Från respondenterna från öppenvården och slutenvårdens uttalanden ovan kan man få en förståelse för att viktåterhämningen och ätande faktiskt blir viktigt innan den psykologiska behandlingen tas vid. Respondenterna menar att hjärnan och andra kroppsliga funktioner är svårt påverkade av svälttillståndet blir det viktigt att detta åtgärdas först för att sedan kunna påbörja det psykologiska stödet och den delen av behandlingen. Respondenterna beskrev också 28 ätstörningspatienter som grupp med begrepp som intelligenta, högpresterande, klipska och sociala. Respondenternas beskrivningar av sjukdomens allvarlighetsgrad tillsammans med deras beskrivningar av patienternas övriga förmågor och egenskaper går inte ihop med den låga sjukdomsinsikten. Det visar på behovet av att arbeta mer med att försöka få patienter att få mer insikt i sin sjukdom och tillsammans med den professionella utforska detta. Samtidigt indikerar de översta citatet på att de professionella inte lyssnar till de problem som individen upplever sig ha och behöva hjälp med. Att patienter upplever att de inte är delaktiga i sin vård och inte blir lyssnade på visade sig också i tidigare forskning (Sibeoni, m.fl, 2017; Wallin, m.fl, 2015; Bakker, m.fl, 2011; Johansson & Eklund, 2003). Dock belyser respondenterna att delaktighet och att lyssna till patienternas upplevelser och behov är viktiga delar i behandlingen i senare sammanhang. Något som poängteras tydligt av en av respondenterna som arbetade på slutenvårdensavdelningen är att samtidigt som låg sjukdomsinsikt är ett utmärkande drag för många av patienterna betyder inte det att man kan tala om ätstörningspatienter som grupp utan att det är unika individer med unika vårdbehov. Respondenten beskrev det så här; D4-[//] när man pratar om ätstörningar allmänt, många har en uppfattning, många känner någon som haft något problem liksom men sen jag började jobba på … insåg jag att det är så olika från person till person och det finns inte någon typisk ätstörningspatient [//] man ska inte tro, även om man har jobbat här i 10år att det kommer en ny patient som man vet allting om, så går det inte till. Citatet belyser problematiken med att konstruera människor till en diagnos med samma behandlingsplan för alla. Det är problematiskt av flera skäl att ha en standardiserad behandlingsplan och syn på alla med en ätstörningsdiagnos. Dessutom kan patienternas egna preferenser och mål variera och då krävs det att man är öppen för att möta det och göra patienten delaktig, vilket problematiseras vidare i nedanstående stycke. I citatet ovan ser vi respondentens uppfattning av att människor är unika individer, diagnoserna kan var komplexa och kräva helt unika tillvägagångssätt när det gäller behandling. Detta går att koppla till Hasenfelds (1983) begrepp klientifieringsprocess. Med det menar han att individer som kommer i kontakt med människobehandlande organisationer tilldelas en kategori för att organisationen ska kunna hantera individen. Personer med ätstörningar tilldelas olika kategorier beroende på organisation och vårdnivå, de blir elever i skolan, klienter hos psykologen och patienter på vårdavdelningen. Respondenternas beskrivningar av ätstörningspatienter och deras låga sjukdomsinsikt skulle också kunna vara en del av en klientifieringsprocess och att detta på något sätt gör individerna mer hanterbara och kanske ett sätt att bemöta kritiken om att patienter upplever bemötande och 29 behandling som bristande. Det kan också tänkas att klientifieringsprocessen blir begränsande på det sättet att individerna blir reducerade till ett problem genom en kategori och därmed förlorar man synen på att varje individ har en unik problematik som kräver unika insatser. Behandlingsalternativ Som nämnts tidigare i teoriavsnittet är människobehandlande organisationer styrda och präglade av en viss uppsättning resurser som beskriver ramarna för verksamheten (Hasenfeld, 1983). I linje med detta har respondenterna från de olika verksamheterna också olika resurser när det gäller vilken typ av behandling och stöd som erbjuds på deras verksamhet. När det gäller ungdomar med ätstörningar visar resultaten att det finns flera behandlingsalternativ. Respondenterna från öppenvården och slutenvården tar upp bland annat pedagogiska insatser, psykoterapeutisk behandling i form av familjebaserad terapi, psykoterapigrupper eller också individuella samtal. Behandlingen kan också vara sjukgymnastik, nutritionsbehandling eller medicinering. Enligt respondenterna från öppenvården och slutenvården var det vanligt att man använder sig av flera behandlingsalternativ samtidigt. På dessa avdelningar finns flera olika professioner på plats vilket innebär att inom den organisationen finns det möjlighet att erbjuda tvärprofessionell behandling. En patient som är på slutenvårdsavdelning eller öppenvårdsavdelning kan alltså erbjudas både psykologisk behandling hos en psykolog, medicinsk behandling hos en läkare eller medverka i olika grupper för att öka kroppskännedom eller självkänsla som också verkade vara viktigt i behandlingen av ätstörningar. D4- [//] en väldigt strukturerad vardag med 6 måltider om dagen [//] men det är också många terapigrupper… varje vecka har dom en terapigrupp ”mat och kroppsgruppen” tillsammans med dietist och terapeut. [//] vi har också drama, musik och teatergrupper. Dom har fysio en gång i veckan, en lugnt fysio och en aktiv fysio som vi kallar det. [//] syftet med det är ju att jobba med självkänsla, kroppskännedom och erbjuder ett forum där man kan utmana sig själv i en trygg miljö. [//] så vi gör ju mycket förutom mat och vikt men jag fattar att någon kan uppleva att mat och vikt står i fokus Ovan ser vi ett exempel från de behandlingsalternativ som erbjuds på slutenvården. Både respondenterna på öppenvården och slutenvården var medvetna om att patienter kan uppleva att vikt och mat står i fokus till en början men är ändå tydliga med att när svälttillståndet är någorlunda åtgärdat erbjuds andra alternativ, vilket respondenten belyser i citatet ovan. 30 På andra vårdnivåer såg behandlingsalternativen annorlunda ut. Respondenten från vårdcentral med UPH menar att det endast erbjuds psykologisk behandling där och att det till största del består av diagnostisering och sedan bland annat motiverande samtal. Respondenten från UPH menar att detta endast utgör en första insats för målgruppen och att de i många fall remitterar vidare för att det krävs en mer heltäckande behandling, exempelvis nutritionsbehandling och måltidsstöd. På lägsta vårdnivån (se figur1) menar respondenten från skolan att ingen behandling sker, i alla fall inte medicinsk behandling, elevhälsoteamet arbetar främst förebyggande och främjande och erbjuder stöd i form av samtal och lättare kontroller i form av väga och mäta. Elevhälsoteamet erbjuder också stöd och hjälp till elever och föräldrar i kontakten med andra verksamheter så som BUP eller vårdcentral med UPH uppdrag. De olika vårdnivåernas möjlighet till att hantera och erbjuda behandlingsalternativ går att förstås med hjälp av Hasenfelds (1983) olika former av människobehandlande organisationer. Studiens empiri består till stor del av People-changing där ungdomar med ätstörningar hanteras i syfte att förändra deras beteende till det bättre genom olika behandling. Dock sker också people- processing på det sättet att kategorisering av individen för att få rätt hjälp i bland annat i skola, på vårdcentral och hos psykolog. Hasenfeld (1983) betonar att samma organisation kan röra sig mellan de olika formerna av dessa kategorier beroende på vilket förutsättningar, riktlinjer och perspektiv som organisationen har. Alliansens betydelse När det gäller behandling och bemötande visar respondenterna från samtliga vårdnivåer beskrivningar av alliansens betydelse. Respondenterna menar att det handlar om att skapa en bra allians för att nå individerna, få dem att känna sig trygga och få dem att lita på att den professionella gör allt för att personen i fråga ska må bra. Vidare betonas omhändertagande, att lyssna på, validera och bekräfta, förmedla trygghet och ge medbestämmanderätt som viktiga delar i bemötandet, vilket även syns i tidigare forskning (Sibeoni, m.fl, 2017; Wallin, m.fl, 2015; Bakker, m.fl, 2011;Johansson & Eklunds, 2003). Det dyker dock upp vissa svårigheter och motsägelser när det gäller patienters medbestämmanderätt och delaktighet, vilket speglas i följande citat; D5-[//] Jag tror att det viktigast är att man får fatt på patientens egen upplevelse och att den får uttrycka hur det är och vad den vill få hjälp med, att få bli förstådd och bekräftad i det [//]men det blir ju en väldigt klurig grej.. [//] ett tillstånd där det kan 31 vara akut och livsfarligt och att då förklara att vård är frivillig fram tills att den inte är det haha. Citatet ovan kommer från respondenten som arbetar på vårdcentral med UPH. Respondentens beskrivning belyser den professionellas medvetenhet gällande hur viktigt det är för patienten att känna medbestämmanderätt och delaktighet. Respondenten menar samtidigt att det kan vara svårt att fullfölja det när situationen blir mer akut och det finns ett behov att ingripa. Som nämnt tidigare sker endast psykologisk behandling på denna vårdnivå och därför remitteras patienten vidare för eventuella tvångsåtgärder. Dock kan den professionella kränka patienters autonomi på andra sätt i den psykologiska behandlingen, respondenten påpekar risken med att inte bekräfta patientens egen agens och rätten att välja och menar att detta kan innebära att patienten känner motstånd och i framtiden inte vill ta kontakt med vården eller träffa psykolog. D2- [//] behöva utföra tvångsåtgärder, tvångssondningar och att man faktiskt fysiskt kränker någon för att rädda livet på den Citatet speglar en tydlig konflikt hos den professionella på slutenvården att respektera patientens autonomi och att tillhandahålla nödvändig vård. Ätstörningsdiagnoser som anorexi och bulimi kan som sagt vara livshotande tillstånd som ibland innebär omedelbara insatser, så som tvångsmatning med sond även om det går emot patientens vilja. Samtliga respondenter upplevde att låg sjukdomsinsikt var ett utmärkande drag för ätströrningspatienter vilket indikerar att det kan uppstå konflikter när patientens egna önskemål och behandlingsbehov inte stämmer överens med de professionellas uppfattning, särskilt i en situation med tvångsåtgärder. På specialiserade ätstörningsenheter där tvångsåtgärder ibland förekommer blir behovet av en god allians tydlig. Att etablera en tillit och ett samarbete mellan patient och den professionella gör eventuellt att patienten känner mindre motstånd till de olika behandlingsalternativen och gör eventuellt att de har mer förståelse för och tillit till att tvångsåtgärder blir nödvändiga i livshotande fall. Vidare när det gäller alliansens betydelse belyser två av respondenterna att det också kan handla om att visa sig tillgänglig. Den ena respondenten som jobbar på slutenvården menar att det kan handla att spela Nintendo Wii eller sjunga SingStar och att man på så sätt visar sig tillgänglig och erbjuder en annan sida än bara den professionella. Respondenten som arbetar på skola 32 berättar om en rutin där personen i fråga och en till från elevhälsoteamet hälsar eleverna välkomna varje morgon genom att stå vid skolans entré. Genom denna rutin och kontinuerlig interaktion bygger de förtroende och relation med eleverna som i sin tur skapar en grund för en allians där eleverna känner sig bekväma att öppna sig och söka stöd när de behöver det. Något som också blir viktigt i relation till alliansen mellan de professionella på olika vårdnivåer och individen med ätstörning är maktdynamiken, vilket också tas upp i tidigare studier (King & de Sales, 2000; Ramjan, 2004). Relationen kan ses som en funktion för hur maktförhållandet uttrycks och förhandlas. Maktaspekten är något som blir tydlig när det gäller tvångsåtgärder. Det blir därför viktigt att vara medveten om denna makt och använda den på ett ansvarsfullt sätt som professionell och lyssna till patientens delaktighet i beslut, preferenser och mål för behandlingen. Som tagits upp tidigare i teoriavsnittet är människobehandlande organisationer unikt på det sättet att de behandlar människor som ”råmaterial”. Hasenfeld (1983) menar därför att kärnan i dessa organisationer är relationer eftersom det är genom relationen som organisationens arbete utförs. Enligt Kåver (2016) innebär terapeutisk allians samarbetet mellan två eller flera personer och att det är resultatet av ett ömsesidigt samspel. På samtliga vårdnivåer speglas respondenternas beskrivningar av alliansen betydelse i mötet och behandlingen. På övre vårdnivåerna framkom dock att respondenterna upplevde svårigheter när det gäller att upprätthålla patienters delaktighet och autonomi när det krockar med behovet av tvångsåtgärder i livshotande situationer. Förutsättningar Andra temat speglar respondenternas upplevelser och erfarenheter angående vilka resurser de upplevde sig ha och inte och hur organisationen påverkar deras handlingsutrymme på olika sätt. Ett resultat som framkom av respondenternas beskrivningar var hur den medicinska diskursen hela tiden var ledande och som i sin tur hade inverkan på handlingsutrymme och prioriteringar inom organisationen. Den ledande medicinska diskursen syns på det sättet att somatiska kontroller och symtom är i fokus i första hand, BMI betraktas som indikationer på hälsa och ohälsa och fall där patienter har komplikationer med fysiska symtom betraktas som akuta och prioriteras. Detta är det Bergmark och Lundström (2008) kallar för det distributiva problemet och behovsprincipen som belyser att det finns en hierarkisk ordning på problem och i detta fall är de medicinska problemen dominerande och prioriteras högst. 33 D2- BMI är ju en diskussion [//] man har en tendens att fastna väldigt väldigt mycket vid siffror och vikt och värden och det här mätbara fyrkantiga och det är viktigt i ätstörningsvård det tror jag inte man kan understryka nog men det finns också andra aspekter som man behöver jobba mer med Citatet ovan belyser den medicinska diskursen inom ätstörningsvården. Där BMI och det mätbara som exempelvis värden från somatiska kontroller blir indikationer för hur allvarligt nedsatt en person är och prioriteras primärt. Respondenten menar att symtom och indikationer på svält är det mätbara och det som synliggörs medan det psykologiska lidandet inte är mätbart på samma sätt och att det eventuellt kan vara därför det prioriteras sekundärt. Citatet visar också på en medvetenhet hos den professionella att andra aspekter så som psykologisk och socialt stöd inte bör glömmas bort eller negligeras. Vidare ser man också hur den medicinska diskursen dominerar på andra vårdnivåer, respondenten från skolan menar att många av de elever som behöver hjälp med ätstörningsproblematik inte betraktas som ”tillräckligt” sjuka för att få hjälp. Detta visar också på att processen med att kategorisera de psykologiska problemen som tillräckligt allvarliga i tidigt skede inte fungerar (Hasenfeld, 1983). Respondenten berättar vidare att för att få hjälp behöver eleven antingen ha symtom på att organ inte fungerar eller ha anhöriga som ligger på och tjatar för att bli tagna på allvar. Respondenten från skolan och en av respondenterna från slutenvården uttryckte att det borde finnas något mellanting där barn och ungdomar med mindre fysiska komplikationer kan få hjälp. Även på denna vårdnivå belyser respondenten behovsprincipen och att det finns en hierarkisk ordning på problem. Den medicinska dominansen syns också när det gäller prioriteringar av problem inom de olika ätstörningsdiagnoserna. Respondenten från öppenvården säger så här; D1- det kan ta längre till att komma i behandling för bulimiker [//]i och med att dom inte är så kroppsligt sjuka… sen innebär ju även kräkningar en fara men det är ju inte så farligt som det är att vara i svält så det blir ju en annan prioritet [//]många patienter med bulimi kan uppleva att det är jobbigt att komma hit och tänker att de inte förtjänar det just för att de inte har problem med vikten. Vad som framgår av citatet ovan är en föreställning om att bulimiker inte har samma kroppsliga påverkan och därför prioriteras inte deras problem på samma sätt. Citatet speglar också den professionellas föreställningar om hur bulimiker känner sig på avdelningen i relation till andra som är där och att vikt är det som indikerar hur stort vårdbehov man har och vilken ”rätt” man har till hjälp. 34 D3- sen finns det ju andra ätstörningar där du inte är mager, det är ju inte heller bra [//] det finns ju väldigt lite kunskap om obesitas och jag tror man är dålig på att titta på de som har fetma [//] det finns ju mycket mera skam i att väga mycket kontra att väga lite, det är mer normaliserat i samhället och över huvud taget [//] Respondenten från skolan belyser i citatet ovan också att det finns otillräckliga kunskaper när det gäller andra ätstörningsdiagnoser än anorexi. Detta innebär att den medicinska dominansen inom ätstörningsvården på samtliga vårdnivåer också handlar om låg kunskapsnivå utanför de medicinska, vilket både internationell och nationell forskning visar (Salzmann-Erikson & Dahlén, 2017; Sibeoni m.fl, 2017). Det är spännande att se hur det medicinska är så dominerande inom ätstörningsvården trots att ätstörning är en psykiatrisk diagnos. Kanske att ätstörningsdiagnosen blir en unik psykiatrisk diagnos på så sätt att den också innefattar en så oroligt stor medicinskt och kroppslig påverkan. Frågan är om den medicinska dominansen är ett sätt för organisationen att göra en avgränsning och markering i vad som är deras ansvarsområde för att göra uppdraget hanterbart utifrån organisationens ramar. Det blir tydligt att de professionella inom organisationerna inte avgör och har makten över vad som prioriteras eller hur de hanteras utan är så kallade gräsrotsbyråkrater (Lipsky, 2010). Det innebär vidare att de professionellas handlingsutrymme och handlingsutrymme styrs av politiker och samhälle (Bergmark & Lundström, 2008). Tvärprofessionella team En förutsättning för att kunna utföra ett så bra arbete som möjligt inom ätstörningsvården verkar enligt respondenterna vara att samarbetet med andra yrkesgrupper inom organisationen fungerar. D1-man behöver ha ett bra team med sig anser jag [//] jag känner mig väldigt trygg med att ha all den kompetensen runt mig och ha tillgång till den. Man är inte ensam här [//] En respondent från öppenvården belyser i citatet ovan att teamet och samarbetet är viktigt för att inte känna sig ensam utan känner sig trygg med att tillhöra ett kompetensrikt team, vilket också framkom i tidigare forskning (Mitchells, 2014; Thylefors, 2013). Som sagt kommer respondenterna från lite olika verksamheter och vårdnivåer och därför ser också organisationen olika ut och vilka yrkesgrupper som finns på plats. Respondenten från skolan belyser hur viktigt 35 det är med lärare som är engagerade i sina elever och som rapporterar till elevhälsan när de uppmärksammar något. En annan förutsättning som respondenten från skolan tar upp är en fungerande elevhälsa som stöttar varandra. En av respondenterna på slutenvården berättar om samarbetet med köket och belyser att ett fungerade samarbete med dietister och kockarna är viktigt på slutenvården. Respondenten från vårdcentral med UPH beskriver att arbetsplatsen endast består av samtalsbehandlare och att de därför inte samarbetar på samma sätt som i andra verksamheter där olika professioner med olika kompetenser behövs i olika avseenden. Dock samarbetar dem på så sätt att de frågar varandra om det är något de är osäkra på eller behöver hjälp med. När det gäller samarbetet inom de olika organisationerna betonar två av respondenterna, en från slutenvården och en från öppenvården att samarbetet kan utvecklas och bli bättre men ingen av dem beskriver på vilket sätt detta skulle ske. En av respondenterna från slutenvården beskriver också att det är viktigt att samtliga professioner hjälps åt och förlitar sig på sin kompetens, annars finns risk att det uppstår situationer där ingen tar ett tydligt ansvar. Tidigare forskning visade att just kombinationen av kompetenser i ett team gjorde det möjligt att se hela individen (Mitchells, 2014; Bezance & Holliday, 2013; Thylefors, 2013). De professionellas samarbete gav patienten en känsla av samarbete i deras gemensamma mål mot tillfrisknande, vilket också syns i respondenternas beskrivningar. Egen kompetens och kunskap Ytterligare ett resultat som framkom när det gäller förutsättningar som de professionella upplevde sig ha eller inte ha för att utföra ett så bra arbete som möjligt var egna kompetenser och kunskaper. Tidigare forskning visar att professionella inom ätstörningsvården upplever att de har för lite kunskap om diagnoser och symtom samt bristande färdigheter i att hantera hela patienternas problematik (Salzmann-Erikson & Dahlén, 2017; King & de Sales, 2000). Dock verkade det som att respondenterna i föreliggande studie upplevde sig ha mycket egna kompetenser och kunskaper. Två av respondenterna, en från öppenvården och en från skolan, berättade att tiden inom yrket hade gett dem god kunskap om ätstörningar, både på så sätt att de lärt sig av sina misstag och att det under tiden erbjudits utbildningar. Andra egenskaper som var viktiga i mötet med personer med ätstörning, som samtliga respondenter tog upp var bland annat tålamod, nyfikenhet, icke-dömande och ödmjukhet. 36 D5- [//]man behöver ha viss koll på somatiken, vad som är inte bara psykologiska ångestbesvär utan också vad som är somatiska symtom och vad som är varningsflaggor. Alltså vilka kroppsreaktioner och symtom som är varningsflaggor för att signalera att något är farligt. [//] Citatet ovan belyser kunskap som respondenten anser är viktiga i ätstörningsvården. Respondenten belyser där också att även kunskap utanför ”sitt” kunskapsområde är viktiga. Respondenten jobbar på UPH och arbetar alltså med psykologisk behandling men anser att det även kan vara viktigt att ha viss somatisk kunskap för att kunna avgöra indikationer på akuta varningsflaggor. Detta belyser återigen den medicinska dominansen i ätstörningsvården. Samverkan Tredje och sista temat visar respondenternas upplevelser och erfarenheter av samverkan med andra verksamheter och organisationer. Respondenten från skolan tar upp flera exempel på när de samverkar med andra när det gäller dessa ungdomar. Respondenten menar att de remitterar vidare till BUP eller ätstörningsenheten men att de i många fall börjar med skolläkare sedan vårdcentral eller vårdcentral med UPH men att det beror lite på hur akut situationen är och hur snabb viktnedgång det är. Respondenten från skolan menar att de också ibland kan ringa och rådfråga BUP om det är något de är osäkra på, vilket verkligen beskriver samverkans innebörd så som begreppet beskrivs i tidigare forskning (Backlund, 2007) samt i teoriavsnittet (Bergmark & Lundström, 2008; Hjelte, 2020). Det som också verkar vara vanligt på skolor är SIP-möten, vilket också är ett exempel på samverkan. SIP står för samordnad individuell plan och är ett möte där samtliga involverade samlas för att tillsammans planera det stöd och hjälp som individen behöver. Respondenten beskriver att vid ett SIP-möte för en elev med ätstörningsproblematik samlas oftast någon från elevhälsan, eleven, föräldrar, ibland socialtjänsten och någon från ätstörningscentrum för att tillsammans planera den hjälp eleven ska få. På högre vårdnivå (se Figur1, s. 8) menar respondenten från vårdcentral med UPH att i arbetet med ätstörningspatienter är det en ständig samverkan med den somatiska vården där kontroller görs för vikt och längdkurvor. Vidare menar respondenten att samverkan börjar redan från bedömningsfasen och att många gånger kommer vikt och längdkurvor i remitteringar från 37 skolsköterska eller elevhälsovården och att grundläggande somatisk hälsokontroll med blodtryck, puls och andra värden kommer från vårdcentraler. Enligt respondenterna framkom också att inom vissa delar i vårdkedjan och inom vissa verksamheter verkade samverkan inte existera i samma utsträckning. Respondenterna från slutenvården menade att på den avdelningen finns alla professioner och att därför krävs ingen samverkan utanför verksamheten. En av dem beskrev samverkan så här; ”det är ganska vattentäta skott däremellan” vilket belyser tanken om att var och en sköter sitt. Respondenternas beskrivningar om slutenvårdens och öppenvårdens samverkan tyder på en bristfällig samverkan precis som visat sig i SBUs sammanställning (SBU, 2019). Respondenterna från öppenvården och slutenvården beskrivningar av samverkan indikerar också på en bristande eftervård och återkoppling. Det som blir intressant när det gäller samverkan är att den många gånger sker i form av remitteringar. Respondenterna från öppenvården och slutenvården beskrev att remitteringar var ingenting som dom var inbladade i utan att det var något som skedde antingen via enhetschefer som gjorde bedömningar alternativt att de skickas direkt via en väg in. En av respondenterna från öppenvården och en från slutenvården berättade att de ibland hade kommunikation med skolan. D5- [//] samverkan med psykiatrin där är det ju bara att vi skriver remisser och dom tas ju emot.. [//] sen får vi återkoppling via remissbekräftelse och remissvar. [//] det viktigaste för oss är väl att veta ATT de tas emot för en bedömning Från citatet ovan blir det tydlig att den samverkan som sker högre upp i vårdnivåerna uppfattas enkelriktad. Den beskrivs ske via remisser där det inte finns någon möjlighet till dialog eller kommunikation och det blir en illusion av samverkan. Detta indikerar att samverkan som endast sker via remisser eventuellt kan leda till att bakgrundinformation om patienten eller patienters egna önskemål går förlorade. En mer sann samverkan enligt ordets definition syns längre ner i vårdnivåerna som exempelvis inom skola. Skolans sätt att samverka genom att samla representanter från olika insatser med SIP-möten ger säkerligen en bättre vårdupplevelse genom samordning, kunskapsutbyte och återkoppling. Den enkelriktade samverkan skulle kunna vara ett tecken på tidsbrist och resursbegränsningar inom verksamheterna och belyser återigen hur organisationen utgör ett hinder för att bedriva så bra vård som möjligt. Denna typ av enkelriktad samverkan belyser även Backlund (2007) i sin avhandling som menar att det finns en obalans i samverkan mellan skolan och andra verksamheter, skolan behöver ta hjälp av andra insatser 38 och dess kompetenser men sällan tvärtom. Skolans beroendeställning kan därför ses som ett hinder för en framgångsrik samverkan (Backlund, 2007). Verksamhetens resursbegränsningar gör också att de anställda måste ta vissa beslut om vilket ansvar de ska ta och bedöma vad som är hanterbart inom given organisation. Respondenten från UPH menar att det finns väldigt tydliga rutiner kring vad som görs där, när det är dags att remittera vidare och vad som ska finnas med i remissen för att den ska bedömas och tas emot. Respondenten från skolan menar på liknande sätt att det finns tydliga rutiner på vad som ska göras och inte göras där. D3- [//] när dom är i den här akuta fasen och har stöd från ätstörningsenheten då går inte vi in och också pratar en massa [//]vi sköter inte vikten och själva behandlingen och vad dom ska äta och så det lägger vi oss inte i när det har gått så långt. Av citatet ovan kan vi se att respondenten från skolan beskriver en tydlig gränsdragning och ansvarsfördelning. Där vikt och behandling är utanför skolans förutsättningar att hantera och därför överlämnas de ansvaret till ätstörningsenheten i det här fallet. Gränsdragningsproblem och ansvarsöverföring är också något som tas upp i tidigare forskning (Backlund, 2007). Patientinflöden och vidareremitteringar För att underlätta för vården och förenkla samverkan och remisshanteringen statades 2020 insatsen En-väg-in. En väg in är ett kontaktcenter som syftar att hänvisa och hjälpa barn och ungdomar till rätt vårdnivå. De tar också emot och hanterar remisser på ett effektivt sätt och ska fungera som stöd och rådgivning för vårdgivare (Västra Götalandsregionen, 2024). Både respondenterna från slutenvården och öppenvården menar att de är vanligt att patienter blir ditremitterade av En-väg-in och att det är dom som gjort bedömningen att ätstörningscentrum är rätt insats och vårdnivå. D5- Allt som vi tänker ska till psykiatrin skickar vi till en väg in, en väg in skickar det sedan vidare till rätt mottagande enhet sen gör psykiatrin vad dom vill med sitt inflöde [//] vi behöver ju inte ha koll på andra mottagningars inflöde [//] Citatet ovan beskriver UPHs patientinflöden och respondenten menar att det i många fall sker via En-väg-in och även remitteringar från UPH sker via en-väg-in. En av respondenterna från slutenvården menar att det i många fall kan handla om ganska ”snåriga remisstigar” för att komma dit. Kanske att En-väg-in är ett svar på det problemet. Dock läggs ansvaret för bedömningen nu hos en-väg-in vilket kanske inte alltid är helt lätt och fungerar felfritt, där blir 39 det viktigt att de har rätt kunskap om de olika verksamheternas insatser och rutiner. En av respondenterna från öppenvården berättar om situationer när de fått vägleda en-väg-in och vara tydliga med vilka kriterier som behövde vara uppfyllda för att de ska remittera någon dit. Samsjuklighet Något som framkom i tidigare forskning gällande samverkan var att det försvårades vid samsjuklighet (Socialstyrelsen, 2019). En av respondenterna menar att man idag ser mer och mer komplexa patientfall med multipla diagnoser som alla kan behöva specialiserade vårdinsatser. Patienter som då dessutom har en ätstörning och som ibland kan vara svårdefinierad, kanske inte helt tydlig anorexi då kan det enligt respondenten vara svår att ta emot dessa patienter. Det kan också finnas fall där remisserna är knapphändiga och därför svåra av avgöra och bedöma vilken insats som är bäst. D1- [//] det kan ju handla om att man har en annan problematik i grunden, man kan ju ha depression eller neuropsykiatrisk problematik och sen utveckla en ätstörning [//] man kanske gå på en annan mottagning och får hjälp där men också behöver specialiserad ätstörningsvård då kan man få lite punktinsats här hos oss. [//] Citatet ovan beskriver hur insatserna vid samsjuklighet ibland kan se ut. Det handlar då om att man får punktinsatser med svårigheter man behöver hjälp med. Om inte de olika vårdgivarna samverkar i en sådan situation finns det möjligen en risk att patienten upplever att man inte har en sammanhängande vårdplan utan skickas mellan insatser som överlappar varandra. Detta innebär också att den professionella måste se och ta ansvar för sin del i behandlingen och att andra professionella inom andra verksamheter gör det samma samtidigt som man måste lämna över när ”sin” del i processen är gjord. Återigen speglas svårigheten med gränsdragning och ansvarsfördelning. Detta går också i linje med Mitchell (2009) som menar att skillnader i värderingar, roller och verksamhetens uppdrag kan påverka samverkan mellan olika instanser. Detta kan leda till att de professionella upplever sina egna metoder som de bästa och att det finns en misstro till andras kompetenser vilket möjligen kan leda till bristande samverkan. 40 Avslutande diskussion Föreliggande uppsats syftar till att undersöka hur professionella på olika vårdnivåer upplever att arbetet med ungdomar med ätstörningar fungerar. Tre frågeställningar har utvecklats för att besvara studiens syfte. Frågeställningarna handlar om hur professionella på olika vårdnivå upplever att bemötande och behandling av ungdomar med ätstörning fungerar, hur de upplever förutsättningar som kunskap och kompetens samt vilka erfarenheter de professionella på olika vårdnivåer har av samverkan med andra aktörer i vårdkedjan. Empiriskt underlag samlades in i form av fem intervjuer med professionella inom ätstörningsvården på olika vårdnivåer. Studien belyser professionellas upplevelser i svensk kontext och inom Göteborg. Studiens ambition var att bidra med fördjupad kunskap om kring de tre utvecklingsområdena bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan som identifierades i SBU (2019) och Socialstyrelsens (2019) sammanställningar. Följande avsnitt avser att sammanfatta de resultat som framkommit i studien i relation till studiens frågeställningar samt att diskutera metodologiska brister. Avslutningsvis kommer också några nya frågeställningar som väckts under arbetsprocessen att diskuteras samt några förslag till vidare forskningsstudier presenteras. Studien ger en bild av hur bemötande och behandling, förutsättningar och samverkan upplevs av de professionella på olika vårdnivåer i Göteborg. Studiens resultat angående bemötande och behandling visar att samtliga respondenter från de olika vårdnivåerna delar uppfattningen att ätstörningspatienter har låg sjukdomsinsikt, vilket påverkar både bemötande och behandling. Den låga sjukdomsinsikten beskrivs som det främsta hindret för patienterna att söka vård och deras ambivalens kring vårdbehovet kan eventuellt vara en orsak till att patienter har negativa upplevelser av behandling och bemötande. Dessa uppfattningar går i linje med tidigare forskning som visar att patienter ofta upplever stort och överdrivet fokus på mat och vikt medan den psykologiska behandlingen kommer sekundärt (Bezance & Holliday, 2013; Sibeoni m.fl, 2017; Nilsen, m.fl, 2019; Fox & Diab, 2015). Respondenterna från de olika vårdnivåerna beskriver olika aspekter av patienternas låga sjukdomsinsikt och belyser därmed vårdnivåernas olika behandlingsalternativ och vikten av individbaserad behandling. Öppenvården och slutenvården erbjuder olika former av behandling i och med att flera olika professioner finns på avdelningarna. Vårdcentralen med uppdrag ungas psykiska hälsa (UPH) erbjuder psykologisk behandling. Skolan arbetar förebyggande och främjande och erbjuder därför stödjande samtal och hjälper till i kontakten med andra insatser. Trots skillnader i vårdnivåernas 41 behandlingsalternativ är respondenterna överens om att behandlingen gynnas av en god allians samtidigt som maktdynamiken blir tydlig i respondenternas beskrivningar. På de övre vårdnivåerna framkom att respondenterna upplevde svårigheter när det gäller att upprätthålla patienters delaktighet och autonomi när det krockar med behovet av tvångsåtgärder i livshotande situationer. När det gäller andra frågeställningen angående professionellas upplevelser av ätstörningsvårdens förutsättningar på de olika vårdnivåerna visar resultaten att den medicinska dominansen påverkar prioriteringar och handlingsutrymme för de professionella. Respondenterna beskriver fokuset på BMI och somatiska värden som primära indikatorer för hur patienterna mår, hur de bör prioriteras och behandlas. Respondenterna visar också på denna dominans när det gäller prioriteringar inom olika ätstörningsdiagnoser, där exempelvis bulimiker inte ges samma prioritet som anorektiker på grund av en mindre kroppslig påverkan. Detta kopplas till Bergmark och Lundströms (2008) begrepp, det distributiva problemet och behovsprincipen. På samtliga vårdnivåer påpekas också på bristen på kunskap om andra ätstörningsdiagnoser än anorexi. Respondenterna upplever att förutsättningar som krävs är dels ett tvärprofessionellt team att samarbeta med för att se helheten hos patienterna samtidigt som de lyfter vikten av egen kompetens och kunskap med både förståelse för både psykologiska och somatiska aspekter av ätstörningar. Sammantaget belyser resultaten att det finns behov av att utmana den medicinska dominansen, främja tvärprofessionellt samarbete för att få rikligt med blandade kompetenser och öka kunskapen om olika ätstörningsdiagnoser. Tredje temat belyser respondenternas upplevelser av samverkan inom ätstörningsvården på olika vårdnivåer vilket besvarar studiens tredje frågeställning. Skolans samverkan inkluderar remitteringar till BUP eller ätstörningsenheten men också SIP-möten där flera aktörer samlas för att planera en sammanhållen vård. På högre vårdnivå på vårdcentral med UPH betonas samverkan med den somatiska vården. Inom öppen-och slutenvården verkade samverkan vara bristande mellan olika verksamheter. Respondenterna beskriver en enkelriktad samverkan via remisser. Patientinflöden och vidareremitteringar verkar enligt respondenterna inte vara helt enkla och för att underlätta startades 2020 insatsen En-väg-in som ämnar att ta hand om och erbjuda patienter till rätt insats och vårdnivå. Några av respondenterna belyser att samsjuklighet komplicerar samverkan. Samsjuklighet kräver flera olika specialiserade vårdinsatser och de 42 professionella upplever att detta kan innebära att endast punktinsatser sker utan sammanhängande och långsiktig vårdplan. I respondenternas beskrivningar speglas utmaningar i gränsdragning och ansvarsfördelning när det gäller samverkan och att detta borde förbättras för att ha en fungerade ätstörningsvård. När det gäller uppsatsens metodologiska ställningstaganden finns det några saker som behöver diskuteras. Först och främst handlar det om förförståelse. Ätstörningsproblematiken är komplex och kan vara svårt för en helt oerfaren att sätta sig in i. Att dessutom försöka sätta sig in i det kliniska arbetet med behandlingsformer, vårdförlopp och riktlinjer på så pass kort tid har varit utmanande. Kanske att mer förkunskap och erfarenhet inom området hade varit fördelaktigt för att snabbare kunna angripa de problem som uppsatsen ämnade att undersöka i stället för att försöka förstå sig på organisatoriska vårdförlopp, behandling och remissprocesser. Dock hade kanske för mycket förfarenhet och förförståelse varit en nackdel på så sätt att man i intervjuer eller likande förutsätter att saker fungerar på ett visst sätt. Att ha med sig för mycket tidigare kunskap och egen erfarenhet skulle kunna påverka analysen och tolkning av resultat och hindra från att se empirin med ett öppet sinne. Ytterligare diskussion krävs angående urval, tillträde och deltagare i studien och hur det i viss mån kan ha påverkat studiens resultat. Ambitionen var initialt att genomföra minst 8 intervjuer med minst två deltagare från varje vårdnivå för att få röster från hela vårdkedjan. Uppskattningsvis har informationsbrevet nått omkring 100 personer som slutligen gav fem deltagare. Självklart hade det varit önskvärt att både ha fler deltagare och att åtminstone ha en deltagare från varje vårdnivå. I och med att inga respondenter från BUP och allmän psykiatri deltog saknas också upplevelser från de professionella från den delen i vårdkedjan vilket eventuellt hade kunnat bidra med ytterligare dimension till studien. Efter de fem genomförda intervjuerna och transkriberingen av dessa ansågs materialet ändå som tillräckligt för att kunna bidra till ett ändamålsenligt resultat utifrån studiens syfte och ambitioner. När det gäller deltagarna i studien finns det också några etiska frågor som dykt upp under arbetsprocessen och som har hanterats. Det kanske hade varit gynnsamt att ha med deltagarnas yrkestitel och utbildning för att på så sätt få förståelse för eventuella kunskapsskillnader som blir viktiga när det gäller bemötande och behandling. Dock valdes dessa att plockas bort för att i största möjliga mån kunna säkerhetsställa deltaganars anonymitet. 43 Avslutningsvis kan man konstatera att resultaten går i linje med de utvecklingsområdena som framställts i SBU (2019) och Socialstyrelsens (2019) sammanställningar även i svensk kontext. Något som väckte nya frågeställningar och som blev extra intressant var hur den medicinska dominansen framkom frekvent i respondenternas beskrivningar. Studien belyser hur viktigt det är att ätstörningsvården på samtliga vårdnivåer utvecklas och förbättras och att även de psykologiska behoven tas på allvar. Tidiga insatser kan tänkas vara avgörande och att mer kompetens behövs på de längre vårdnivåerna. Genom att handskas med det psykologiska stödet i tidiga stadier uppmärksammas också olika ätstörningsdiagnoser och inte bara de som innebär kroppsliga symtom. Något som också blir extra intressant och som framkom i studien är att tvångsvård motiveras med patienters låga sjukdomsinsikt samtidigt som respondenterna belyser hur viktigt det är med en god allians och att bibehålla patienters medbestämmanderätt. Det finns med andra ord anledning att fortsätta studera dessa områden och undersöka både de professionellas och ungdomars perspektiv samt de professionellas handlingsutrymme inom flera delar av ätstörningsvården. 44 Referenslista American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition). American Psychiatric Publishing. https://repository.poltekkes- kaltim.ac.id/657/1/Diagnostic%20and%20statistical%20manual%20of%20mental%20disorde rs%20_%20DSM-5%20(%20PDFDrive.com%20)pdf Backlund, Å. (2007). Elevvård i grundskolan: resurser, organisering och praktik (Doctoral dissertation, Institutionen för socialt arbete-Socialhögskolan). Bakker, R., van Meijel, B., Beukers, L., van Ommen, J., Meerwijk, E., & van Elburg, A. (2011). Recovery of normal body weight in adolescents with anorexia nervosa: The nurses' perspective on effective interventions. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 24(1), 16-22. doi:10.1111/j.1744-6171.2010.00263 Bergmark, Å., Lundström, T., Minas, R., & Wiklund, S. (2008). Socialtjänsten i blickfånget: organisation, resurser och insatser: exempel från arbete med barn och ungdom, försörjningsstöd, missbruk. Natur och kultur. Bezance, J., & Holliday, J. (2013). Adolescents with anorexia nervosa have their say: a review of qualitative studies on treatment and recovery from anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 21(5), 352-360. Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology, 3(2), 77-101. Bryman, & Nilsson, B. (2016). Samhällsvetenskapliga metoder (Tredje upplagan). Cipriano A, Cella S, Cotrufo P. Nonsuicidal Self-injury: A Systematic Review. Front Psychol 2017;8:1946. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5682335/pdf/fpsyg-08- 01946.pdf Clinton, D. & Birgegård, A. (2017). Stort mörkertal för ätstörningar – fler behöver hjälp tidigt. Läkartidningen. 2017;114:EPI3 Coopey, E., & Johnson, G. (2022). Exploring the experience of young people receiving treatment for an eating disorder: family therapy for anorexia nervosa and multi-family therapy in an inpatient setting. Journal of Eating Disorders, 10(1), 1:101. Denscombe, M. (2018). Forskningshandboken : för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna (Fjärde upplagan). Fox, & Diab, P. (2015). An exploration of the perceptions and experiences of living with chronic anorexia nervosa while an inpatient on an Eating Disorders Unit: An Interpretative Phenomenological Analysis (IPA) study. Journal of Health Psychology, 20(1), 27–36. https://doi.org/10.1177/1359105313497526 Hasenfeld, Y. (1983). Human service organizations. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. 45 Hjelte, J (2020) Skolkuratorers ansvarsområden vid intern och extern samverkan. I. C. Isaksson, B. Blom, L. Nygren (red,). Socialt arbete i skolan- villkor, innehåll och utmaningar (s. 97-107). Studentlitteratur AB Hjelte, J & Ineland, J (2020) Quality in professional encounters with students who have intellectual disabilities – experiences from special needs upper secondary schools in Sweden, European Journal of Special Needs Education, 35:5, 648- 662, DOI: 10.1080/08856257.2020.1743411 Johansson, H., & Eklund, M. (2003). Patients’ opinion on what constitutes good psychiatric care. Scandinavian journal of caring sciences, 17(4), 339-346. Johansson, T., & Lalander, P. (2018). Vardagslivets socialpsykologi. Stockholm: Liber. King, S. J., & de Sales, T. (2000). Caring for adolescent females with anorexia nervosa: registered nurses' perspective. Journal of Advanced Nursing, 32(1), 139-147. doi:10.1046/j.1365- 2648.2000.01451 Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. (Tredje [reviderade] upplagan). Lund: Studentlitteratur. Kåver, Anna (2016). KBT I Utveckling : En Grundbok i Kognitiv Beteendeterapi. Natur och Kultur KÄTS (u.å.) Ätstörningar, förekomst. Hämtad 2024-05-08 från https://atstorning.se/forekomst/ Lipsky, M (2010). Street-level bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. 30th anniversary expanded edition. New York: Russel Sage Foundation. Mitchell, P. F. (2009). A discourse analysis on how service providers in non-medical primary health and social care services understand their roles in mental health care. Social Science & Medicine, 68(7), 1213-1220. Mitchell, M., Klein, S & Maduramente, A. (2014) Assesing the impact of an Eating Disorder Treatment Team Approach With College Students. The Journal of Treatment & Prevention. DOI: 10.1080/10640266.2014.959847 Nilsen, J.-V., Hage, T. W., Rø, Ø., Halvorsen, I., & Oddli, H. W. (2019). Minding the adolescent in family-based inpatient treatment for anorexia nervosa: a qualitative study of former inpatients’ views on treatment collaboration and staff behaviors. BMC Psychology, 7(1), 1- 10. doi:10.1186/s40359-019-0348-2 Ramjan, L. M. (2004). Nurses and the 'therapeutic relationship': Caring for adolescents with anorexia nervosa. Journal of Advanced Nursing, 45(5), 495-503. doi:10.1046/j.1365- 2648.2003.02932 Ryan, & Bernard, H. R. (2003). Techniques to Identify Themes. Field Methods, 15(1), 85– 109. https://doi.org/10.1177/1525822X02239569 46 SBU (2019). Ätstörningar. En sammanställning av systematiska översikter av kvalitativ forskning utifrån patientens, närståendes och hälso- och sjukvårdens perspektiv. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2019. SBU-rapport nr 302. ISBN 978-91-88437-44-0. https://www.sbu.se/302 Sibeoni, J., Orri, M., Valentin, M., Podlipski, M.-A., Colin, S., Pradere, J., & Revah-Levy, A. (2017). Metasynthesis of the Views about Treatment of Anorexia Nervosa in Adolescents: Perspectives of Adolescents, Parents, and Professionals. PloS One, 12(1), e0169493. Salzmann-Erikson, M., & Dahlen, J. (2017). Nurses’ Establishment of Health Promoting Relationships: A Descriptive Synthesis of Anorexia Nervosa Research. Journal of Child and Family Studies, 26(1), 1-13. Sahlgrenska (2023). Svårbehandlade ätstörningar https://www.sahlgrenska.se/for-dig-som- ar/patient/nationell-hogspecialiserad-vard/svarbehandlade-atstorningar/ Socialstyrelsen. (2019). Vård av ätstörningar: Aktuellt kunskapsläge och behov av kunskapsstöd hos hälso- och sjukvården. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019- 11-6439.pdf Socialstyrelsen & Skolverket (2016). Vägledning för elevhälsan https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/vagledning/2016-11-4.pdf Svensson, L (2020) Kuratorer i skolan- organisation, relation, handlingsutrymme och tillit. I. C. Isaksson, B. Blom, L. Nygren (red,). Socialt arbete i skolan- villkor, innehåll och utmaningar (s. 109-120). Studentlitteratur AB Thylefors. (2013). Babels torn : om tvärprofessionellt teamsamarbete (1. utg.). Trost, J. (2010). Kvalitativa intervjuer. (4:e uppl.) Lund: Studentlitteratur Trysell, K. (2021). Ätstörningsvården ska få nationella riktlinjer. Läkartidningen 2021. https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2021/12/atstorningsvarden-ska-fa-nationella- riktlinjer/ Ulfvebrand, Birgegård, A., Norring, C., Högdahl, L., & von Hausswolff-Juhlin, Y. (2015). Psychiatric comorbidity in women and men with eating disorders results from a large clinical database. Psychiatry Research, 230(2), 294–299. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.09.008 Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet. http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:su:diva-6760 Viss (2010). Ätstörningar; vårdnivåer och remissrutiner. https://viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/atstorningar 47 Västra Götalandsregionen (2022). Regional medicinsk riktlinje- Ätstörning . Hämtad 2024-03- 20 från: https://mellanarkiv- offentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/source/available/sofia/ssn11800- 2140136717-316/surrogate/%c3%84tst%c3%b6rning.pdf Västra Götalandsregionen (2024). En väg in för barn och unga med psykisk ohälsa. Hämtad 2024-04-25 från: https://www.vgregion.se/halsa-och- vard/vardgivarwebben/amnesomraden/psykisk-halsa/okad-tillganglighet-for-barn-och-unga- med-psykisk-ohalsa/en-vag-in-for-barn-och-unga-med-psykisk-ohalsa/ Wallin, U., Sandeberg, A. M., Nilsson, K., & Linne,Y. (2015). Ätstörningar: kliniska riktlinjer för utredning och behandling (2:autg.). Sundsvall: Svenska psykiatriska föreningen. Welch, Jangmo, A., Thornton, L. M., Norring, C., von Hausswolff-Juhlin, Y., Herman, B. K., Pawaskar, M., Larsson, H., & Bulik, C. M. (2016). Treatment-seeking patients with binge- eating disorder in the Swedish national registers: clinical course and psychiatric comorbidity. BMC Psychiatry, 16(167), 163–163. https://doi.org/10.1186/s12888-016-0840-7 48 Bilaga 1, del 1/2- Informationsbrev Inbjudan till medverkan i studie om professionellas erfarenheter och upplevelser av att arbeta med ungdomar med ätstörning. Hej! Mitt namn är Ellen Widqvist och jag är student på Göteborgs universitet och skriver under våren 2024 min masteruppsats i socialt arbete. Jag vill undersöka professionellas erfarenheter och upplevelser av att arbeta med ungdomar med ätstörningar. För att kunna genomföra arbetet är dina erfarenheter och ditt arbete betydelsefullt. Jag skulle därför vilja intervjua dig. Intervjun är planerad att ta ungefär 45 minuter och kan genomföras antingen på din arbetsplats eller via digitala lösningar. För att underlätta kommer intervjun att spelas in. Intervjumaterialet kommer att sammanställas på ett sätt som gör att inga enskilda individers utsagor går att härleda och materialet kommer att raderas när analysen och uppsatsen är godkänd. Din medverkan är självklart frivillig och du har möjlighet att avsluta din medverkan när du vill fram till dess uppsatsen skickas in för examination 19/5. Du behöver inte svara på alla intervjufrågor om det är något som inte känns bekvämt för dig. Intervjuerna kommer ske löpande under februari och mars, du får gärna återkoppla till mig innan dess om du vill medverka i mitt arbete. Föreslå gärna en tid så bestämmer vi en passande tid för intervju. Om du har några frågor angående studien så kan du kontakta mig eller min handledare. Tack på förhand! Ellen Widqvist Handledare: Charlotte Melander Instutionen för socialt arbete vid Instutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet Göteborgs universitet xxxxxxxxx@xxxxxxx.xx.xx xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxx.xx.xx Tel: xxxx xx xx xx 49 Bilaga 1, del 2/2- Samtyckeblankett Vid underskrift lämnar du ditt samtycke till att du tagit del av ovanstående information och deltagande i studien. Studien syftar till att undersöka professionellas erfarenheter och upplevelser av att jobba med ungdomar med ätstörning. Jag samtycker härmed till att delta i studien ........................................... ............................................. Deltagarens namn Datum .......................................... Underskrift 50 Bilaga 2- Intervjuguide Professionellas erfarenheter och upplevelser av att arbeta med ungdomar med ätstörning. Bakgrund 1. Kan du berätta lite om dig själv? - Ålder - Utbildning - Arbetsplats - Tid på arbetsplatsen Erfarenheter av arbetet med ungdomar med ätstörning 2. Vilka erfarenheter har du av att arbeta med ätstörningar? 3. Hur kommer ungdomar med ätstörning i kontakt med dig? - Vilka är de främsta hindren för att söka och få hjälp för en ätstörning tror du? 4. Vad/ vilken typ av hjälp/behandling erbjuds på din arbetsplats? - Vad tror du gör att en patient känner sig nöjd med behandlingen? - Vad tror du gör att en patient känner sig missnöjd med behandlingen? 5. Hur är det att jobba med ätstörningspatienter? - Är det något som skiljer sig från andra patientgrupper? 6. Vilka förutsättningar behövs för att arbeta med behandling av ätstörningar anser du? - Upplever du att du har tillräckliga resurser och förutsättningar såsom kunskap? 7. Hur ser samarbetet ut mellan olika professioner på din arbetsplats? - Hur kan samarbetet förbättras anser du? 8. I vilka fall behöver du remittera vidare och samverka med andra vårdinstanser? - Hur fungerar samverkan och hur kan det förbättras anser du? - Hur ser kontakten/återkoppling ut efter remittering? Finns det något mer du vill berätta om som jag missat att fråga om? 51